Глава 2.1 идиопатическая аутоиммунная

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология идиопатической формы аутоиммунной гемолитичес­кой анемии до сих пор остается неизвестной. Причины, вызываю­щие симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, представлены выше.

Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроцитарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроци­тов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собствен­ным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела. Развитию этих процессов способствует на­рушение кооперации иммунных клеток - снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, растормаживание вследствие этого актив­ности Т-лимфоцитов-хелперов.

Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам - относятся к классу IgG, имеют оптимум действия при 37 ⁰С, являются неполны­ми антителами; располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят к их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неак­тивные компоненты комплемента. Эритроциты с тепловыми аутоантителами захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, умень­шаются в размерах, появляются микросфероциты. Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами.

Тепловые гемолизины - это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутри-сосудистый лизис эритроцитов.

Холодовые аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроци­тов и фиксацию компонентов комплемента. Особенностью холодовых аутоантител является их способность связываться с эрит­роцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до темпе­ратуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум ак­тивности при температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела - конечностях, лице, ушах, носу). Об­разовавшиеся под влиянием холодовых аутоантител аглютинаты эрит­роцитов, удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также внутрисосудистый гемолиз.

Двухфазные гемолизины - антитела Доната-Ландштейнера, от­носятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы - вначале при низкой температуре происходит фиксация антител на поверхности эритроцитов (холодовая фаза), а затем при нормальной температуре тела - фиксация на поверхности эритроцитов комплемента и гемолиз (тепловая фаза).

При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами.

Первый механизм иммунного гемолиза - это фагоцитирование моноцитами - макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых анти­телами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от ко­личества антител на их поверхности.

Второй механизм иммунного гемолиза - фагоцитирование макро­фагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонента­ми комплемента.

Третий механизм иммунного гемолиза – комплемент-опосредованный лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вы­зывают агглютинацию эритроцитов. С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мем­браны эритроцитов.

Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со спо­собностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собствен­ными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функ­цию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество анти­тел.

В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синд­ром гемолитической анемии с характерными клиническими особен­ностями, присущими определенным клиническим формам в зависи­мости от вида антиэритроцитарных антител.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу IgG, направленными преимущественно к Rh-антигену, проявляющими максимальную активность при нормаль­ной температуре тела. Реже встречаются антитела класса IgM или IgА

У 40% больных на эритроцитах обнаруживаются только антитела класса IgG, а фиксации комплемента не происходит. Такой вариант заболевания имеет место при идиопатической аутоиммунной гемоли­тической анемии, а также может развиваться под влиянием лекар­ственных средств - допегита или пенициллина.

У 50% больных на эритроцитах фиксируются антитела класса IgG и комплемент. Эта форма заболевания может быть идиопатической, а также развивается при системной красной вол­чанке, но не характерна для лекарственной аутоиммунной гемоли­тической анемии.

Приблизительно в 10% случаев при аутоиммунной тепловой ге­молитической анемии на эритроцитах фиксируется только комплемент, a IgG не обнаруживаются. Это объясняется слабой аффинностью антител к IgG.

При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке.

Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включе­ния двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхнос­тью макрофагов или моноцитов селезенки; б) активации системы комплемента. Взаимодействие эритроцитов, на которых фиксированы антитела IgG с макрофагами, осуществляется благодаря наличию у макрофагов рецепторов к Fc-фрагменту IgG.

Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у жен­щин. Начало заболевания может быть острым и постепенным, неко­торые гематологи выделяют острое, подострое и хроническое начало заболевания.

Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрес­сирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии (боли в области сердца, сердцебиения и одышка, особенно при физической нагрузке; голо­вокружение, особенно при быстрой перемене положения тела), а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела.

Для постепенного начала заболевания характерны появление в ка­честве предшественников артралгий, неопределенных и нелокализованных болей в животе (интенсивность их невелика); повышение тем­пературы тела до субфебрильной; постепенное развитие желтухи и анемического синдрома.

Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:

• желтуха (цвет кожи лимонно-желтый);

• неспецифический анемический синдром (бледность, головокру­жение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Бот­кина, расширение границы сердца); выраженность анемии значи­тельно преобладает над выраженностью желтухи;

• увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);

• увеличение печени (у 50-60% больных);

• субфебрильная температура тела.

Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кри­зами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела становится фебрильной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье. Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови - характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер; количество ретикулоцитов увеличено (ретикулоцитоз менее выражен при симптоматичес­кой аутоиммунной анемии по сравнению с идиопатической); обнару­живается микросфероцитоз; при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов.

Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоцитопения (не у всех больных).

Общий анализ мочи - определяется уробилинурия, что обуслов­ливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявля­ется белок, возможно появление цилиндров. Гемосидеринурия и гемоглобинурия отсутствуют.

Общий анализ кала - характерен темный цвет кала в связи с повы­шенным содержанием стеркобилина.

Биохимический анализ крови - повышен уровень неконъюгированного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не быть), наблюдается диспротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повы­шение γ-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.

Иммунологический анализ крови - может обнаруживаться сниже­ние количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличение Т-лимфоцитов-хелперов, снижение количества иммуноглобулинов; у некото­рых больных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, возможна ложноположительная реакция Вассермана.

Самым характерным серо логическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии явля­ется положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела. Различают прямую и непрямую реакции Кумбса.

Прямая реакция Кумбса выявляет антиэритроцитарные антитела -тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Суть прямой реакции Кумбса заключается во взаимодействии эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой, полученной иммуниза­цией кролика глобулинами человека. При аутоиммунной гемолити­ческой анемии с неполными тепловыми агглютининами эти антитела покрывают эритроциты, но в солевой среде они не могут вызвать их агглютинацию. Так как антитела относятся к глобулинам, то при со­единении эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой про­исходит агглютинация эритроцитов.

Прямая положительная реакция Кумбса наблюдается у подавляю­щего большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютининами. Однако иногда реакция бывает отрица­тельной, что обусловлено малым количеством антител на поверхнос­ти эритроцитов при нетяжелом течении заболевания или при гемоли­тическом кризе (многие эритроциты оказываются разрушенными).

Для повышения чувствительности прямой реакции Кумбса приме­няют принцип агрегат-гемаглютинации с использованием эритроцитов, покрытых агрегированными белками иммунной сыворотки. Непрямая реакция Кумбса открывает антиэритроцитарные антитела, которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в сыворотке. Принцип непрямой реакции Кумбса заключается в том, что к сыворотке больного добавляют нормальные (донорские) эритроциты, они осаждают на себе антиэритроцитарные антитела. Далее с обработанными таким образом эритроцитами донора ставят обычную прямую реакцию Кумбса (как описано выше). Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной гемолитической анемии.

Анализ миелограммы - определяется гиперплазия красного крове­творного ростка костного мозга, иногда мегалобластоидная реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой кислоты).

Электрокардиография - характерно снижение амплитуды зубцов Т в нескольких грудных отведениях как проявление миокардиодистрофии.

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяже­лой миокардиодистрофии).

Дифференциальный диагноз. Наличие желтухи, неконъюгированной гипербилирубинемии заставляет дифференцировать аутоиммун­ную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютини­нами с хроническим гепатитом и синдромом Жильбера. Сделать это сравнительно несложно, так как синдром Жильбера имеет наслед­ственный характер, не сопровождается анемией, а при хроническом гепатите наряду с неконъюгированной гипербилирубинемией име­ется и конъюгированная (причем последняя нередко преобладает), значительно увеличена активность аланиновой аминотрансферазы, имеются гистологические признаки гепатита в печеночном биоптате, анемический синдром наблюдается только при высокой активно­сти хронического гепатита.

Наличие синдрома гемолиза, микросфероцитарной нормоцитарной анемии и снижение осмотической стойкости эритроцитов делает необходимой дифференциальную диагностику аутоиммун­ной гемолитической анемии с наследственной микросфероцитар­ной анемией.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антиэритроцитарных антител класса IgG - тепловых ге­молизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемо­лиз в присутствии комплемента.

У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже - остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемическо­го синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, го­ловокружения и др.).

В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической ане­мии с неполными тепловыми агглютининами - имеется неинтенсив­ная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов.

Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:

• выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемо­литического криза (в связи с наличием в моче свободного гемогло­бина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);

• в крови обнаруживается повышенное количество свободного ге­моглобина;

• часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некото­рых больных - мезентериальных артерий с интенсивными бо­лями в животе.

Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворот­ки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов до­нора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обна­ружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.

В связи с наличием у больных гемоглобинурии и гемосидеринурии необходимо дифференцировать аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами с пароксизмальной ночной гемоглобинурией - болезнью Маркиафавы-Микели. Основные диффе­ренциально-диагностические различия:

• при аутоиммунной гемолитической анемии пробы сахарозная и Хема отрицательные, при болезни Маркиафавы-Микели - поло­жительные;

• при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемоли­зинами сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов доно­ра.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов

Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитичес­кая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией холодовых антител класса IgМ (реже бывает сочетание IgM и IgG) к антигенам эритроцитов. Показано наличие в эритроцитах больных аутоиммун­ной холодовой гемолитической анемией аномального гликопротеина, вследствие чего эритроциты фиксируют компле­мент в значительно большем количестве, чем в норме. Появление аномального гликопротеина в эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией обусловлено взаимодействием холодовых антител-агглютининов с гликопротеинами эритроцитар­ных мембран, в свою очередь это ведет к нарушению состояния мем­браны и способствует взаимодействию с комплементом.

Различают две клинические формы заболевания: первичную (иди-опатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях. Антитела (холодовые агглюти­нины) могут быть моноклональными (преимущественно при лим­фопролиферативных заболеваниях) или политональными (преиму­щественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани).

Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркули­рующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с С_3b компо­нентом комплемента (фагоциты имеют рецепторы к нему). Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.

Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают пло­хую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иног­да цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, уш­ных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капилля­рах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодо­вая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.

Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособнос­ти, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъек­тивно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физичес­кой нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.

Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.

У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - наблюдается нормохромная анемия, уме­ренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличи­вается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной ге­молитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, оп­ределение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.

Общий анализ мочи - в периоде обострения заболевания обнаружи­ваются белок, уробилин, гемоглобин (однако следует подчеркнуть, что гемоглобинурия - нечастый признак холодовой аутоиммунной анемии).

Биохимический анализ крови - при обострении заболевания выяв­ляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повы­шено содержание свободного гемоглобина и γ-глобулинов. При элек­трофорезе белков иногда выявляется М-градиент, представляющий собой холодовые антитела.

Серологическое исследование крови - выявляются холодовые анти­тела, относящиеся к классу IgM. Титр антител колеблется от 1:128 до 1:128 000 и выше. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса. Для определения Холодовых антиэритроцитарных антител-агглютининов сыворотку крови больного титруют в солевой среде, добавляют донорские эритроциты, затем полученную смесь помещают в различные температурные условия и констатируют агг­лютинацию эритроцитов При тяжелой форме заболевания агглюти­нация эритроцитов происходит даже при большой степени разведе­ния сыворотки больного и не только при низкой температуре (около 20°С). Это свидетельствует о высоком титре Холодовых антител. Макси­мальная активность антител наблюдается при температуре 4°С. Следу­ет подчеркнуть, что холодовые антитела класса IgM могут обнаружи­ваться и в норме, но в титре 1:4 и только при температуре 4°С.

Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес­кой анемии с холодовыми агглютининами:

1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.

2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.

3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).

4. Существенное увеличение СОЭ

5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозмож­ность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабора­торных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термо­стат при температуре 37°С).

6. Выявление в сыворотке крови полных Холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой реакции Кумбса.

7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть про­бы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом паль­ца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).

Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (ане­мия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепен­но снижается.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами

Заболевание встречается редко, составляет всего лишь 1% среди всех случаев гемолитической анемии и характеризуется развитием па­роксизмов внутрисосудистого гемолиза после переохлаждения.

В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела (она держится высокой несколько часов), рвота, а спустя несколько минут (иногда часов) появляется черная моча - важнейший признак за­болевания. Изложенная симптоматика характеризует развитие ге­молитического криза. Во время криза появляется желтушность кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдаются синдром Рейно и холодовая крапивница, могут быть сильные боли в живо­те, тошнота, рвота.

Гемолитический криз с отхождением черной мочи (вследствие гемоглобинурии) продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спро­воцировать внутрисосудистый гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - во время криза определяется нормохромная анемия с ретикулоцитозом. Степень анемии обычно невелика, однако зимой, при частых кризах, содержание гемоглобина падает до 60-70 г/л. Вне криза уровень гемоглобина может нормализоваться. Суще­ственных изменений со стороны лейкоцитов и тромбоцитов обычно не наблюдается. Во время обострения заболевания СОЭ увеличена. В отличие от холодовой гемагглютинационной болезни аутоагглютинации эритроцитов не происходит.

Общий анализ мочи - во время холодового гемолитического криза в моче определяется свободный гемоглобин (холодовая гемоглобинурия) и гемосидерин, отмечается протеинурия. Вне криза в анализе мочи патологических отклонений не выявляется.

Биохимический анализ крови - в период криза наблюдается неконъюгированная гипербилирубинемия, повышение содержания свобод­ного гемоглобина и уровня γ-глобулинов.

Исследование стернального пунктата - в зимнее время при час­тых холодовых гемолитических кризах отмечается гиперплазия крас­ного кроветворного ростка.

Серологический анализ крови - выявляются двухфазные холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера класса IgG. Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник - при температуре 0-15°С гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термо­стат при температуре 37°С, где происходит их гемолиз.