- •Федеральное агенство
- •Киров, 2005 год
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава 1. Определение и история вопроса
- •Глава 2. Наследование гемофилии
- •Базовая оценка вероятности носительства гена гемофилии
- •Глава 3. Функция фактора VII и фактора IX в нормальном гемостазе
- •4 Нейтрофил Тканевой тромбопластин
- •Тромбоциты
- •Синтез фактора VII, фактора Виллебранда и комплекса фактор VII/фактор Виллебранда
- •Этапы свертывания крови
- •Глава 4. Классификация и клиника гемофилий
- •Клиническая картина гемофилии
- •4.1 Острый гемартроз
- •4.2 Кровоизлияния в мышцы
- •4.3 Почечные кровотечения
- •4.4 Желудочно-кишечные кровотечения
- •4.5 Кровоизлияния в головной мозг
- •4.6 Кровотечения при травмах и операциях
- •4.7 Внутрилегочные кровоизлияния и гемоторакс
- •4.8 Кровоизлияния в кости
- •4.9 Переломы костей
- •4.10 Ретроперитонеальные кровоизлияния
- •Дифференциальная диагностика правосторонней забрюшинной гематомы и острого аппендицита
- •Глава 5. Гемофильная артропатия
- •5.1 Особенности патогенеза гемофильной артропатии
- •5.2 Классификация гемофильной артропатии
- •5.3 Клиника гемофильной артропатии
- •Глава 6. Диагностика гемофилии
- •Глава 7. Дифференциальная диагностика гемофилии
- •7.1 Болезнь Виллебранда
- •Рекомендуемые дозы концентратов фактора VIII при болезни Виллебранда
- •Глава 8. Лечение гемофилии
- •8.1 Лечение гемофилии а
- •1) Концентраты фактора VIII
- •2) Криопреципитат
- •3) Десмопрессин (ddavp)
- •8.2 Лечение гемофилии в
- •1) Концентраты фактора iх
- •2) Свежезамороженная плазма
- •Концентраты фактора VIII
- •Концентраты фактора IX
- •Глава 9. Осложнения заместительной терапии гемофилии, их профилактика и лечение
- •9.1 Лечение ингибиторной формы гемофилии
- •9.2 Генная терапия гемофилии
- •9.3 Профилактика осложнений гемофилии
- •9.4 Лечение кровоизлияний в суставы
- •9.5 Лечение кровоизлияний в мышцы
- •9.6 Лечение наружных кровотечений
- •9.7 Лечение больного гемофилией с почечным кровотечением
- •9.8 Лечение больного гемофилией с желудочно-кишечным кровотечением
- •9.9 Лечение больного гемофилией с внутричерепным кровоизлиянием
- •Глава 10. Гемостатическое обеспечение оперативных вмешательств
- •Глава 11. Применение физиотерапевтических методов лечения при гемофилических артропатиях
- •11.1 Применение электрофореза с лидазой при острых гемартрозах
- •11.2 Упражнения для суставов – лечебная физкультура
- •Глава 12. Социально-медицинские аспекты и диспансерное наблюдение
- •12.1 Рентгенологическое исследование в ходе диспансеризации больных гемофилией
- •12.2 Опыт внедрения программы «Домашнее лечение больных гемофилией»: роль медицинских сестер
- •Контрольные вопросы
- •Ситуационные задачи
- •Номенклатура факторов свертывания крови
- •Методы оценки системы гемостаза
- •Компоненты нормальной крови, используемые в дифференцирующих коагуляционных тестах
- •Показания основных коагуляционных тестов при дефиците разных факторов свертывания
- •Классификация средств, применяемых при нарушении свертывания крови
- •Список литературы
Глава 7. Дифференциальная диагностика гемофилии
При рассмотрении болезней, обусловленных наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания, важно помнить, что среди них преобладают примитивные формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью одного какого-либо фактора свертывания (по принципу: один ген – одна болезнь) и очень редкие формы сочетанного дефицита двух, а при одной из редчайших аномалий – четыре фактора свертывания. Эти наследственные коагулопатии отличаются от приобретенных (вторичных), при которых доминируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляционного каскада.
Клиницист всегда должен помнить о том, что различные наследственные коагулопатии очень резко отличаются друг от друга по встречаемости, в связи с чем принято разделять их на три группы:
а) часто встречающиеся (доминирующие) формы патологии, о которых врач должен думать в первую очередь;
б) редкие формы, на долю которых суммарно приходится около 2-3% коагулопатий, а на каждую форму в отдельности от 0,2 до 1%;
в) крайне редкие (казуистические) формы, частота которых составляет сотые, тысячные или даже миллионные доли процента.
Так, среди коагулопатий, протекающих с понижением свертываемости крови, около 96% приходится на три заболевания – гемофилию А (68-78%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилию В (6-13%).
Гемофилию следует дифференцировать от болезни Виллебранда, гипопротромбинемии (врожденной и приобретенной при дефицит К-зависимых факторов и передозировке антикоагулянтов непрямого действия), гипопроакцелиринемии, гипопроконвертинемии, врожденной афибриногенемии, врожденного дефицита фибринстабилизирующего фактора; других заболеваний, сопровождающихся артропатией (диабетическая и псориатическая артропатии, охроноз, неврогенная, табетическая и сирингомиелическая артропатии, туберкулезный артрит); полиомиелит, детский церебральный паралич; ложные кисты; ложные опухоли; саркома Юинга;
7.1 Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуется дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII и количественным или качественным дефектом фактора Виллебранда.
Заболевание проявляется смешанным (микроциркуляторным и гематомным) типом кровоточивости, в тяжелых случаях клиническая картина подобна гемофилии А. Лабораторная диагностика классических вариантов болезни Виллебранда базируется на удлинении времени кровотечения, снижения адгезии тромбоцитов и их агрегации с ристомицином, снижение уровня фактора VIII и фактора Виллебранда.
Болезнь Виллебранда является наиболее распространенным наследственным заболеванием крови. В отличие от гемофилии, которая связана с полом и обычно поражает только мужчин, болезнь Виллебранда наследуется в зависимости от неполовой хромосомы и, таким образом поражает женщин и мужчин с одинаковой степенью вероятности. Болезнь порождается уменьшением или аномалией гликопротеина (называемого фактором фон Виллебранда или фВБ) в крови, который необходим для нормального функционирования тромбоцитов. В связи с тем, что данный белок служит также стабилизатором фактора VIII, деятельность фактора Виллебранда в крови обычно ослабевает пропорционально понижению уровня измеряемого фактора VIII.
Люди с болезнью Виллебранда по симптомам обычно имеют кровоточивость слизистых (например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт или мочеполовой системе, носовые кровотечения или обильные менструации) или легко получают синяки (точечные кровоизлияния или геморрагическая сыпь). Больные Виллебранда редко имеют кровоизлияния в суставы и мышцы, что очень часто наблюдается у больных гемофилией.
Выявлено несколько типов фВБ и соответственно форм самого заболевания. У пациентов по типу фВБ 1 обе наиболее общие и слабые формы нарушений. У них сниженный уровень фВБ, но структура и функция их фактора оказывается нормальной. У пациентов по типу фВБ 2 уровень фВБ варьируется, но белок не функционирует, как надо.
Существует несколько вариантов типа 2; наиболее важным считается выявление типа 2В, т.к. для него ограничены возможности лечения.
Наибольшие поражения обнаружены у пациентов по типу фВБ 3, т.к. почти отсутствие фактора и сопутствующее сокращение в циркуляции крови фактора VIII вызывает те же поражения, что и у больных тяжелой формой гемофилии.
В лечении болезни Виллебранда используют те же препараты что и при гемофилии А. Существует две возможности лечения спонтанных эпизодов кровотечения или их профилактики при болезни Виллебранда: использование десмопрессина или трансфузионная терапия препаратами человеческой плазмы.
Десмопрессин является средством выбора для большинства пациентов с типом 1 заболевания, составляющих более 70-80% всех случаев. Этот гемостатический агент повышает уровень эндогенного фактора VIII и фактора фон Виллебранда в 3-5 раз и временно корректирует и первичный дефект гемостаза и внутренний путь коагуляции. У пациентов с наиболее тяжелым типом 3 заболевания и у большей части людей с типом 2 применение десмопрессина противопоказано, поэтому этой группе обычно приходится получать плазматический концентрат фактора VIII, содержащий и определенное количество vW фактора.
Трансфузионная терапия плазматическими препаратами, содержащими фактор VIII и фактор фон Виллебранда, является методом выбора в лечении кровотечений или их профилактики в том случае, когда известно, что ответ росто не показан в связи с типом заболевания. Факторы могут вводиться в виде свежезамороженной плазмы, но существуют строгие ограничения по её допустимому для инфузии объему.
Криопреципитат содержит в 5-10 раз больше факторов, чем плазма. Криопреципитат дает хороший эффект на клиническую картину геморрагий, но из-за возможной передачи вирусов он все больше заменяется вирус инактивированными концентратами фактора VIII.
Существует несколько концентратов, доказавших свою эффективность в лечении кровотечений при болезни Виллебранда, один из них зарегистрирован и в Европе и в США, другие же – только в Европе. Они проходят или только тепловую или двух степенную инактивацию, включающую и тепловое прогревание и сольвент/детергентную обработку.
Концентраты фактора VIII очень высокой чистоты, получаемые с помощью иммуноаффинной хроматографии на моноклональных антителах, содержат очень малые количества vWF, а рекомбинантные концентраты не содержат вообще.
Рекомендуемые дозы концентратов для профилактики и лечения кровотечений указываются в МЕ/кг массы FVIII:С, так как практически все доступные препараты предназначенные для лечения гемофилии А дозируются в этих единицах. Однако при болезни Виллебранда FVIII:С имеет удлиненный период полураспада по сравнению с таковым при гемофилии (24-26 часов против 12-14 часов), поэтому и для профилактических и для лечебных целей достаточно ограничиться введением 1 раз в сутки. Сроки проведения заместительной терапии определяются клинической картиной выздоровления.