ГОУ ВПО РОСЗДРАВА РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению .

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 1V КУРСА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

“ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА”

Новосибирск 2012

Цель занятий: Получить знания необходимые для работы врача общей медицинской практике. Для чего необходимо изучить классификацию, клинику, диагностику, лечение травм груди и живота

МОТИВАЦИЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ.

Во всех странах мира отмечен рост ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. По данным ВОЗ, от травм во всем мире УМЕРАЕТ ежегодно более 1 млн. людей, а 9 млн. человек получают повреждения различной степени тяжести. Из этого числа вследствие сочетанной травмы около 40% погибают на догоспитальном этапе и в течение первых 3 часов после поступления в реанимационное отделение. Летальность при травмах груди и живота с учетом сочетанной травмы длстигает 65% . Правильно проведенная своевременная диагностика и медицинская помощь как на догоспитальном этапе, так и в стационаре позволяет сохранить жизнь многим пострадавшим. ЗНАНИЕ И УМЕНИЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ И ЖИВОТА необходимы каждому практическому врачу.

Компетенции на входе; ( Исходные знания и умения)

1.Знание анатомии и функции органов брюшной и грудной полости.

2.Уметь обследовать хирургического и терапевтического больного.

КОМПЕТЕНЦИИ НА ВЫХОДЕ:

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

1. Классификацию закрытых повреждений груди и живота.

2. Клинику закрытых повреждений груди и живота.

3. Методы обследования, применяемые при закрытых повреждениях груди и живота.

4. Тактику лечения при закрытых повреждениях груди и живота.

5. Основные принципы консервативного лечения при закрытых повреждениях груди.

6. Принципы хирургического лечения и послеоперационного ведения больных при повреждении внутренних органов брюшной полости.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

1. Выявлять жалобы и собрать анамнез у пациента с закрытой травмой груди и живота.

2. Провести объективное обследование больного.

3. Определить необходимый объем лабораторного и инструментального обследования.

4. Провести дифференциальный диагноз при подозрении на повреждении внутренних органов брюшной полости и грудной клетки.

5. Определить объем оказания медицинской помощи ПАЦИЕНТУ с ПОВРЕЖДЕНИЕМ груди и живота.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

1. Сформулируйте понятия: изолированных, множественнх, сочетанных, комбинированных повреждений груди и живота.

2. Классификация повреждений груди и живота?

3. Критерии закрытых и открытых повреждений

4. Чем отличаются проникающие от непроникающих повреждений груди и живота.

5. Какая необходимость такого деления.

6. Cоставьте алгоритм обследования пациентов с закрытой травмой груди и живота.

7. Что такое пневмоторакс и его разновидности; Открытый, закрытый, напряженный, клапанный. Наружный клапанный, внутреннии клапанный, клиника, диагностика, лечение.

8. Гемоторакс: этиология, виды, клиника, диагностика, лечение.

9.Показания к торакотомии при закрытой травмой груди.

10.Ушиб легкого и сердца: клиника, диагностика, лечение.

11.Клиника повреждений полых органов брюшной полости при закрытой травме живота.

12. Клиника повреждения паренхиматозных органов брюшной полости при закрытой травме живота.

13.Принципы оказания хирургической помощи при различных повреждениях печени, селезенки, поджелудочной железы.

14. Принципы хирургической помощи при повреждениях желудка, 12-ти перстной кишки, тонкой и ободочной кишки.

При работе в палате с пациентами необходимо выявить такие вопросы как механизм повреждения, время доставки жалобы при поступлении в клинику. Диагностические мероприятия, которые проводились пациенту. Оказание помощи и результат. Данные могут быть получены при работе с историей болезни.

Ознакомьтесь с блоком информации и сравните со своими знаниями.

Нужно знать, что все повреждения делятся на две большие группы

1. Открытые

и

2. Закрытые

Открытые в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие.

Основным критерием проникновения в грудную или брюшную полость является нарушения целостности париетальной брюшины для повреждения живота и париетальной плевры для повреждения груди.

При непроникающих ранениях париетальная плевра или брюшина остаются не поврежденными. Это очень важно для прогноза течения повреждения. Поскольку при проникающих ранениях возможны во- первых повреждения внутренних органов и во- вторых при них высок риск инфекционных осложнений. При проникающих повреждениях живота – перитонит, а при проникающих ранениях груди эмпиема плевры.

Открытые повреждения могут по характеруя оружия подразделяться на:

колото-резаные, наносимые холодным оружием, и острыми предметами ;

огнестрельные:

пулевые;

осколочные

дробовые;

минно-взрывные;

прочие.

Закрытые повреждения могут быть получены в результате

механических повреждений в результате прямого удара или сдавления;

воздействие взрывной волны (воздушной, вод­ной);

"синдром пояса безопасности" (автоаварии);

нарушение целости органов желудочно-кишечного тракта вследствие проглатывания острых предметов и агрессивных химических жидкостей (сильные кислоты, щелочи).

В особую группу следует отнести

Ятрогенные повреждения, полученные при

эндоскопии;

закрытом массаже сердца;

биопсия печени;

спонтанные разрывы пищевода или желудка вследствие рвоты после дачи взвеси бария сульфата;

лапаро- или торакоцентезе;

лучевой терапии.

Следует выделить группы только с изолированными повреждениями грудной или брюшной стенки и с повреждениями грудной и брюшной стенки и органами грудной и брюшной полости.

Помимо этого следует выделить для грудной клетки повреждения, осложненные пневматораксом и гематораксом, а для брюшной полости с гемаперитонеумом т.е. кровотечением в брюшную полость и перитонитом.

Повреждения грудной клетки и ее органов

Закрытые травмы груди делятся на изолированные повреждения грудной стенки, ушиб переломы ребер и повреждения грудной стенки с повреждением внутренних органов, например, перелом ребер или ушиб грудной стенки и разрыв легкого с

Гемопневматораксом

Повреждение внутренних органов может быть изолированным, например, разрыв легкого с пневматораксом при целостности костных образований грудной клетки. В данном случае пневматоракс называется закрытым, Он так же может быть внутренним клапанным. В этом случае при разрыве легочной ткани и бронха образуется клапан который при вдохе за счет снижения давления в плевральной полости открывается. При выдохе он закрывается за счет повышения давления в плевральной полости. Таким образом, воздух накачивается в плевральную полость и наступает напряженный внутренний пневматоракс. При напряженном пневмотороксе происходит смещение средостения в здоровую сторону уменьшается жизненная ёмкость легкого

При изолированном повреждении грудной клетки жалуется на боль в месте ушиба, при переломе ребер боль усиливающаяся при вдохе и выдохе, При пальпации локальная болезненность особенно при надавливании на сломанное ребро.

При гематораксе аускультативно выявляется ослабление дыхания на стороне поражения притупление при перкуссии, ослабление голосового дрожания.

При пневматораксе резкое отмечается ослабление дыхательных шумов при аускультации, коробочный оттенок при перкуссии. Если имеется перлом ребра, при котором произошло повреждение плевры париетальной, то будет отмечаться подкожная эмфизема, выраженность которой будет зависеть от степени напряжения воздуха в плевральной полости. Если пневматорокс напряженный, то в случае с повреждением плевры париетальной будет выраженная подкожная эмфизема. В случае если париетальная плевра цела то напряженный пневматоракс будет без подкожной эмфиземы. При этом будет выраженная одышка и при перкуссии будет определяться смешение средостения в здоровую сторону. При плевральной пункции воздух будет постоянно поступать из плевральной полости. После пункции, в этом случае за счёт нарушения целостности париетальной плевры, появиться подкожная эфизема.

Гематоракс – наличие крови в плевральной полости делится на малый, среднии и большой.

Малыйгематоракс – определяется наличие крови в синусе ( до 500 мл крови)

Средний гематоракс определяется уровень крови до средины лопатки до1,5 литров крови.

Большой гематоракс –оперделяется уровень выше средины лопатки более 1,5 литров кров 2-2,5.литра.

При постановке диагноза гематоракс необходимо установить продолжается кровотечение или оно остановилось. Для этого производиться плевральная пункции. Кровь полученная при пункции изливается на чашку Петри. Если кровь свертывается, то кровотечение продолжается. Если кровь не свертывается значит кровотечение прекратилось Эта проба называется проба Рувилуа –Григуара. Эту пробу нужно запомнить.

При закрытых повреждениях грудной клетки может быть перлом грудины с ушибом сердца. При чтении обратите внимание на симптоматику и диагностику

Так же встречаются разрывы пищевода.В лекционном материале обратите внимание на симптоматику и опасности этого вида повреждения.

Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами обтурационной природы. Они могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани часто развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

Не редко при сдавлении грудной клетки происходит разрыв круп­ных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях. При

разрыве крупного бронха сразу после травмы развива­ется эмфизема средостения, а если одновременно бы­ла нарушена целостность париетальной и висцеральной плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом выраженная эмфизема груди, туловища, шеи, лица.