Рекомендуемые дозы концентратов фактора VIII при болезни Виллебранда

Тип кровотечения	Доза МЕ/кг	Число инфузий	Цель терапии
Серьезные хирургические вмешательства	40-60	1 раз в сутки	Поддержание уровня FVIII:С в плазме более 50 МЕ/дл до завершения процесса выздоровления
Малые хирургические процедуры	30-50	Так же или через день	FVIII:С более 30 МЕ/дл до выздоровления
Экстракция зуба	20-30	Однократно	FVIII:С более 30 МЕ/дл по крайней мере в течение 12 часов
Эпизодическое спонтанное кровотечение	20-30	Однократно	FVIII:С более 30 МЕ/дл

Глава 8. Лечение гемофилии

В лечении больных с гемофилией А и В наиболее важным компонентом является заместительная терапия, то есть попытка нормализовать геморрагический дефект восполнением дефицитного фактора. Сейчас известно, что для того чтобы достичь гемостаза, активность факторов VIII/IX должна быть доведена до 15-30% от нормы. В случае более тяжелых кровотечений или для обеспечения хирургической операции активность факторов VIII/IX необходимо повысить до 50-100% от нормы. Для этого требуется концентрат, который на единицу объема содержит значительно больше факторов VIII/IX, чем кровь или плазма.

Современными являются 3 метода лечения больных гемофилией:

1. Профилактический;

2. Лечение на дому;

3. Лечение по факту возникновения кровотечения (по обращаемости).

Наиболее прогрессивным из этих методов является профилактический.

Целью профилактического метода является поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5% от нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Этот метод применяют в Швеции. Профилактическое лечение начинают обычно в возрасте от 1 до 2 лет или сразу после возникновения первого гемартроза. Несмотря на высокую стоимость этого лечения, выгоды этого метода очевидны, так как стоимость препаратов компенсируется отсутствием расходов на содержание инвалидов, которыми становятся больные, не получающие профилактику.

Наиболее распространенным в развитых странах мира является метод лечения на дому. Препараты вводятся сразу после травмы или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния. Известно, что многие пациенты, в том числе и маленькие дети, чувствуют признаки начинающегося кровотечения задолго до явных клинических симптомов.

Лечение по факту возникновения остается, к сожалению, наиболее распространенным методом лечения больных гемофилией в странах с недостаточно развитой экономикой. Метод требует относительно небольшого количества препаратов, но большинство больных страдают прогрессирующей артропатией и дезадаптированы социально.

8.1 Лечение гемофилии а

В настоящее время имеется несколько концентратов фактора VIII, степень чистоты которых обычно обозначают как низкая, промежуточная, высокая, а также сверхчистая.

В 1959 году Pool и Robinson открыли, что фактор VIII можно криопреципитировать, если свежезамороженную человеческую плазму медленно оттаивать при +4 ⁰С. Этот криопреципитат может быть растворен при 37"С, и с середины 60-х годов он стал препаратом, широко используемым во всем мире для заместительной терапии при гемофилии А. Однако активность у него не высокая, и он не может быть подвергнут надежному процессу вирусной инактивации.

В конце 60-х годов появились более активные лиофилизированные концентраты фактора VIII. Концентраты – это препараты отдельных факторов свертывания или групп факторов в виде сухого вещества.

Криопреципитат использовался в качестве исходного материала, а примесь фибриногена удалялась различными методами.

Примерами таких препаратов, получаемых в основном из американской плазмы, являются: Factorate (Armour), Profilate HS (Alpha), Koate (Bayer) и Kryobulin (Immuno), а также шведский препарат Octonativ (Kabi). Эти препараты промежуточной степени очистки, содержали 1-5 МЕ (международные единицы) фактора VIII на 1 мг белка, но фактор VIII все ещё содержался в макроколичестве. Вышеупомянутые препараты использовались наиболее широко, но производились они из больших пулов плазмы, и с ними была связана опасность передачи гепатита В, С, а с 1979 года и ВИЧ-инфекции. Начиная с 1983 - 1984 годов все препараты подвергаются разным видам вирусной инактивации: сухой или влажной термической обработке, обработке паром и химической инактивации.

Из вышеперечисленных концентратов фактора VIII больше не производятся Octonativ (Kabi), Factorate НР. В последние годы появилось несколько препаратов высокой степени очистки (содержащих более 10 МЕ фактора VIII на мг белка) и несколько сверхчистых препаратов (с конечной специфической активностью 1000-4000 МЕ VIII:С/мг белка перед добавлением альбумина).

В таблице (см. ниже) приведены концентраты фактора VIII, а также методы инактивации вирусов, используемые при их приготовлении. Octonativ M (Pharmacia), Hemofil M (Baxter) и Monoclate P (Armour) - это сверхчистые концентраты фактора VIII, очищенные с помощью моноклональных антител, направленных против фактора VIII или фактора Виллебранда, и стабилизированные альбумином. Octavi (Octapharma) относится к категории высокоочищенных концентратов фактора VIII; он получается обычными химическими методами очистки белка и имеет высокую специфическую активность. Препараты фактора VIII Recombinate (Baxter) и Kogenate (Bayer) производятся рекомбинантной ДНК технологией. Hemat P (Behring), Beriate (Behring), Immunate (Immuno) и Profilate SD (Alpha) - это высокоочищенные препараты. Все эти препараты подвергаются вирусной инактивации методами, которые исключают риск переноса ВИЧ-инфекции, гепатита В и С. В противоположность концентратам низкой и промежуточной степени очистки, сверхчистые концентраты не обладают иммуносупрессивным эффектом ни in vitro, ни in vivo.