Анальная трещина

Это заболевание относится к часто встречающимся, по обращаемости занимает второе место после гемор­роя.

Возникает трещина в результате повреждения сли­зистой анального канала как при запорах, так и при поносах. В большинстве случаев имеет место соче­тание трещины с патологией вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в 60-70% трещина образуется на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см доходя до гребешковой линии или располагаясь выше нее. Свежая трещина имеет щелевидную форму с гладкими краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера. Со временем края трещены уплотняются за счет фиброзной ткани. В области внутреннего, а иногда наружного ее края развиваются участки избыточной ткани – анальные бугорки (сторожевые бугорки). Присоединяющийся спазм сфинктера уменьшает возможность заживления.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается задняя анальная трещина, передняя анальная трещина встречается реже (у женщин), крайне редко – боковая анальная трещина. На 6 и 12 часах сфинктера имеются худшие условия для кровоснабжения,больше опасность травматизации при давлении на заднюю и переднюю комиссуру во время акта дефекации.

Клиническая картина довольно характерна: резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера (главным образом внутреннего) – возникает ишемия ткани и нарушение заживления.

Характерна триада симптомов:

боль во время или после дефекации

спазм сфинктера

скудное кровотечение во время дефекации

Диагностика

Наличие у пациента анальной тре­щины устанавливают при тщательном

выяснении жа­лоб и наружном осмотре анальной области.

Трещина обнаруживается при разведении стенок анального канала.

При пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера.

В клинической практике принято обычно выделять острую и хроническую анальную трещину, что явля­ется весьма условным. При возникновении трещина выглядит в виде линейного дефекта с ровными мяг­кими краями. Через 3-4 нед или значительно позд­нее края трещины становятся плотными, приобретают "омозолелый" характер, дефект слизистой становится овальной формы, с дном серого цвета, фибрином. В таких случаях обычно говорят о хронической тре­щине, консервативное лечение признается неэффек­тивным.

Ректоскопия должна быть отложена на время после заживления трещины или может быть выполне­на после местной анестезии инъекцией 5—10 мл 1% раствора новокаина под трещину.

Лечение. Амбулаторное лечение больного с аналь­ной трещиной направлено на купирование болей и спазма анального жома, регуляцию стула, собственно заживление трещины как раны. Предпочтительно вы­глядит следующая схема лечения. Больному уточняют диету: пища преимущественно растительного характе­ра: супы, винегреты с большим количеством свеклы, капусты, моркови, растительного масла. Весьма жела­тельны чернослив, урюк, курага, инжир. По­ложительно оцениваются свежие кисломолочные про­дукты. Назначают слабительные средст­ва — «Дюфалак» "Кафиол", "Регулакс" , слабительные свечи, или ва­зелиновое масло по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Исключают из приема острые и особо соленые продукты, пряности, полностью алкоголь. Такой диеты больной должен придерживаться весь срок ле­чения — до 2-3 мес.

Утром, до предполагаемой дефекации, выполняют очистительную или встречную масляную (вазелин) микроклизму, 100-150 мл. После опорожнения кишечника необходимы обмывание теплым восходящим душем или теплая (36–37°) ванночка со слабо-розо­вым раствором перманганата калия в течение 5 - 15 минут. Тщательно обсушивают область заднего про­хода и вводят ректально свечу с новокаином, ане­стезином, трамалом. В течение дня 2-3 раза повто­ряют ванночку или обмывание душем; вводят повтор­но свечи с анестезином или мази "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Ауробин". Во время посещения больным поликлиники хирург оценивает эффект от лечения, при сохраняющемся болевом синдроме, спаз­ме анального жома возможно выполнение блокады: в Государственном науч­ном центре колопроктологии отдают предпочтение введению 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 1% раствора новокаина непосредственно под трещину, по 5-6 инъекций через 2-3 дня.

Выраженные боли обычно купируются в течение 3-5 дней. На этот период больной признается вре­менно нетрудоспособным. Полное заживление тре­щины происходит через 1,5-2 мес.

Оперативное лечение при трещине слизистой анального канала считается показанным больным, у которых трещина в течение длительного времени (1-3 мес) представлена язвой с плотными краями, в рубцовых тканях.

Вечером накануне и рано утром в день операции выполняют очистительные клизмы.

Предпочтительны методики, наиболее простые в ис­полнении, операции выполняются под местной ане­стезией. Основные этапы этого вида обезболивания разработаны А.Н. Рыжихом. Первым этапом выпол­няется круговая инфильтрация кожи вокруг анально­го отверстия 0,5% раствором новокаина, вторым — из 4 точек в область сфинктера вводится по 10 мл 0,5% раствора новокаина. После этого делаются до­полнительные инъекции 0,25% раствора новокаина по 20 мл спереди и по бокам в ишиоректальное прост­ранство и 50 мл ретроректально.

После эффективного обезболивания делают дивульсию анального жома ректальным зеркалом или паль­цами по Рекамье. В 50-60% случаев этого оказыва­ется достаточно для последующего заживления тре­щины. Но значительно более эффективно иссечение трещины вместе с рубцами, "сторожевым" бугорком и пораженной криптой, что производится в трех вариантах:

1) по Габриэлю, при этом трещина иссекается в радиарном направлении, образовавшаяся ранка заживает вторичным натяжением;

2) с выполнением частичной сфинктеротомии, проводится у больных с выраженным гипертонусом сфинктера;

3) с низведением слизистой анального канала. После дивульсии анального жома выполняется полулунный разрез в 1/3—1/4 окружности анального канала с основанием, направленным в просвет кишки, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут, который отсепаровывается кверху выше трещины, после чего отсекается вместе с трещиной и удаляется. Оставшаяся часть лоскута низводится книзу и фиксируется к коже в два ряда, подшивается отдельными тонкими кетгутовыми швами. В нашей клинике большинство больных опери­руются по данной методике, имеющей ряд преимуществ: почти полное отсутствие рецидивов трещин, менее выраженный болевой синдром, способ­ствующий ранней послеоперационной реабилитации больных, со значитель­ным сокращением пребывания больного в стационаре.

Д

г

иета в первые 1-2 дня — малошлаковая, имею­щая цель задержать стул на 2-3 дня. Последний бывает обычно на 3 — 4-е сутки, после приема сла­бительных средств (вазелиновое масло — по 30 мл 1-2 раза) или очистительные клизмы. В последу­ющие дни диета соответствует этапу консервативного лечения.

Продолжительность временной нетрудоспособнос­ти — около 2 недель, контрольные осмотры в течение 1,5-2 месяца — 1 раз в неделю.

Амбулаторное долечивание больных после опера­ций по поводу анальных трещин, выполненных в стационарах, обеспечивается по общему принципу. В случаях, когда имело место сочетание иссечения тре­щины и геморроидальных узлов, срок временной не­трудоспособности достигает 4-5 нед.