Базально-клеточный рак.

Базально-клеточный рак (базалиома, базоцеллюлярный рак, Basal-cell epithelyoma) — это наибо­лее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. До настоящего времени окончательно не выяснены ни нозологическая форма, ни гистогенез этой опухоли. Одни авторы причисляют эту форму опухоли к группе так на­зываемых невоидных опухолей и не считают ее раком, другие — к карциномам.

Базально-клеточный рак не является истинной злокачественной опухолью, несмотря на то что в морфологическом и кли­ническом отношении он имеет основные качества, характерные для злокаче­ственной опухоли: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, склонность к рецидивированию, даже после адекватно проведенного лечения. Однако метастазирование при базалиоме не наблюдает­ся. Весьма важно мнение А. С. Рабена (1976), который относит базалиому к местно-злокачественным или местнодеструирующим опухолям (по аналогии с опухолями мягких тканей).

Согласно различным статистическим данным, базалиома составляет от 69 до 76,7% всех раков кожи. Подавляющее большинство больных старше 50 лет, од­нако известны случаи появления опухолей у детей и под­ростков. Излюбленной локализацией является лицо (94—97%), а именно внутренний угол глаза, лоб, нос, крылья носа, кожа носогубной складки. Опухоли чаще одиночные, однако множественные поражения нередки и составляют около 10%.

Установить начало базалиомы не всегда удается. Обычно заболевание начинается с появления на коже узелка плотной консистенции, выступающего над кожей. Цвет узелка от розового до красноватого, покрывающая его кожа тонкая, матовая или блестящая. Узелок медлен­но увеличивается в размерах, форма его становится не­правильной. дольчатой, на поверхности появляются телеангиэктазии, а в центре — корочка и изъязвление. По периферии опухоли образуется плотный валик с харак­терным жемчужным блеском.

Опухоль самостоятельно или под действием травмы легко изъязвляется. Язва расширяется в ширину и глуби­ну. Дно ее покрыто сальным налетом, края плотные, за­кругленные. Такую форму базалиомы принято называть ulcus rodens. Характерной чертой этой разновидности базально-клеточного рака является выраженный деструирующий рост опухоли. Процесс может сопровождаться обширными разрушениями окружающих мягких тканей и костей. Метастазов не наблюдается. Ulcus rodens чаще встречается в области век, внутреннего угла глаза и носощечной складки. При локализации в этих областях опухоль в течение нескольких лет может привести к об­ширным разрушениям, причем общее состояние больных остается удовлетворительным, отсутствует кахексия, и в отдельных случаях больные остаются работоспособными.

Редкой разновидностью ulcus rodens является пробо­дающая базалиома (basalioma terebrans), которая появ­ляется на участках кожи, подвергающихся постоянному травмированию. Эта разновидность базалиомы характе­ризуется быстрым распространением и выраженным деструирующим ростом. Прогноз всегда серьезный.

Не все первоначальные формы базалиомы имеют язвенно-инфильтрирующий характер. Сформировавшаяся «жемчужина» может медленно увеличиваться в разме­рах, принимая полушаровидную форму с просвечиваю­щими телеангиэктазиями. Такие опухоли называются крупноузелковой, или нодулярной формой базалиомы. В других случаях в отличие от ulcus rodens опухоль рас­тет не в глубину, а по поверхности в виде плотных высту­пающих над уровнем кожи полушаровидных узлов, иног­да в виде цветной капусты. Это бородавчатая или экзофитная, папиллярная форма базалиомы. Нередко встречается и рубцовая атрофическая форма базалиомы. При этом первоначальный узелок не имеет тенденции к экзофитному росту. Он распадается с образованием плоской эрозии и характерным жемчужным валом по периферии. Опухолевая эрозия может достигать большой величины. Выраженного инфильтрирующего роста в глу­бину не отмечается. Постепенно эрозия начинает спон­танно рубцеваться, чаще в центре, в то время как на периферии рост опухоли продолжается.

Другим видом базалиомы, при котором также может наступать рубцевание, является склеродермиформная базалиома. Сначала появляется плотный, маленький бледный узелок, который увеличивается в размерах и превращается в плотную бляшку, не возвышающуюся над поверхностью кожи. Над ней просматриваются телеангиэктазии. Консистенция ее плотная. В дальнейшем бляшки изъязвляются. Часто эта форма имеет тенден­цию переходить в ulcus rodens.

Некоторые виды базалиом еще в начале своего раз­вития имеют по краям или в центре коричневую или серо-черную пигментацию. При этом узелок сохраняет свой характерный вид и «жемчужную» структуру. В таких слу­чаях говорят о пигментной базалиоме (basalioma pigmentosum). Нередко эту форму базалиомы принимают за злокачественную меланому.

Кроме перечисленных выше форм, встречается и так называемая поверхностная форма базалиомы, известная также под названиями «педжетоидная эпителиома», «плоская поверхностная базалиома». Клиничес­ки эта разновидность базалиом характеризуется мно­жественными опухолями, почти не возвышающимися над кожей и не инфильтрирующими подлежащих тканей. Цвет их от бледно-розового до красноватого, поверхность слегка эрозирована, края несколько припод­няты, с характерными «жемчужинами». Диаметр опухоли редко превышает 2—4 см. В отличие от других форм ба­залиом эта разновидность локализуется чаще на закры­тых участках тела. Течение этих опухолей значительно бо­лее доброкачественное. Заболевание длится десятилетия­ми. Нередко поверхностная форма базалиом сочетается с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития. Сочетание этих про­цессов объединено в так называемый синдром Горлин— Гольца.

Особой разновидностью базалиом являются «тюрбанные» опухоли (опухоль Шпиглера, цилиндрома). Опухоль локализуется на волосистой части головы, состоит из множества плотных узлов на широком основании в виде полушара (диаметр от 1 до 10 см). Цвет опухоли розовый или фиолетово-розовый, поверхность покрыта телеангиэктазиями. Течение процесса длительное и относительно доброкачественное.

Помимо клинических, различают гистологические формы базалиом. Выделяют внутриэпидермальную, по­верхностную, солидную, пигментированную, склерозирующую, аденоидную, кистозную, кератотическую, пе­реходную и смешанную формы. Основным характерным признаком в гистологическом строении базалиом являет­ся наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи, с образованием узких извитых тяжей.

Клетки базалиомы имеют большое, резко базофильное ядро овальной или продолговатой формы и узкую полос­ку цитоплазмы. Митотические фигуры редки. Опухолевые гнезда имеют, как правило, инвазивно-инфильтративный характер роста.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный, рак, спиналиома, epithelioma planocellulare) возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи.

Среди всех форм рака кожи плоскоклеточный рак по частоте возникновения идет вслед за базалиомой. Так же как и последняя, плоскоклеточный рак в большинстве случаев локализуется на непокрытых участках тела (ли­цо, шея, кисти рук, предплечья).

Плоскоклеточный рак в отличие от базалиом чаще встречается в виде одиночного узла. Множественные уз­лы плоскоклеточного рака чаще бывают на лице. Заболе­вают преимущественно лица старше 40 лет. Процент за­болевания к 60—70 годам резко возрастает. Плоскокле­точный рак чаще поражает лиц мужского пола, у детей встречается крайне редко.

Начальные проявления плоскоклеточного рака на­столько напоминают базалиому, что провести дифферен­циальный диагноз очень трудно, а порой и просто невоз­можно. Однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. За относительно короткий период времени она достигает 3 см и более в диаметре. Кожный рисунок над опухолью не определяется. Явления воспаления незначи­тельны или вовсе отсутствуют. Узлы очень редко прини­мают коричневый или красноватый оттенок, чаще слива­ются с цветом кожи. Опухоль плотная, хрящевой консис­тенции, местами покрыта корками или роговыми пласти­нами.

В дальнейшем развитие плоскоклеточного рака идет по двум основным направлениям: образуется язвенно-ин­фильтрирующий тип опухоли (эндофитный) или папиллярный (экзофитный). При язвенно-инфильтрирующем типе опухоли образовавшаяся язва проникает вглубь. По периферии опухоли образуются новые очаги, которые также распадаются, сливаются между собой, увеличивая тем самым язвенную поверхность. Края язвы резко приподняты и плотные, в виде валика окружают ее со всех сторон и опускаются круто вниз, придавая язве вид кра­тера. В центре язвы выделяется обильный серозно-кровя­нистый секрет, который засыхает в виде корочек. Неред­ко при надавливании на опухоль выделяются белые проб­ки из рогового вещества. Язва имеет зловонный запах.

Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину. Обладая выраженным инфильтрирующим и деструирующим ростом, опухоль захватывает и прорастает окружающие ткани (мышцы, фасции, кости), что нередко приводит к обширным дефек­там. Опухоль часто рецидивирует после лечения и быст­ро дает регионарные метастазы.

Папиллярный (экзофитный) рак напоминает по сво­ему виду цветную капусту, чаще имеет широкое основа­ние, иногда бывает на ножке. Опухоль обладает быстрым ростом, поверхность ее гладкая или бугристая. Гиперкератоз, как правило, отсутствует. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Постепенно происходит изъязвление опухоли, образуется кратерообразная язва. Наступает переход в язвенно-инфильтративную форму.

Классификация.

В настоящее время принята приве­денная ниже классификация по системе TNM.