Факторы риска развития рака щитовидной железы.

Условия выявления	Факторы риска
	высокий	низкий
Анамнез	Семейный анамнез медуллярного рака или множественная эндокринная неоплазия (МЭН-II); облучение головы и шеи.	Семейный анамнез эндемического зоба.
Физикальное обследование	Плотный узел; крупный узел (более 3 см); увеличение регионарных лимфоузлов; вовлечение возвратного нерва.	Мягкий узел; Многоузловой зоб; Гипотиреоз.
Пол, возраст	Женщины до 25 лет, дети и все мужчины.	Женщины старше 25 лет.
УЗИ исследование	Солидное образование; наличие микрокальцинатов.	Истинная киста.
Прием L - тироксина	Прогрессирующий рост зоба.	Размеры зоба не изменяются или уменьшаются.

Классификация опухолей щитовидной железы.

Среди множества классификаций опухолей щитовидной железы наиболее совершенной является международная классификация, предложенная академиком

Н. А. Краевским и принятая противораковым комитетом. Согласно этой классификации все опухоли щитовидной железы делятся на 4 группы: эпителиальные доброкачественные (аденомы, или узловые зобы) и злокачественные (раки) и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные.

Неэпиталиальные опухоли встречаются редко, не имеют специфичности. К доброкачественным неэпиталиальным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения (фиброма, ангиома, лимфома) и неврогенного происхождения (невринома, хемодектома), к злокачественным – соединительно-тканные саркомы и лимфоретикулярные саркомы.

Эпителиальные доброкачественные опухоли это – аденомы или узловые зобы. По гистологическому строению различают:

а) микрофолликулярные аденомы, содержащие небольшие кисты;

б) микрофолликулярные или коллоидные зобы, содержащие большие кисты;

в) папилярные аденомы, имеющие сосочковые разрастания эпителия в кистах

г) онкоцитарные, состоящие из клеток Ашкинази.

Эпителиальные злокачественные опухоли – раки имеют разновидности, различающиеся по гистогенезу, по течению, по склонности к метастазированию и по прогнозу: а) папилярный рак наиболее часто встречается, составляет 70% всех раков; б) фолликулярный рак – 15%; в) солидный рак с амилоидозом стромы – 10%; г) недифференцированные раки – 10%. К ним относятся: мелкоклеточная, гигантоклеточная и веретеноклеточная карциномы; д) плоскоклеточный рак; е) редко встречающиеся формы: пролиферирующая струма Лангханса и рак из клеток Ашкинази. Гистогенетически эти опухоли различного происхождения. Как известно, щитовидная железа содержит 3 типа гормоноактивных клеток, отличающихся по своей функции.

Клетки А вырабатывают тиреоидный гормон;

Клетки Б вырабатывают серотонин

Клетки С – кальциотонин.

Из клеток типа А и В образуются доброкачественные фолликулярная и папиллярная аденома и злокачественные фолликулярная и папиллярная аденокарциномы, а также опухоли Лангханса и Ашкинази. Все эти опухоли отличаются низкой степенью злокачественности, редко дают гематогенные метастазы, что определяет благоприятный прогноз.

Из клеток типа С растут содидный рак с амилоидозом стромы (или медуллярный рак) и плоскоклеточный рак. Эти опухоли отличаются быстрым инфильтративным ростом, очень злокачественным течением, плохим прогнозом.

Считают, что недифференцированные раки происходят из А и В клеток.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина рака ЩЖ в ранних стадиях крайне скудна. Основной местный симптом – увеличение щитовидной железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле (до 60%), другую группу составляют больные, у которых метастазы в регионарные лимфатических узлах оказались первым видимым симптомом рака ЩЖ (до 40 %). Одним из основных признаков, отражающих биологический потенциал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Одни узлы имеют пальпаторно четкие границы, гладкую поверхность, что свидетельствует об отграниченном росте, другие – неправильную форму, нечеткие границы, характерные для инфильтративного роста новообразования. Темп роста имеет решающее значение в течении болезни. При бурном темпе роста больные, как правило, погибают независимо от метода лечения. Редко наблюдается ложно-воспалительная форма рака ЩЖ, которую французские авторы именуют «острым раком». Это самая безнадежная форма рака щитовидной железы. Картина болезни симулирует острый тиреоидит. При раке щитовидной железы у мужчин и у лиц пожилого возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, чем у женщин и лиц молодого возраста. По мере своего развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, прорастает стенку трахеи, реже – пищевода, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи, сдавливая возвратный, симпатический нервные стволы (паралич возвратных нервов, симптом Горнера); из сосудов в первую очередь поражаются вены. В случаях загрудинного распространения процесса наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения.

Осмотр позволяет установить наличие опухоли, характер поражения (диффузный зоб или узловой) и его локализацию, подвижность при глотании, набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки (при загрудинном расположении процесса), симптомы характерные для нарушения функции (глазные симптомы, дрожание рук, беспокойное поведение больного, отеки и др.). Обязательно производится пальпация железы и регионарных лимфоузлов (все группы лимфоузлов шеи, под- и надключичные лимфоузлы). Существует несколько вариантов пальпации щитовидной железы: спиной к врачу, в положении больного стоя лицом к врачу, при загрудинном распространении процесса пальпацию производят в положении больного лежа на спине, с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Перкуторно определяется возможное расширение границ средостения. Аускультативно можно выявить шум над общей сонной артерией, что говорит о компрессии ее. При диффузном токсическом зобе или аутоиммунном тиреоидите (гипертрофической форме) аускультативно выслушивается сосудистый шум («жужжащая железа»). Осмотр и пальпация позволяют предварительно определиться в патологии железы эффективность метода около 60%.

Ларингоскопия должна проводиться у каждого больного с заболеванием ЩЖ, для выявления возможного скрытого паралича возвратных нервов.

Рентгенологические методы исследования помогают получить информацию о локализации и размерах железы, высказать предположение о характере поражения, а также диагностировать загрудинный зоб, выявить кальцинаты, указать на возможное метастазирование.

УЗИ – наиболее используемый неинвазивный метод, позволяющий достаточно

эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и производить управляемую биопсию ЩЖ. Однако следует отметить, что в настоящее время нет четких ультразвуковых критериев, позволяющих отдифференцировать доброкачественное поражение от злокачественной опухоли.

Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы дает

возможность судить о функциональной активности диффузного или узлового поражения ЩЖ. Для указанных диагностических методов применяют в основном 2 радиофармпрепарата (РФП): Йод-131 и Технеций-99м. Благодаря указанным методам можно дифференцировать функционирующие («горячие», «теплые») и нефункционирующие («холодные») узлы ЩЖ. Частота малигнизации в «горячих» узлах составляет 6-10%, в «холодных» – 10-15%. Методы позволяют диагностировать метастазы дифференцированного рака, однако определение их при помощи Йод-131 возможно только при условии отсутствия нормально функционирующей тиреоидной ткани, при наличии ее – применяют Технеций-99м. КТ и ЯМРТ в клинической диагностике заболеваний щитовидной железы используются реже.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - инвазивная диагностическая процедура являющаяся эффективным и безопасным методом. Осложнения бывают крайне редко. Обсеменения по ходу иглы при злокачественных поражениях щитовидной железы не встречалось. Показанием к ТАБ является узловое или многоузловое поражение щитовидной железы, при диффузных поражениях ТАБ применяется значительно реже. Информативность данной методики по данным разных авторов от 32 до 80%.

Функциональные пробы - в настоящее время в клинической практике используется в основном только проба с тиреотропин-релизинг-гормоном, которая применяется для контроля терапии тиреоидными гормонами.

Такие методики, как лимфография ЩЖ, ангиография ЩЖ,инфракрасная

термография ЩЖ в связи с низкой информативностью в настоящее время практически не используются.

Тактика лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

При злокачественных опухолях щитовидной железы используют следующие методы лечения: 1. Хирургический; 2. Лучевой;

3. Комбинированный (операция с предоперационным облучением); 4. Комплексный (пред- и послеоперационное облучение; операция; гормонотерапия). При выборе тактики лечения существенную роль играют морфологическая форма, функциональная активность опухоли и стадия процесса, пол, возраст больного.

Оперативные вмешательства на железе делят на три типа:

1. Гемитиреоидэктомия; 2. Субтотальная резекция щитовидной железы; 3. Тиреоидэктомия. Операции производят экстрафасциально с обязательной ревизией всей железы и зон регионарного метастазирования. Тиреоидэктомия обязательна при любых опухолях III – IV ст., а также недифференцированных формах рака и медуллярном раке любой стадии и мультицентричном раке. При подозрения на регионарное метастазирование и наличии регионарных метастазов выполняют футлярно – фасциальное удаление клетчатки шеи с лимфоузлами, либо операцию Крайля.

Лучевая дистанционная гамма-терапия применяется чаще при недифференцированном и медуллярном раке щитовидной железы. При недифференцированном раке лечение начинают с лучевой терапии, применяя методику многопольного облучения с 4-5 полей или крупнопольное облучение фигурными полями. РОД = 2 Гр. СОД – до 40 Гр. Через 2 недели перерыва оценивают эффект лечения. При регрессии опухоли на 50% и более продолжают лучевую терапию по радикальной программе до СОД 60 – 70 Гр. Если эффект от лучевой терапии менее 50% после перерыва выполняют операцию в объеме тиреоидэктомии. Лучевая терапия применяется в комбинации с хирургическим методом. Показаниями для лучевой терапии на 1 этапе комбинированного лечения могут служить: местнораспространенные формы рака ЩЖ, модуллярный рак, состояние после нерадикальных операций. СОД в данном случае составляет 40 - 46 Гр. Послеоперационная лучевая терапия применяется после хирургического лечения медуллярного рака, при нарушении абластики после операций при местнораспространенных формах дифференцированного рака. СОД 46-50 Гр. Паллиативная лучевая терапия планируется индивидуально с учетом распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов. Методика облучения через стертые фигурные поля по 2 Гр. ежедневно (5 раз в неделю) до СОД – 60

- 70 Гр.

Лечение радиоактивным йодом Йод-131 основано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы и метастазов поглощать изотоп, под влиянием которого возникает некроз раковых клеток и замещение их рубцовой тканью. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток снижается способность к поглощению Йод-131.

Показания к радиойодтерапии:

Нерадикально выполненная операция;

Неоперабельная опухоль щитовидной железы (как самостоятельный метод терапии или в комбинации с гамма терапией);

Рецидивы рака щитовидной железы и невозможность проведения повторного хирургического лечения;

Наличие отдаленных метастазов (в легких, костях).

Преимущественно применяют большие разовые активности (3-6 ГБк 131-J), которые вводятся каждых 3 месяца. При этом для послеоперационной абляции тиреоидных остатков 131-J вводится одноразово в дозе 3 ГБк (75 mCu), а при наличии отдаленных метастазов разовая активность составляет не менее 4 – 6 ГБк (100-150 mCu).

Гормонотерапия с заместительной целью показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется продукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возникновения рецидива болезни. Дозу тиреоидных гормонов подбирают индивидуально и контролируют путем определения ТТГ в сыворотке крови. Также гормонотерапия используется совместно с лучевой терапией в комплексе при лечении отдаленных метастазов.

Показаниями для химиотерапии при раке щитовидной железы являются неоперабельные медуллярные и недифференцированные формы рака, быстрорастущие рецидивные опухоли, метастазы в отдаленные органы, недифференцированный рак после операции. Монохимиотерапия проводится Адриамицином 60-75 мг/м² в/в 1 раз в 3 нед. – 3 – 4 курса.

Полихимиотерапия включает Адриамицин, Винкристин, Блеомицин либо Циклофосфан курсами 1 раз в 3-4 недели.

Прогноз при раке щитовидной железы определяется в основном гистологической формой опухоли.