Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой врожденное состояние, дефект развития кожи в виде узкой эпителиальной трубки в межъягодичной склад­ке. Глубина хода бывает различной, но заканчивается слепо, в подкожной клетчатке. Ход не связан с крест­цом или копчиком, может быть единичным или мно­жественным.

В большинстве случаев наличие ходов не вызывает собственно заболевания, не замечается пациентом. Но постоянно слущивающийся эпителий, продукты его жизнедеятельности могут скапливаться в узком сви­щевом ходе. Наружное первичное отверстие может закупориться и возникает гнойное воспаление, кото­рое может проявляться в форме острого или хрониче­ского воспаления.

Клиническая картина острого гнойного воспале­ния возникает, вероятно, чаще в ситуациях нарушен­ного оттока через первичное эпителиальное отверс­тие. Больной жалуется на выраженные боли в области межъягодичной складки, припухлость; отмечаются повышенная температура тела, ознобы. При осмотре больного в межъягодичной складке: припухлость, ги­перемия, на этом фоне одно или несколько кожных втяжений.

Хроническое воспаление характеризуется выделе­нием из свищевых ходов в течение длительного вре­мени небольшого количества серозно-гнойной жид­кости, возникают вторичные свищевые отверстия, которые закрываются, рубцуются, вновь рецидивируют, открываются новые.

Диагностика. При обследовании больного с нагно­ившимся эпителиальным копчиковым ходом обяза­тельны пальцевое исследование прямой кишки, ректо-романоскопия с целью уточнения диагноза, исклю­чения патологии прямой кишки.

Лечение. Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консер­вативной терапией, всем больным показано опера­тивное лечение. Большинство больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нет­рудоспособен 2-3 недели.

Выпадение прямой кишки

Причины выпадения прямой кишки:

а) состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давле­ния;

б) упорные запоры;

в) тяжелый физический труд;

г) продолжительные поносы;

д) тупая травма живота и промежности;

е) травма промежности при родах;

ж) операции на промежности и органах малого таза;

з) истощение;

и) неуточненные причины (врожденные).

Диагностика. Основной жалобой является выпадение прямой кишки при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Выделение патологических примесей как во время, так и вне дефекации, прожилки крови в каловых массах, либо кровянистые помарки на белье. Тупые тянущие боли незначительной интенсивности в области промежности и внизу живота в момент прохождения выпадающей кишки в анальный канал, зуд в области заднего прохода, связанный, как правило, с мацерацией и раздражением перианальной кожи.

Невозможность самостоятельного вправления кишки без ручного пособия свидетельствует о нарушении функции мышц тазового дна, мышц, поднима­ющих задний проход.

При пальцевом исследовании можно обнаружить ослабление или отсут­ствие сокращений жома заднего прохода, снижен тонус и сила волевых сокращений анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Необходимо проводить комплекс физиологических методов исследования: сфинктерометрию, электромио-, баллонографию. При сфинктерометрии вы­является снижение тонического и волевого компонентов. При электромиографии обнаруживается тенденция к снижению электрической активности на­ружного сфинктера. Физиологическими исследованиями выявляется сниже­ние сократительной способности мышц наружного, внутреннего сфинктеров и мышц, поднимающих задний проход, а также нарушение ректоанального рефлекса и порога ректальной чувствительности.

Для ликвидации выпадения слизистой оболочки прямой кишки достаточ­но эффективно клиновидное иссечение или иссечение по типу "лепестков".

Стадии выпадения прямой кишки (классификация, используемая ГНЦ колопроктологии):

I стадия — прямая кишка выпадает лишь при дефекации.

II стадия — прямая кишка выпадает как при дефекации, так и при физической нагрузке.

III стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Лечение выпадения прямой кишки должно быть только оперативным. Наибольшее распространение получили операции, направленные на фикса­цию прямой кишки к костным образованиям, в частности к крестцу, — операция Кюммеля – Зеренина.

При более выраженной слабости запиратель­ного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна необходимо не только фиксировать прямую кишку к крестцу, но и укреплять сфинктер и мышцы, поднимающие задний проход. Синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикои показана всем больным, с недостаточностью сфинктера III степени и при декомпенсированном выпадении прямой кишки, а также со II степенью недостаточности анального сфинктера.

Контрольные тесты:

(входящее тестирование)

1. Правильная последовательность отделов прямой кишки сверху вниз:

а) Ректосигмоидный отдел

б) Ампула прямой кишки

в) Промежностный отдел

1) а, б, в.

2) в, б, а.

3) б, в,а.

2. Артериальное кровоснабжение анального канала осуществляется:

а )верхней прямокишечной артерией

б) нижней брыжеечной артерией

в) нижними прямокишечными артериями

(тесты исходного уровня)

I:

3) Среди хирургических методов лечения геморроя наиболее эффективным является геморроидэктомия по методу:

а) Миллигана-Моргана

б) склерозирование геморроидальных вен

а) операция Лонга

4. Анальная трещина чаще всего располагается:

а) на боковой стенке анального канала

б) на передней стенке анального канала

в) на задней стенке анального канала

5) По локализации артериовенозных шунтов геморроидальные узлы выделяют по циферблату:

а) на 3,7,11 часах,

б) на 2, 8, 12 часах

6.По локализации геморроидальных узлов выделяют:

а) наружные и внутренние геморроидальные узлы

б) подкожные геморроидальные узлы

в) подслизистые геморроидальные узлы

7) При прохождении свищевого хода при хроническом парапроктите

через ткани анального сфинктера свищ называется:

а) интрасфинктерным

б)экстрасфинктерным

в) транссфинктерным

8) Операция по фиксацию прямой кишки к крестцу при выпадении прямой кишки называется операцией:

а) Кюммеля – Зеренина

б) Рекамье

в) Лонга

9) Артериовенозные шунты как основную причину образования геморроя

впервые описали:

а) Миллиган и Морган

б) Лонг

в) Рекамье

10. Причиной рецидива геморроя после операции лигирования геморроидальных узлов является:

а) длинная культя ножки узла

б) наличие не устраненных артерио-венозных шунтов

в) функционирование нижней прямокишечной артерии

11.Наиболее часто причиной острого парапроктита является проникновение инфекции через слизистую:

а) одной из крипт

б) Морганиевых колонн

в) через слизистую ректосигмойдного отдела прямой кишки

12. Вскрытие острого подкожно-подслизистого парапроктита в просвет кишки предусматривает:

а) рассечение слизистой и сфинктера

б) рассечение только слизистой анального канала

в) слизистой и кожи

13. Операция при подкожно- подслизистым свище выполняется путем иссечения свищевого хода на зонде носит название по автору:

а) Габриэля

б) Рыжих

в) Лонга

14) Операция при транссфинктерном свище выполняется путем иссечения свищевого хода на зонде носит название по автору:

а) Габриэля

б) Рыжих со швами

в) Лонга.

13. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАyfz

1) Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина, - М.: Медицина, 2006.

2) Хирургические болезни: учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.

3) Хирургия: учебное пособие в 2 ч. / Е.М. Благитко, А.С. Поляткевич, - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.

4) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Прокгология. - М.: Медицина, 1984.

Составил к.м.н, доцент К.В. Атаманов.