Глава 2.4 гемолитические анемии, обусловленные влиянием химических веществ, токсинов, физических факторов

Гемолитическая анемия, обусловленная инфекционными агентами

Гемолитическая анемия может развиваться при малярии, бартонеллезе, клостридиальном сепсисе, бактериальной септицемии, хо­лере, сальмонеллезе, колиинфекции и др.

Малярия - острое, хроническое или рецидивирующее трансмис­сивное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, вызываемое одним из четырех видов малярийного плазмодия: P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale.

Возбудители малярии паразитируют непосредственно внутри эрит­роцитов и тем самым вызывают их разрушение, развивается острый внутрисосудистый гемолиз. Наиболее часто гемолиз наблюдается при заражении P. falciparum. В связи с повторными приступами малярии и часто повторяющимся распадом эритроцитов постепенно развива­ется анемия, преимущественно нормохромная с увеличением коли­чества ретикулоцитов. При интенсивном и массивном распаде эрит­роцитов может возникать тяжелый гемолитический криз с желтухой, болями в поясничной области, выделением темной (иногда черной) мочи в связи с гемоглобинурией. В крови обнаруживается повышен­ное содержание неконъюгарованного билирубина, свободного ге­моглобина, аминотрансфераз, сниженный уровень гаптоглобина. Характерно увеличение печени и селезенки.

Гемолитические анемии нередко бывают обусловлены воздействи­ем на эритроцит ряда бактериальных токсинов. Как правило, при этом отмечается внутрисосудистый гемолиз и чаще он наблюдается при за­ражении анаэробными возбудителями, в частности, при клостридиальном сепсисе. Он часто наблюдается при септических абортах, но может развиваться при заболеваниях желчевыводящих путей, инфицированных ранах, раке, лейкемии, некротизирующем колите новорожденных. Клостридии вырабатывают токсины, которые расщепляют фосфолипидные связи лецитина, в результате чего эритроциты лизируются. Гемолиз при клостридиальном сепсисе является внутрисосудистым, протекает тяже­ло, сопровождается появлением в периферической крови микросфероцитов, высоким уровнем свободного гемоглобина в крови.

В акушерской и гинекологической практике часто встречается внутрисосудистый гемолиз, обусловленный инфицированием анаэроб­ным микроорганизмом C. perfringens. Реже внутрисосудистый гемо­лиз развивается при инфицировании гемолитическими стрептококками, стафилококками, сальмонеллами, пневмококками, некоторыми вирусами.

Тяжелая гемолитическая анемия может наблюдаться при милиарном туберкулезе легких.

Гемолиз эритроцитов при большинстве бактериальных инфекций обусловлен влиянием на эритроцит бактериальных токсинов, диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, иммунологическими механизмами (не всегда), повреждением костного мозга. Иммуноло­гические механизмы играют существенную роль в развитии гемолиза при вирусных инфекциях.

Гемолитические анемии, обусловленные химическими и лекарственными веществами-окислителями

Определенные химические вещества и лекарственные средства мо­гут вызвать окислительную денатурацию гемоглобина, при этом они или выступают сами как окислители или, взаимодействуя с кислоро­дом, образуют свободные радикалы и перекиси, которые приводят к денатурации гемоглобина и повреждению структуры эритроцитов. Де­фицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или компонентов глютатионзависимой детоксицирующей системы в эритроцитах способствует развитию гемолиза под влиянием окислителей.

Гемолитическая анемия, обусловленная лекарственными средства­ми-окислителями, протекает с различной степенью тяжести, развива­ется обычно через 1-3 недели от начала фармакотерапии. Лабораторными признаками гемолиза, вызванного лекарствами-окислителями, являются анемия, ретикулоцитоз, гипогаптоглобинемия, гипербилирубинемия, гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, нередко бывает гемоглобинурия. У отдельных больных наблюдается метгемоглобинемия и цианоз. Могут также определяться тельца Гейнца, которые, вероятно, образуются в селезенке. Нередко обнаруживаются «надкусанные» эритроциты, они появляются в результате фагоцитоза макрофагами селезенки эритроцитов с тельцами Гейнца. При тяжело протекающем гемолизе появляются полупрозрачные или про­зрачные эритроциты («эритроциты-привидения»), в которых гемогло­бин смещен на одну сторону, а вторая сторона свободна от гемоглоби­на и прозрачна.

Лекарства и химические вещества, не являющиеся окислителями, вызывают гемолиз путем непосредственного токсического воздействия на эритроциты.

Особое место в списке веществ, вызывающих гемолиз, занимает медь. Она оказывает непосредственное литическое действие на эритро­циты. Гемолиз может наступить при интоксикации сульфатом меди. Медь фиксируется в эритроцитах и нарушает метаболические процессы, ус­коряет окисление гемоглобина, инактивирует ферменты пентозофосфатного цикла и гликолиза, повреждает мембрану эритроцитов.

Гемолитическая анемия, обусловленная избытком меди в крови, наблюдается при болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеллюлярной дегенерации). Эпизоды гемолиза при болезни Вильсона-Коновалова транзиторные и обычно могут купироваться самостоятельно, но бывают тяже­лыми и рецидивирующими. Иногда диагноз болезни Вильсона-Коно­валова устанавливается уже после эпизода гемолиза.

Развитие гемолитической анемии возможно во время сеансов ге­модиализа, что обусловлено использованием хлорамина, формальде­гида в системе фильтрации воды, а также контактом с солями меди.