Глава 9. Осложнения заместительной терапии гемофилии, их профилактика и лечение

Все осложнения при проведении гемостатической терапии врожденных коагулопатий условно можно объединить в следующие группы:

1) гемотрансфузионные осложенения при неадекватной терапии;

2) осложнения реактивного характера, в том числе появление ингибиторных форм гемофилии и вторичного геморрагического синдрома, обусловленного дезагрегантной тромбоцитопатией;

3) передача инфекционных заболеваний при переливании крови от инфицированного донора;

4) иммунокомплексные повреждения организма и органов-мишеней (развитие вторичного ревматоидного артрита, гломерулонефрита, амилоидоза). Ингибиторные формы встречаются в 1 – 21% случаев.

Реальная угроза гиперволемии и перегрузки системы кровообращения большими объемами вводимой плазмы и мобилизацией альбумином жидкости из тканей в кровь. Последний содержится не только в донорской плазме, но и в препаратах факторов свертывания крови низкой степени очистки. Эта “онкотическая перегрузка” может вести, как известно, к тяжелой перегрузке сердца, развитию отека легких и респираторного дистресс-синдрома, гипергидратации тканей, очень значительным метаболическим нарушениям в органах.

Другие гемотрансфузионные реакции – это пирогенные, аллергические, анафилактические и температурные. Более серьезные – это гемотрансфузионные осложнения, которые представляют угрозу для жизни больного и могут закончиться смертью. Тяжесть осложнений обусловлена гемотрансфузионным шоком с острым внутрисосудистым гемолизом, нарушением функции жизненно важных органов, иммунологическим конфликтом, токсикозом, геморрагическим диатезом, а также развивающейся почечно-печеночной недостаточностью.

Появление ингибиторных форм обусловлено недостаточной степенью очистки препаратов при регулярной заместительной терапии, наличием так называемых “высокореагирующих” пациентов, у которых антитела появляются в раннем возрасте после нескольких заместительных трансфузий факторами свертывания.

Причины осложнений – переливание трансфузионных сред, в которых находятся возбудители инфекционных или вирусных заболеваний. Попадание в консервированные препараты крови инфекционных агентов, особенно вирусов, происходит от доноров, находящихся, главным образом, в инкубационном периоде болезни, или в случае, когда заболевание у них протекает скрытно. Возможно заражение через кровь и ее препараты – сифилисом, малярией, вирусным гепатитом “В” и “С”, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом.

Первые случаи вторичного ревматоидного синдрома (ВРС) начиняют регистрироваться у больных старше 15 лет, но заметно учащается он лишь после 25 – 30-летнего возраста.

Диагноз вторичного ревматоидного синдрома ставят на основании следующих признаков:

1) появления хронического воспалительного процесса (часто симметричного) в мелких суставах кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующим развитием типичной дефигурации и деформации пальцев;

2) выраженной утренней скованности в суставах (в том числе и в пораженных хроническим геморрагическим остеартрозом;

3) изменения течения собственно гемофилических артропатий: боли и скованность в суставах становятся постоянными, утрачивается четкая связь их со свежими кровоизлияниями, боли в суставах не купируются и не ослабляются трансфузиями гемостатических препаратов, трансфузионная терапия часто приводит к усилению болевого синдрома и скованности;

4) неуклонного прогрессирования суставного процесса (в том числе и в межфаланговых суставах) вне связи со свежими кровоизляниями. При лабораторном исследовании обнаруживаются изменения, характерные для ревматоидного артрита.

Из других иммуноаллергических нарушений иногда наблюдается тромбоцитопения, изредка сочетающаяся с лейкопенией; аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая с положительной пробой Кумбса; большая эозинофилия; амилоидоз почек.