Синтез фактора VII, фактора Виллебранда и комплекса фактор VII/фактор Виллебранда

Этапы свертывания крови

1 фаза: протромбинообразование. Образование комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (Xa+Va+Ca²⁺+3 фактор тромбоцитов) называется протромбиназой. Имеются 2 пути активации этой фазы – внешний и внутренний. Фаза продолжается от 4 мин 50 с до 6 мин 50 сек.

2 фаза: общий путь образования тромбина – тромбинообразование – превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, продолжительность 2-5 сек.

3 фаза – фибринообразование, продолжительность 2-5 сек.

Схема свертывания крови

Внешний механизм

Внутренний механизм

Эндотелиальное

повреждение

III

VII

VIIa

XII

XIIa

XIa

XI

IX

IXa

+

3ф

+

VIII

+

Ca²⁺

X

Xa+Va+Ca²⁺+3ф

II

IIa

I

Ia

XIII

XIIIa

+

Ca²⁺

Фибрин

Стабильный фибриновый сгусток

Глава 4. Классификация и клиника гемофилий

Классификация гемофилий

Гемофилия А	Гемофилия В
Рецессивно-наследуемое, связанное с полом заболевание, характеризующееся дефицитом фактора VIII	Рецессивно-наследуемое, связанное с полом заболевание, характеризующееся дефицитом фактора IX

Степени тяжести гемофилий		VIII:С (%)	IX:С (%)	Кровоизлияния в суставы
Гемофилия А	Тяжелая	< 1	100	+++
	Умеренная	1 – 4	100	+
	Легкая	5 – 25	100	+
Гемофилия В	Тяжелая	100	< 1	+++
	Умеренная	100	1 – 4	+
	Легкая	100	5 – 25	+

Клиническая картина гемофилии

При гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах. Реже наблюдаются другие геморрагии, в том числе и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения.

При гемофилии отмечается отчетливая возрастная эволюция разных симптомов болезни. При рождении в наиболее тяжелых случаях изредка наблюдаются обширные кефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, иногда и поздние кровотечения из пупочного канатика. Однако у многих больных при рождении и в первый год жизни существенных геморрагических проявлений нет, в связи с чем, заболевание часто впервые распознается лишь на 2-3-м году жизни.

Иногда болезнь выявляется при первой внутримышечной прививке, которая может стать причиной развития большой, опасной для жизни межмышечной гематомы.

Прорезывание зубов сопровождается обычно не очень обильными десневыми кровотечениями. В первые годы жизни часты кровотечения из ротовой полости, связанные с ее травматизацией различными острыми предметами, в том числе краями поломанных пластмассовых игрушек. Причиной таких кровотечений могут быть прикусы языка и надрывы его уздечки. Нередко наблюдается травматизация слизистой оболочки носа различными предметами.

В ползунковом периоде типичны кровоизлияния в области ягодиц. Когда ребенок учится ходить, падения и удары часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями и появлением гематом в области черепа, кровоизлияний в мягкие ткани около глаз, а также заглазничными гематомами, которые могут привести к потере зрения.

Затем на первый план выступают геморрагии в крупные суставы нижних и верхних конечностей. Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. При тяжелых формах – в 2-3-летнем возрасте, при формах средней тяжести – в 4-6 лет.

Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в том же суставе. У каждого больного имеются суставы, которые с особым упорством и частотой поражаются повторными кровоизлияниями.

С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные, локтевые и голеностопные, а затем, со значительным перепадом – лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы.