Клиническая картина

Жалобой у пострадавших являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а если повреждается крупный сосуд наблюдается легочное кровотечение. Общее состояния тяжелое (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно в результате массивного и, чаще всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

Диагностика. При рентгенологическом обследова­нии легкие выглядят пятнистыми из-за множе­ственных затемнений, от чередующихся очагов кровоизлияний, ате­лектаза и эмфиземы. На снимках может выявляться переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

При разрыве бронха в клиниче­ской картине доминируют явления бурно нарастаю­щей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

Бронхоскопия, позволяет точно установить локализацию повреж­дения.

Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в те­чение нескольких дней и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для ликвидации болей в местах переломов ребер проводят блокаду места перелома. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимо осуществлять санационные бронхоскопии.

При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плев­ральные пункции. Если от них нет эффекта, то осуществляют дре­нирование плевральной полости с активной аспира­цией.

При закрытой травме, связанной с разрывом круп­ных бронхов, лечение должно быть направлено на устранение напряженной медиастинальной эмфиземы пневмоторакса, представляющих угрозу жизни. Необходимо дренировать плевральную полость с аспирацией. Вставляются по кожу иглы Дюфо. Если нет эффекта производят шейную медиастинотомию в области яремной ямки с установкой дренажной трубки за грудину.

После подтверждения диагноза разрыва бронха - заднебоковая торакотомия, как доступ к поврежденному брон­ху. Дефект последнего ушивается, атравматичной иглой. При полном отрыве бронха после экономного осве­жения краев накладывают круговой шов или делают лоб или пульмонэктомию.

Открытые повреждения груди

Диагностика. Для постановки диагноза и выбора тактики, важны рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгеноскопия) и пункция плевральной полости, посредством которых можно распознать наличие гемоторакса и пневмото­ракса.

Лечение. Консервативный метод. Уже при первичной хирургической обработке

раны можно определить проникающее или непроникающее ранение грудной клетки.

При непроникающем ранении проводится первичная хирургическая об­работка.

Первичной хирургической обработке не подлежат пострадавшие, у ко­торых имеются: а) сквозные грудной стенки с точечным входным и выходным отверстиями при отсутствии гематомы или продолжа­ющегося кровотечения, а также признаков повреждения кос­тей; б) поверхностные касательные; в) множественные мелкоосколочные непроникающие. Необходимо провести пункцию плевральной полости для удаления воздуха и крови.

В других случаях края раны иссекаются, удаляют­ все нежизненные ткани. Герметичность плевральной полости достигается путем закрытия дефекта предлежащими мышцами, кожей.

Оперативный метод лечения. Показание к торакотомии при проникаю­щем ранении является случаи с продолжающимся кровотечением и пневматораксом, которые не устраняются консервативными мероприятиями, например, дренированем с активной аспирацией. И случаи подозрения на ранение сердца, если раневой канал находиться в зоне вертикальных среднеключичной линии справа и слева. Оперативное вмешательство про­водится под общим обезболиванием.

Если речь идет об одностороннем ранении грудной клетки, то избрается переднебоковая торакотомия по четвертому-пятому межреберью.

При колото резанном ранении, например, ножом, распознают рану легкого по кровотечению и пузырькам воздуха. Легочную ткань ушивают, как правило, двурядными узловыми швами.

При обильном кровотечении необходимо ушить раненый сосуд или если кровотечение продолжается производят резекцию доли при помощи аппарата УКЛ-60. Если была повреждена диафрагма, то необходимо, перед ушиванием раны, провести ревизию брюшной полости.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ Повреждения брюшной стенки

Закрытые повреждения брюшной стенки

Встречаются у 25 % больных с закрытой травмой живота.

Механизм закрытой травмы брюшной стенки: удар в живот (бревном, камнем, землей, осколками сна­рядов, транспортом), общее состояние пациента не страдает. Локально выявляется болезненность и кровоподтеки. Как правило, без симптомов раздражения брюшины.

При разрывах мышц и кровоизлияниях в толщу брюшной стенки диагноз затрудняется из-за резкой боли, напряжения брюшной стенки, раздражения брюшины, которые могут симулировать повреждения внутренних органов.

Открытые повреждения брюшной стенки

Открытые ранения могут быть проникающими и не­проникающими в брюшную полость.

Характер ранения выявляется во время первичной хирургической обработки раны. При наличии сомни­тельной симптоматики показана диагностическая ла­паротомия из срединного доступа.

Пострадавшего с повреждением живота обследуют по общепринятой схеме.

Общее обследование

1. Общее состояние раненого (шок, удовлетвори­тельное состояние).

2. Положение раненого (активное, вынужденное).

3. Лицо: а) выражение (спокойное, страдальчес­кое); б) окраска (нормальная, бледная, желтушная, землистая); в) состояние кожи (пот, температура).

4. Язык (влажный, сухой, обложен).

5. Пульс (частота, наполнение, напряжение).

6. Температура (нормальная, повышенная).

7. Во время измерения температуры сбор анамнеза: а) чем ранен и с какого расстояния; б) положение тела во время ранения; в) упал после ранения или мог идти дальше (спокойно); г) время, прошедшее после ранения; д) способ доставки в лечебное учреждение; е) лечебные меры, принятые до поступления в лечеб­ное учреждение; ж) наличие рвоты; з) отходят ли газы; и) мочился ли после ранения, часто ли, была ли в моче кровь; к) не было ли кровотечения.

Местное обследование

1. Ранение слепое, сквозное.

2. Расположение входного и выходного отверстий, их характер, размеры.

3. Выпадение внутренних органов, их состояние.

4. Выделение из ран (кровь, кишечное содержимое, газы, моча).

5. Вздутие живота (общее, местное).

6. Тип дыхания (грудной, брюшной, степень учас­тия брюшной стенки).

7. Пальпация живота: а) мышечное напряжение (общее, местное, степень его выраженности; б) болез­ненность (общая, местная); в) эмфизема в области раны.

8. Перкуссия: а) притупление и его локализация; б) определение границ печеночной тупости; в) звон­кий тимпанит — его локализация.

9. Аускультация (наличие или отсутствие пери­стальтических шумов).

10. Макроскопическое исследование мочи.

11. Пальцевое обследование прямой кишки (нависание, кровь, болезненность).

12. Обследование пограничных областей (головы, груди, конечностей).

13. Выявление осложнений (кровотечение, перито­нит и др.).

14. Обзорная рентгенография.

В диагнозе может помочь активное динамическое наблюдение за больным. Если нет повреждения крупного сосуда, гемодинамические показатели не изменяются (пульс не учащается, АД не снижает­ся). При изолированном повреждении брюшной стенки шок проявляется в более легкой степени и снимается довольно быстро при соответствующем лечении.

В диагностике большое значение имеют лапароцентез и лапароскопия, особенно если повреждения сочетанные, если пострадавший находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или при тяжелой черепно-мозговой травме. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

При закрытых повреждениях брюшной стенки прог­ноз благоприятен.

пРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

печени или селезенки ОТМЕЧАЮТСЯ

признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Живот болезненный может отсутствовать дефанс, но при наличии крови в брюшной полости наиболее типично притупление при перкуссии в отрогих местах живота ( определяется при 500 мл крови и более) и раздражение брюшины при мягком животе. Характерный симптом при травме пече­ни — боль (от едва ощутимой до резкой) в области правого подреберья или в месте ушиба. Иногда отме­чается иррадиация боли в правое плечо. При разрыве селезенки симптом Ваньки –встаньки.