Глава 2.5 пароксизмальная ночная гемоглобинурия

(БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛИ)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов, характеризующаяся внутрисосудистым комплиментзависимым гемо­лизом и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Заболевание встре­чается с частотой 2 случая на 1 млн. человек.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. В основе заболевания лежит появление патологического клона эритроцитов, имеющих мембран­ные дефекты, что обусловливает повышенную чувствительность к комплементу сыворотки крови с последующим внутрисосудистым гемолизом.

В настоящее время выделяют, по меньшей мере, три популяции эритроцитов, различающиеся между собой степенью чувствительнос­ти к комплементобусловленному лизису. Первая популяция эритроцитов имеет нормальную чувствительность, вторая - характеризуется умеренной гиперчувствительностью (в 3-5 раз выше по сравнению с нормальными эритроцитами), у третьей популяции эритроцитов чувствительность к комплементзависимому лизису превышает нормальную в 15-25 раз.

Установлено, что у 78% больных циркулируют эритроциты I и III популяций, у 9% - I и II популяций, у 10% - представлены все три популяции эритроцитов и лишь у 3% больных - II и III популяции. Таким образом, у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в крови циркулирует, наряду с нормальной, популяция эритроцитов с чрезвычайно высо­кой чувствительностью к комплементу.

Установлено, что при пароксизмальной ночной гемоглобинурии в патологический процесс вовлекаются не только эритроциты, но гранулоциты и тромбоциты. Предполагается, что существует две по­пуляции нейтрофилов - нормальная и патологическая, в которой имеется дефицит белков-регуляторов функции комплемента и его связи с лейкоцитарной мембраной. Это делает гранулоциты гиперчувствительными к комплементзависимому лизису, нарушает их фагоцитарную активность. В противо­положность гранулоцитам, лимфоциты не подвержены комплементзависимому лизису.

Таким образом, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии существуют патологические клоны эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов, имеющие повышенную чувствительность к действию комплемента. Предполагается, что эти патологические клоны появля­ются в результате соматической мутации на уровне полипотентной стволовой кроветворной клетки.

Клиническая картина

Заболевание развивается преимущественно в среднем возрасте (25-40 лет), обычно постепенно, а иногда остро с возникновением ге­молитического криза. В последующем болезнь характеризуется хро­ническим течением с кризами. Обострению заболевания способствуют перенесенные вирусные инфекции, оперативные вмешательства, пси­хоэмоциональные стрессовые ситуации, менструации, прием алко­голя, некоторых лекарственных средств (аспирин, хинидин, препа­раты железа) и даже в ряде случаев определенных пищевых продуктов (мясо, рыба). Больные жалуются на общую слабость, одышку и сердце­биения (особенно при физической нагрузке), при появлении гемо­литического криза - боли в животе, чаще в околопупочной области (возможна и другая локализация боли), в поясничной области, вы­деление мочи черного цвета. У большинства больных черный цвет мочи появляется преимущественно ночью. Черный цвет мочи обус­ловлен гемоглобинурией, а причина появления ее ночью оконча­тельно не установлена. Существует предположение, что это связано с развитием ночью физиологического ацидоза и активизацией пропердиновой системы, что провоцирует гемолиз. При осмотре боль­ных обращает на себя внимание желтушность склер и кожи, неболь­шая пастозность лица.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурии характеризуется волно­образным течением, периоды умеренного гемолиза чередуются с рез­ким его усилением в виде гемолитических кризов, которые имеют сле­дующую симптоматику:

• острые приступы боли в животе (они обусловлены тромбозом мел­ких мезентериальных сосудов), чаще всего боли локализуются вокруг пупка, но могут отмечаться в правом подреберье, правой под­вздошной области, иногда в эпигастрии;

• боли в поясничной области;

• усиление желтушности кожи и склер;

• повышение температуры тела;

• выделение мочи черного цвета. Во время гемолитического криза резко усиливается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, выде­ляется большое количество свободного гемоглобина, который не может полностью связаться с гаптоглобином, проходит через по­чечный барьер, поступает в мочу и обусловливает ее темную ок­раску. Появление темной мочи вследствие гемоглобинурии чаще всего отмечается ночью (ночная гемоглобинурия). В некоторых слу­чаях гемоглобинурия отсутствует (если степень гемолиза невелика). При прохождении через канальцы почек гемоглобин разрушает­ся, появляется гемосидерин, наличие которого в моче также является важным диагностическим признаком. Во время гемоли­тического криза содержание его в моче значительно возрастает. Необходимо подчеркнуть, что гемосидеринурия является важным признаком заболевания, потому что наблюдается почти постоян­но. Поэтому И. А. Кассирский называл это заболевание «хро­нической гемолитической анемией с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией»;

• преходящее увеличение селезенки, иногда печени;

• развитие «гемолитической почки» - преходящей острой анурии и азотемии (редкое осложнение гемолитического криза).

У некоторых больных гемолитический криз может протекать очень тяжело и заканчиваться летальным исходом.

Вскоре после окончания криза начинается регенерация крови и наступает состояние компенсации, желтуха и анемия уменьшаются, однако не исчезают полностью.

Вне гемолитического криза основными клиническими признаками заболевания являются:

• общая слабость;

• бледно-желтушная окраска кожи;

• анемия;

• повышенная наклонность к венозным и артериальным тромбозам, обусловленная выделением при распаде ретикулоцитов и эритро­цитов веществ, повышающих свертываемость крови. Нередко на­блюдаются тромбозы периферических сосудов. По данным Л. И. Идельсона, у 12% больных развивается тромбофлебит нижних и верхних конечностей. У некоторых больных развивается тромбоз сосудов почек, что проявляется сильными болями в пояс­ничной области, гематурией, артериальной гипертензией. Возмож­ны тромбозы церебральных, коронарных артерий, сосудов печени. Тромботические осложнения могут быть причиной смерти больных.

• увеличение печени - довольно постоянный симптом пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Гепатомегалия обусловлена со­судистыми тромбозами в системе портальной вены и во внутрипеченочных венах, дистрофическими изменениями печени;

• увеличение селезенки не характерно для неосложненного течения, но может иногда отмечаться во внекризовом состоянии в связи с тромбозом селезеночной вены или системы портальной вены. Кроме того, спленомегалия может быть связана с развитием гемосидероза;

• частое развитие инфекционно-воспалительных процессов в связи с нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов.

Течение болезни Маркиафавы-Микели различное у разных боль­ных. Наиболее характерно кризовое течение заболевания, вне кризов состояние удовлетворительное. Может наблюдаться вариант заболева­ния, когда гемолитические кризы следуют один за другим очень часто и развивается достаточно выраженная анемия. У некоторых больных развивается вариант заболевания, характеризующийся частыми гемо­литическими кризами с тяжелым общим состоянием, однако в после­дующем кризы наступают все реже и реже. Возможно и очень тяжелое течение болезни с летальным исходом вследствие церебрального или коронарного тромбоза, острой почечной недостаточности.

И А. Кассирский отмечает, что наряду с тяжелым течением описаны случаи заболевания, протекающие относительно благоприятно - дли­тельностью до 32 лет, имеются даже единичные случаи выздоровления.

Общий анализ крови. У большинства больных развивается тяжелая анемия, уровень гемоглобина может снизиться до 60 г/л, количе­ство эритроцитов - до 2 х 10⁹/л. Анемия обычно носит гиперхромный характер за счет макроцитарного сдвига эритроцитов. Наряду с макроцитами имеются нормоциты. За счет потери железа с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия) может развиться железодефицитная анемия и анемия в этом случае приобретает гипохромный микроцитарный характер. Во время гемолитических кризов наблюдается ретикулоцитоз, в редких случаях обнаруживаются фрагменты эритроцитов (вследствие внутрисосудистого тромбоза), часто встречаются нормобласты. Осмо­тическая стойкость эритроцитов обычно нормальная, иногда перед гемолитическим кризом она снижается, а после криза может оказать­ся несколько повышенной. Достаточно часто встречается выраженная лейкопения (прежде всего за счет нейтропении) и относительный лимфоцитоз. Довольно часто обнаруживается тромбоцитопения.

Общий анализ мочи. Во время гемолитического криза моча имеет черный цвет (преимущественно ночью) в связи с выделением боль­шого количества гемоглобина. Характерно выделение с мочой гемосидерина. Он образуется на уровне эпителия почечных канальцев. В моче гемосидерин обнаруживается в виде золотисто-коричневых зерен и глыбок, вкрапленных в клетки почечного эпителия и зернистые цилиндры.

Гемосидерин дает положительную реакцию на железо при добав­лении железосинеродистого калия и соляной кислоты (образуется бер­линская лазурь). До и во время гемолитического криза наблюдается протеинурия. При длительном существовании заболевания поражение почек проявляется в виде гипоизостенурии, гематурии, снижения клубочковой фильтрации.

Биохимический анализ крови. Характерны неконъюгированная гипербилирубинемия, снижение содержания гаптоглобина. При длительном существовании заболевания и длительной потере железа с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия) снижается содержание железа в крови. Возможно повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, ЛДГ, что отражает поражение печени обычно вследствие тромбоза в венозной системе печени.

При усилении гемолиза значительно повышается содержание в крови свободного гемоглобина, особенно во время сна.

Анализ миелограммы. Особенности кост­номозгового кроветворения зависят от длительности и тяжести забо­левания. На первом этапе болезни наблюдается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритробластов, нормобластов), возможно появление мегалобластов, однако с увеличением продолжительности болезни возможна гипоплазия не только красно­го, но и гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с развити­ем синдрома панцитопении. При трепанобиопсии в костном мозге об­наруживается гиперплазия красного кроветворного ростка, скопление гемолизированных эритроцитов в расширенных сосудах и участки кро­воизлияний. В последующем возможно значительное сокращение всех трех ростков и увеличение количества жировой ткани, однако, выра­женность развития жировой ткани обычно не достигает такой степе­ни, как это бывает при апластической анемии.

УЗИ печени селезенки - обнаруживается увеличение печени (обыч­но за счет венозного тромбоза), реже - увеличение селезенки (мало­характерный признак).

Кислотная проба Хема основана на повышенной чувствительности эритроцитов больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией к кислой среде. Проба заключается в том, что к сыворотке донора, со­поставимой с сывороткой больного по АВО-системе антигенов, до­бавляют 0.2 нормальный раствор НС1 (соотношение сыворотки и кис­лоты 9:1). Далее десять объемов подкисленной сыворотки смешивают с одним объемом 50% суспензии отмытых эритроцитов. При паро­ксизмальной ночной гемоглобинурии наступает гемолиз эритроци­тов, в то время как нормальные эритроциты в этих же условиях не гемолизируются.

Сахарозная проба Тартмана основана на повышенной чувствитель­ности эритроцитов больного пароксизмальной ночной гемоглобину­рией к комплементу в присутствии сахарозы. К эритроцитам больного добавляют свежую сыворотку донора, идентичную по группе крови больного и раствор сахарозы в кислом буфере. Эритроциты больного гемолизируются.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите диагностические критерии гемолитического синдрома (стр. 6);

2. Назовите группы наследственных гемолитических анемий (стр. 7);

3. Назовите ключевое звено патогенеза анемии Минковского-Шаффара (стр. 10);

4. Назовите факторы, провоцирующие гемолиз при дефиците Г-6-ФДГ (стр. 26);

5. Рентгенологические признаки β-талассемии (стр. 35);

6. Назовите ключевое звено патогенеза серповидно-клеточной анемии (стр. 39);

7. Классификация иммунных гемолитических анемий (стр. 46);

8. Назовите виды лекарственных гемолитических анемий (стр. 62);

9. Перечислите этиологические факторы гемолитико-уремического синдрома (стр. 68);

10. Назовите клинические признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии (стр. 89).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная 32 лет, через 3 недели, после перенесенной фолликулярной ангины, отметила повторный подъем температуры до 39,2⁰ С, резкую слабость, боли в поясничной области, постоянную тошноту, однократно была рвота.

Анамнез: детские инфекции, хронический тонзиллит.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с «лимонным» оттенком, иктеричность склер. В зеве миндалины увеличены, III ст., гиперемия дужек. Увеличены подчелюстные лимфоузлы до 2,5 см по длиннику. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС – 90 в мин. АД – 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка на 3 см ниже левой реберной дуги.

Стул не нарушен, моча темного цвета.

Общий анализ крови: гемоглобин 47 г/л, эритроциты 1,7х10¹²/л, ЦП 0,9; ретикулоциты 460%₀; лейкоциты 9х10⁹/л, тромбоциты 150х10⁹/л, СОЭ 45 мм/ч, нейтрофилы: палочкоядерные 5%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 28%, моноциты 5%. Нормоцитоз 5/100. Микросфероцитоз (-)

Биохимический анализ крови:

Билирубин общ. 47 мкмоль/л, билирубин непр. 40 мкмоль/л, АЛТ 30 ЕД/л, АСТ 28 ЕД/л

Серологический анализ:

Прямая проба Кумбса титр 1:256, агрегат-гемаглютинационная проба – неполные тепловые агглютинины

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы (по симптомам);

2. Диагноз с обоснованием по критериям;

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты;

4. Дифференциальный диагноз;

5. Лечение данного больного.

Ответы:

1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования, можно выделить следующие синдромы: синдром анемический (анемия нормохромная, нормоцитарная, гиперегенераторная, тяжелой степени), синдром желтухи за счет непрямой гипербилирубинемии, синдром интоксикационно-воспалительный (лихорадка, тошнота, рвота, увеличение миндалин и региональных лимфоузлов), синдром спленомегалии

Предполагаемая причина тяжелой гиперрегенераторной анемии - гемолиз. Патогенез гемолиза помогает установить серологический анализ.

2. На основании клинических и лабораторных критериев можно поставить диагноз: Острая аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми гемагглютининами, тяжелой степени, гемолитический криз. Хронический тонзиллит, обострение

Диагноз гемолитическая анемия установлен на основании анемического гиперегенераторного синдрома с синдромом спленомегалии и синдром желтухи, что говорит о наличии единого гемолитического синдрома.

Острый характер течения заболевания объясняется тем, что в анамнезе нет указаний на длительное (более 6 месяцев) течение заболевания.

Аутоиммунный гемолиз подтверждается прямой пробой Кумбса и агрегат-гемаглютинационной пробой. У больной присутствуют антитела, фиксированные на эритроцитах и активирующиеся при высоких температурах. Тригерным механизмом гемолиза явилась инфекция и лихорадка.

Гемолитический криз установили на основании тяжести анемии и яркой клинической картины интоксикации (тошнота, рвота, боли в пояснице).

Тяжелая степень анемии обусловлена низким уровнем гемоглобина (менее 70 г/л).

Хронический тонзиллит, обострение установили на основании анамнеза и интоксикационно-воспалительного синдрома с лихорадкой, увеличением миндалин и реактивной региональной лимфаденопатией.

3. Дополнительные методы обследования: пункция костного мозга (в миелограмме будет раздражение эритроидного ростка), полный биохимический анализ крови с оценкой функции почек, КОС и электролитов, ЭКГ

4. Дифференциальный диагноз аутоиммунной гемолитической анемии проводится с не иммунными гемолитическими анемиями и пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

5. Лечение: пациентка нуждается в госпитализации в гематологическое отделение. В лечении основного заболевания применяется метилпреднизолон 10 мг/кг/сутки – 3 дня с интервалами 5 дней. Количество курсов до 4 в зависимости от эффекта от лечения. При неэффективности терапии кортикостероидами используют спленэктомию и моноклональные антитела (препарат Ритуксимаб 375 мг/м2/сутки 1 раз в неделю – 4 недели).

На начальных этапах лечения такой пациентки необходимо: купирование интоксикационно-воспалительного синдрома (инфузионная терапия до 2-3 литров с утки с контролем диуреза, коррекция нарушений КОС и электролитов), антибактериальная терапия (цефалоспорины, аминогликозиды).

Заместительная гемотрансфузионная терапия эритроцитной массой проводится только в случаях угрожающих жизни состояниях с индивидуальным подбором донора из-за высокого риска осложнений.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте правильную возможную характеристику анемического синдрома при гемолитической анемии:

1. Гиперхромная

2. Нормохромная

3. Гиперрегенераторная

4. Макроцитарная

5. Нормоцитарная

6. Мегалобластическая

7. Микросфероцитарная

2. У больной А., 40 лет в течение последних 3-х месяцев выявляется снижение уровня гемоглобина до 80 г/л, жалобы на слабость, головокружение, шум в ушах, головные боли. Какие признаки в ходе обследования могут подтвердить диагноз гемолитической анемии?

Признаки:

1. Гипохромия

2. Ретикулоцитоз

3. Желтушность кожи

4. Повышенный процент насыщения трансферрина в крови

5. Нормоцитоз

6. Положительная проба Кумбса

Варианты ответов:

А, если верно 2, 3 и 4

Б, если верно 1, 2 и 3

В, если верно 2, 3, 5 и 6

Г, если верно 2 и 3

Д, если верно 2 и 4

Е, если верно все

3. Любой анемический синдром требует тщательной дифференциальной диагностики и анализа его характеристики, независимо от причины:

А. Железодефицитная анемия

Б. В12 дефицитная анемия

С. Гемолитическая анемия

Для каждой анемии подберите наиболее достоверные признаки:

1. Макроцитарная анемия

2. Микроцитарная анемия

3. Нормоцитарная анемия

4. Гиперхромная анемия

5. Нормохромная анемия

6. Гипохромная анемия

7. Норморегенераторная анемия

8. Гиперрегенераторная анемия

4. Известно несколько гетерогенных групп наследственных гемолитических анемий, объединенных едиными механизмами патогенеза их развития:

А. Мембранопатии

Б. Ферментопатии

С. Гемоглобинопатии

Для каждой группы подберите соответствующие нозологические формы:

1. Наследственный акантоцитоз

2. Наследственный микросфероцитоз

3. Анемия Кули

4. Серповидноклеточная анемия

5. Дефицит Г-6-ФДГ

5. Каждому варианту гемолитической анемии подберите правильную характеристику ее патогенеза

1. Анемия Минковского-Шоффара	А) Нарушение синтеза цепей глобина
2. Талассемия	Б) Дефект мембранных белков с увеличением проницаемости для воды и ионов солей
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия	В) Срыв иммунологической толерантности с синтезом аутоантител к антигенам эритроцитов
4. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия	Г) Дефект мембран эритроцитов с повышенной чувствительностью к комплименту сыворотки крови

6. Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения; Б – если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого; В – если утверждение правильно, а объяснение является неверным; Г – если утверждение ошибочно, а обоснование является правильным; Д – если утверждение и обоснование ошибочны.

Утверждение	Обоснование
1. Прямая проба Кумбса выявляет аутоантитела к эритроцитам	1. Аутоантитела, выявляемые в прямой пробе Кумбса, фиксированы на мембранах эритроцитов
2. Прямая проба Кумбса выявляет аутоантитела к эритроцитам	2. Аутоантитела, выявляемые в прямой пробе Кумбса, свободно циркулируют в сыворотке крови
3. Гемолитические анемии характеризуются гиперрегенераторным кроветворением	3. Одним из основных симптомов гемолиза является желтуха без кожного зуда
4. В основе анемии Минковского-Шоффара лежит дефицит фермента Г-6-ФДГ	4. При анемии Минковского-Шоффара наблюдается увеличение проницаемости для ионов солей и воды
5. Гемолитический криз характеризуется резким увеличением уровня ретикулоцитов в крови	5. Основными проявлениями гемолитического криза являются желтуха, потемнение мочи и высокая лихорадка

7. Больная Т., 33 года. Обратилась к врачу с жалобами на слабость, желтушность кожных покровов. 1 неделю назад перенесла острую ангину. Гемотрансфузионный анамнез не осложнен. Хронических заболеваний не имеет. Объективно: кожные покровы бледные, желтушные, чистые. Спленомегалия +5 см. В общем анализе крови: гемоглобин 68 г/л, эритроциты 2,2×10¹²/л, ретикулоциты 350 ‰, цветной показатель 0,94, тромбоциты 300×10⁹/л, лейкоциты 10×10⁹/л, лейкоформула не изменена.

Выберите методы обследования, которые необходимы для подтверждения диагноза гемолитической анемии:

1. Обмен железа (СЖ, ОЖСС, процент насыщения трансферрина, уровень ферритина)

2. Фиброгастродуоденоскопия

3. Пункция костного мозга

4. Прямая проба Кумбса

5. Анализ кала на яйца глистов

8. Причинами гемолиза являются все, кроме:

1. Наследственный микросфероцитоз

2. Анемия Фанкони

3. Синдром Эванса-Фишера

4. Ожоговая болезнь

5. Малярия

6. Дефицит Г-6-ФДГ

7. Резус-конфликтная беременность

9. Назовите основные признаки внутриклеточного гемолиза:

Свойства:

1. Ретикулоцитоз

2. Гемоглобинурия

3. Спленомегалия

4. Гипербилирубинемия

5. Положительная непрямая проба Кумбса

Варианты ответов:

А, если верно 1, 3 и 4

Б, если верно 2 и 5

В, если верно 1 и 3

Г, если верно 2 и 4

Д, если верно все

10. Для каждого больного с подозрением на гемолитическую анемию выберите первоочередные диагностические и лечебные мероприятия.

Перечень вариантов ответов:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина

4. Анализ крови на обмен железа

5. Электрокардиограмма

6. УЗИ органов брюшной полости и почек

7. Прямая проба Кумбса

8. Преднизолон 2 мг/кг per os или в/в

9. Преднизолон 1 мг/кг per os

10. Адекватная инфузионная терапия

11. Антибактериальная терапия

12. Спленэктомия

1. Больная М., 45 лет. Жалобы на слабость, тошноту, однократно рвоту, боли в пояснице, повышение температуры до 38⁰С. Заболела остро после перенесенной ангины. Объективно: кожные покровы и слизистые бледные с желтушным оттенком, чистые. В зеве гиперемия, увеличение миндалин. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Спленомегалия + 6 см. Моча темная.

2. Больная К., 34 года. Жалобы на слабость, усталость. Перечисленные симптомы отмечает в течение последнего месяца. Объективно: кожные покровы и слизистые бледные, чистые, с легким желтушным оттенком. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в пределах нормы.

Правильные ответы:

Номер вопроса:	Вариант правильного ответа:
1.	2, 3, 5, 7
2.	В
3.	А – 2, 5, 7 Б – 1, 4, 7 С – 3, 5, 8
4.	А – 1, 2 Б – 5 С – 3, 4
5.	1 – Б, 2 – А, 3 – В, 4 – Г
6.	1 – А, 2 – В, 3 – Б, 4 – Г, 5 – Д
7.	3, 4
8.	2
9.	А
10.	14 – 1 – 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11 2 – 1, 2, 3, 7, 9

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Г-6-ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

РЭС – ретикулоэндотелиальная система

РНК – рибонуклеиновая кислота

Ig - иммуноглобулин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность изучения гемолитических анемий обусловлена трудностью дифференциальной диагностики на ранних этапах, высоким процентом резистентных к стандартной терапии форм и склонностью к хронизации процесса. В связи с этим, важнейшее значение приобретают вопросы своевременной и качественной диагностики данного заболевания.

В пособии детально рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, классификации гемолитических анемий. Освещены вопросы диагностики, основанные на последних практических рекомендациях гематологов России и Европы. Представленные методы обследования, являются общепринятым стандартом в дифференциальном диагнозе гемолитических анемий. А правильно поставленный диагноз является залогом успешного лечения.

В предисловии отражена актуальность изучения вопросов диагностики гемолитических анемий и основные критерии гемолиза как клинико-гематологического синдрома. С выявления гемолитического синдрома начинается диагностический поиск при любой форме гемолитической анемии.

В главах пособия детально раскрыты вопросы этиологии, патогенеза и диагностики самых различных видов гемолитических анемий, включая наследственные (врожденные) формы и приобретенные заболевания. Большое внимание уделено иммунным формам гемолитических анемий взрослых, как самым частым и актуальным на сегодняшний день. Подробно освещен вопрос диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, диагноз которой является одним из самых сложных, требующий современных, затратных методов обследования. Представленные контрольные вопросы дают возможность студентам оценить степень усвоения материала при подготовке к занятиям. Кроме этого в учебном пособии имеются тестовые задания и ситуационная задача, которые необходимы для самостоятельной работы студентов.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов при обучении на кафедре гематологии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Атлас гематологии / Ш. Андерсон / Под ред. В.П. Сапрыкина. – М.: Логосфера, 2007. – 608 с.: ил.

2. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Мамаева, С.И. Рябова. - СПб.: Спецлит, 2008. – 543 с.: ил.

3. Гематология. Атлас-справочник / Виктор Хоффбранд. Пер. с англ. – М., «Практика», 2007. 408 с.

109