Агранулоцитоз

Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся резким уменьшением или полным отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в периферической крови. Он возникает при гипо- и апластическом состоянии костного мозга. По механизму возникновения различают миелотоксический и аутоиммунный агранулоцитоз.

Миелотоксический агранулоцитоз развивается при действии на организм ионизирующей радиации (350-600 рад.), при применении химических соединений и лекарств, обладающих цитостатическим (антимитотическим) действием, например, противоопухолевых препаратов. Они подавляют пролиферацию и дифференциацию стволовых клеток-предшественниц, нарушают регуляторное влияние на них микроокружения. В связи с этим в крови уменьшается количество не только гранулоцитов, но и лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. В результате тромбоцитопении у больных развивается геморрагический синдром. Одновременно возникает анемия и дефицит Т- и В-систем иммунитета.

При аутоиммунном агранулоцитозе стволовые клетки не страдают, разрушение лейкоцитов происходит под действием антилейкоцитарных аутоантител. Чаще всего они образуются в результате изменения мембранных антигенных структур лейкоцитов лекарственными веществами. При аутоиммунном агранулоцитозе в костном мозге и периферической крови уменьшается количество только гранулоцитов.

При агранулоцитозе часто развиваются инфекционные осложнения: пневмония, сепсис. Постоянными признаками агранулоцитоза является язвенно-некротические поражения слизистой рта и желудочно-кишечного тракта. Опасным осложнением является прободение кишечной стенки с развитием перитонита (воспаления брюшины).

Лечение агранулоцитоза начинается с устранения вызвавшей его причины. При миелотоксическом агранулоцитозе переливание крови и лейкоцитарной массы приносит временный терапевтический эффект. Более эффективна пересадка костного мозга. При этом для предотвращения реакции отторжения применяют циклоспорин А и глюкокортикоиды. Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин.

Глава 16. Болезни сердечно-сосудистой системы Особенности энергетики и кровоснабжения миокарда

Сердце обладает высокой работоспособностью. За сутки оно перекачивает около 10 тонн крови, затрачивая при одной систоле столько энергии, что её хватило бы для поднятия груза массой 400 грамм на высоту 1 метр.

Особенность энергетики миокарда заключается в том, что в состоянии покоя две трети его потребности в энергии обеспечиваются окислением жирных кислот и лишь одна треть за счёт окисления глюкозы. При окислении жирных кислот образуется больше энергии (в расчёте на единицу массы субстрата). Например, при окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты образуется 129 молекул АТФ, а одной молекулы глюкозы - 38 молекул АТФ. Однако на окисление жирных кислот требуется больше кислорода в расчёте на единицу работы. Поэтому работоспособность миокарда в большой степени зависит от его обеспечения кислородом. Гипоксия миокарда сопровождается усилением утилизации глюкозы. Надежность работы сердца обеспечивается также и другим механизмом: по сравнению с другими мышцами в миокарде повышено содержание миоглобина, депонирующего кислород.

Специфика энергетики миокарда и обильная капиллярная сеть, превышающая сеть капилляров скелетных мышц в два раза, обусловливают максимальную утилизацию кислорода из крови (70-75%) даже в состоянии функционального покоя сердца. Другие органы в покое потребляют только 20% кислорода и при повышении нагрузки могут увеличить его усвоение еще на 50-55%. Сердце таким резервом не обладает и способно удовлетворять возросшую потребность в кислороде главным образом за счёт увеличения объёма коронарного кровотока. Регуляция коронарного кровотока обеспечивается центральными (вегетативными) и местными (метаболическими) влияниями.

Центральные механизмы представлены в основном симпато-адреналовой системой. Действие симпатической нервной системы и адреналина реализуется через бета-адренорецепторы миокардиоцитов, а также альфа- и бета-адренорецепторы гладких мышц коронарных сосудов. Возбуждение адреналином и норадреналином альфа-адренорецепторов вызывает сосудосуживающий эффект, при стимуляции бета-адренорецепторов - сосудорасширяющий. Возбуждение бета-адренорецепторов миокарда приводит к повышению возбудимости, проводимости, автоматизма и силы сокращений сердца. При этом в миокардиоцитах значительно усиливается энергетический обмен, а синхронно увеличивающийся коронарный кровоток обеспечивает трофическое подкрепление возросшей функции миокарда. Местные метаболические механизмы обеспечивают ауторегуляцию коронарного кровотока.

Существует параллелизм между величиной кровоснабжения миокарда и уровнем его метаболической активности. Иными словами, чем интенсивней метаболизм, тем больше образуется и высвобождается веществ, расширяющих коронарные сосуды и обеспечивающих адекватный кровоток. Одним из главных сосудорасширяющих веществ метаболической ауторегуляции является аденозин - продукт обмена АТФ, которого особенно много образуется при начинающейся гипоксии. Сосудорасширяющим действием обладают углекислый газ, простагландин Е₂, простациклин, оксид азота (NО), АТФ. Простациклин является одним из метаболитов простагландинов. Именно с ним связывают снижение чувствительности альфа-адренорецепторов коронарных сосудов к сосудосуживающим импульсам, в связи с чем при симпато-адреналовой стимуляции превалируют сосудорасширяющие эффекты.

На коронарное кровообращение влияет и ряд других факторов, в частности:

1. величина эффективного перфузионного давления (разность между давлением в аорте и коронарном синусе);

2. частота сердечных сокращений и зависящая от неё длительность периодов пережатия коронарных сосудов;

3. сила сердечных сокращений, определяющая степень сдавления коронарных сосудов;

4. вязкость крови.