ГОУ ВПО РОСЗДРАВА РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Заведующий кафедрой

факультетский хирургии

лечебного факультета

профессор

___________В. В. Атаманов

«__20 __»МАЯ_____________2012 г.

Методическое пособие для студентов к практическому занятию по теме:

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

Новосибирск 2012

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

В последнее время отмечается рост числа больных с заболеванием прямой кишки. Более 60% населения старше 40 лет страдает заболеваниями прямой кишки.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Получить знания по заболеваниям прямой кишки необходимые для работы врача общей медицинской практики. Для этого изучить этиологию, патогенез, клиническую картину заболеваний прямой кишки, освоить современные методы диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Знать оптимальный способ лечения наиболее распространенных заболеваний.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

Компетенции на входе: (входящие знания умения)

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке.

2. Знание пропедевтики внутренних болезней

Компетенции на выходе ( ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ НА ВЫХОДЕ):

1.Методы обследования проктологических больных.

2.Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику геморроя и его осложнений.

3.Консервативное и оперативное лечение геморроя и его осложнений, варианты оперативных вмешательств.

4.Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение анальной трещины.

5. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острого парапроктита.

6.Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение хронического парапроктита.

7. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение выпадения прямой кишки, варианты оперативных вмешательств.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

(входящие умения)

1. Собрать анамнез у больных с заболеваниями прямой кишки.

(исходящие умения)

2. Составлять план обследования больных с заболеваниями прямой кишки.

3. Провести ректальное обследование (под контролем преподавателя).

4. Правильно интерпретировать ирригограммы, фистулограммы.

5. Назначить консервативное лечение больным с заболеваниями прямой кишки.

6. Обосновать показания к оперативному лечению у больных с заболеваниями прямой кишки.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОНИМАТЬ:

(на входящем уровне)

Механизм и клинические проявления заболеваний прямой кишки.

(на исходящем уровне)

1. Принципы возможностей хирургического лечения больных с этими болезнями.

2. Принципы направленности медикаментозного лечения больных этой группы.

Расчёт времени:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2 . Самостоятельная работа с методическими указаниям, фильм по проктологии -30 мин,

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

4. Курация больных с заболеваниями прямой кишки – 20 мин.

5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

7. Подведение итогов занятия – 5 мин.

8. Три перерыва по 5 мин. - 15 мин.

Работа с пациентами на микрокурации;

При сборе жалоб необходимо выяснить жалобы при акте дефекации; наличие болей в прямой кишке в момент прохождения каловых масс и после завершения. При этом помня, что появление болей во время акта дефекации характерно для геморроя осложненного тромбозом, выпадением узлов для трещины, для парапроктита, а боли после акта дефекации -для трещины анального канала. Спросить обязательно о наличии крови в каловых массах, о запорах. О принципах питания, о количестве пищи содержащей клетчатку. О давности заболевания, о частоте обострения. Обратить внимание на методы обследования и что было обнаружено, Выяснить какой объем операции был выполнен и какой результат. Необходимо подумать о прогнозе, о возможности рецидива заболевания.

Проверьте свои знания по нижеизложенному блоку информации.

Методика объективного исследования прямой кишки.

Для выявления наружных свищей, геморроя, анальной трещины, изменений кожного покрова обя­зателен наружный осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки и окружа­ющих органов малого таза является важнейшим и высокоинформативным методом обследования. При этом определяется тонус сфинктера, эффективность волевого сокращения, состояние слизистой анального канала, ампулы, подвижность стенок кишки, отно­шение к влагалищу, матке, состояние предстательной железы.

Существует пять положений для пальцевого исследования прямой кишки:

На правом боку

На левом боку

Коленно-локтевое

На спине с согнутыми и приведенными к животу ногами

На корточках

Обычно выбирают два способа: в коленно-локтевом положении – можно свободно обследовать расправленную ампулу прямой кишки. В положении на спине – хорошо определяется состояние заднебоковых участков кишки.

При высоко расположенных образованиях – в положении на корточках, при этом пациента просят натужиться.

Ректороманоскопия должна быть выполнена у всех пациентов, обратившихся к хирургу по поводу нарушений в работе кишечника. Ректороманоскопия выполняется после очис­тительных клизм. Ректоскоп вводят на глубину 5 – 7 см вместе с мандреном, последний извлекают и дальнейшее продвижение осуществляют нагнетая воз­дух, под контролем зрения. Исследуют размер просве­та кишки, складчатость, подвижность стенок кишки, выраженность сосудистого рисунка, наличие патоло­гических образований. На этапе извлечения тубуса оценивают анальный канал, выраженность геморрои­дальных узлов. Необходимо отметить, что внутренние геморроидальные узлы можно определить только при аноскопии. Кроме ректоскопа это выполняется с по­мощью ректального зеркала, аноскопа.

Колоноскопия является важнейшим методом иссле­дования в большинстве случаев патологии толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) также позволяет правильно установить характер патологии толстой кишки.

Геморрой

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки, одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдает 10% взрослого населения. Эта патология составляет 40% среди всех заболеваний прямой кишки.

Геморроидальные узлы являются нормальными анатомическими структурами. Зачатки их закладываются в зародышевом возрасте в подслизистом слое прямой кишки.

Классификация геморроя.

По этиологии:

а) врожденный (или наследственный);

б) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

а) внутренний (подслизистый);

б) наружный (подкожный);

в) межуточный (под переходной складкой).

По клиническому течению:

а) острый;

б) хронический.

Клиническая картина. Принято различать две ос­новные клинические формы геморроя: острую и хро­ническую.

Для постепенного хронического течения на первом этапе характерно появление неприятных ощущений, умеренного зуда, затруднения при дефекации. На этом фоне в последующем периодически возникает примесь крови на каловых массах. Количество крови может быть значительным, развивается анемия, тре­бующая специального лечения. На последующем эта­пе, при отсутствии лечения, наступает выпадение узлов. В I стадии выпадения узлы выпадают при дефекации и самостоятельно вправляются, во II стадии — требуется ручное вправление, в III стадии — выпадают и вне дефекации — в вер­тикальном положении, физической нагрузке, кашле.

Острый геморрой представлен тромбозом гемор­роидальных узлов. Ведущим в клинической картине является наличие острой боли в области заднего про­хода. Различают три степени острого геморроя (или тромбоза). При I степени видны один или несколько наружных узлов, тугоэластической консистенции, бо­лезненные. Больные чувствуют жжение, зуд, воз­никает ощущение инородного тела. При II степени боли в заднем проходе очень выражены, трудно си­деть, ходить. При осмотре — отек перианальной об­ласти, отдельные наружные узлы практически не дифференцируются. При тромбозе III степени сплошной отек перианальной области, выпавшие, как бы "ущемившиеся", синюшного цвета, с участками некроза внутренние геморроидальные узлы.

Под термином «геморроидальные узлы» понимают две разные сосудистые структуры: внутреннее геморроидальное сплетение, которое является подслизистым (внутренние геморроидальные узлы) и располагается выше зубчатой линии, и наружное геморроидальное сплетение, являющееся подкожным (наружные геморроидальные узлы).

Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещеристого типа»

Геморроидальные сплетения в подслизистом слое чаще всего располагаются на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине). Слизистая оболочка над ними темно-красного цвета.

Артериальный приток крови к внутренним геморроидальным узлам в основном происходит в подслизистом слое и осуществляется из верхней прямокишечной артерии.

Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется, прежде всего, по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, в меньшей степени отток происходит по средней прямокишечной вене, которая впадает в нижнюю полую вену.

Таким образом, внутренние геморроидальные узлы представляют собой, как бы анатомический портокавальный анастомоз, но при патологических изменениях в печени значение его меньше, чем других портокавальных анастомозов.

Подкожные геморроидальные узлы не имеют определенных локализаций, располагаясь равномерно под перианальной кожей вокруг заднего прохода.

Слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи связки Паркса (циркулярный фиброзно-мышечный тяж под внутренним сфинктером). Связка Паркса удерживает внутреннее венозное сплетение на месте и разделяет внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Патогенез.

Гемодинамическая теория – патогенез внутренних геморроидальных узлов затрагивает три сосудистые системы: вены, артерии и артериовенозные шунты.

Роль венозного кровообращения – внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови при повышении внутрибрюшного давления (беременность, напряжение при опорожнении кишечника).

Роль артериального кровообращения – усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии.

Роль артериовенозных шунтов отражает наличие прекапилярного сфинктера, способного реагировать на гормональные или нейрофизиологичекие раздражители. Наличие этих шунтов объясняет артериальный характер кровотечения при геморрое.

Среди предрасполагающих факторов немаловажное значение придают злоупотреблению алкоголем, острой пищей, что приводит к артериальному притоку к кавернозным тельцам, повышению венозного давления вследствие запоров, беременности, длительного стояния или сидения.

Клиническая картина геморроя.

Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, возможно затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной.

Затем появляются кровотечения во время дефекации. Геморроидальное кровотечение как правило происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Объемы кровотечения могут варьировать.

Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение необходимо путем ирриго- или колоноскопии исключить остальные причины кровотечения, прежде всего опухоли толстой кишки. В некоторых случаях при длительно существующем геморрое может развиться анемия.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза геморроидальных узлов, их ущемления, появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи слизистыми выделениями из прямой кишки. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Для геморроя характерна смена периодов обострения и ремиссий.

Диагноз геморроя устанавливают на основе тща­тельного выяснения жалоб пациента. При наружном осмотре анальной области, осторожном разведении входа в анальный канал можно увидеть выбухающие образования слизистой синюшно-розового цвета. Имея в анамнезе жалобы на выпадение узлов, больно­му предлагают натужиться над тазом. Острый гемор­рой можно установить при наружном осмотре — при II-III степени тромбоза. Пальцевое исследование и эндоскопия противопоказаны. В других случаях боль­ным выполняют в обязательном порядке пальцевое исследование прямой кишки. При ректороманоскопии, после осмотра вышеле­жащих отделов слизистой оболочки кишки, во время выведения тубуса выполняют аноскопию, где от­четливо можно увидеть увеличенные аррозированные внутренние геморроидальные узлы на 3-м, 7-м, 11-м часе по циферблату в положении на спине. При со­мнительной клинической картине геморроя, нарушен­ной дефекации, болях в животе обязательно обследо­вание всей толстой кишки: фиброколоноскопия, ирригоскопия; при этом диагноз геморроя уста­навливается методом исключения иной патологии.

Дифференцируют геморрой от трещины заднего прохода, полипа, парапроктита, опухоли прямой кишки.

Для дифференциальной диагностики с опухолью толстой кишки выполняется ирриго- или колоноскопия.

Принципы лечение геморроя.

В случаях умеренно выраженной клинической картины в виде неприятных ощущений в заднем проходе, жжения, зуда, периодической примеси крови в небольшом количестве врачу необходимо уточнить ре­жим питания пациента, имеющиеся нарушения де­фекации. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (6-8 стаканов в сутки); ограничивают, вплоть до исключения, прием острой, соленой пищи, пряностей, алкоголя. При не­обходимости назначают слабительные средства: «Дюфалак», растительные слабительные средства: кора крушины, травяные отвары, "Регулакс", "Кафиол". Перед стулом при плотных каловых массах возможно выполнение мик­роклизм с вазелиновым маслом. После дефекации очень важна тщательная санация анальной области обмыванием теплой или, при кровоточивости, зуде, — прохладной водой; возможно применение теплых ван­ночек со слабо-розовым раствором перманганата ка­лия. Во многих случаях указанные меры оказываются достаточными.

Больным, у которых положительный эффект не достигнут, дополнительно назначают: производные флавоноидов – «Детралекс» (при остром геморрое 6 таблеток в день первые 4 дня, затем 4 таблетки последующие 3 дня). При хроническом геморрое применение «детралекса» по 2т в день снижает частоту обострений.

Местные средства содержащие противовоспалительные стероидные и анестезирующие компоненты – например мазь «Ауробин» два раза в день в течение 14 дней, после этого троксевазин гель 14 дней.

Профилактика обострения и осложнения геморроя:

а) ограничение в пище соленых, острых блюд, копченостей и алкоголя;

б) борьба с адинамией, запорами;

в) занятия физкультурой для лиц сидячего образа жизни.

Показания к операции:

а) частые кровотечения, приводящие к анемии;

б) выраженный болевой синдром;

в) тромбозы геморроидальных узлов;

г) частые воспалительные обострения;

д) выпадения узлов, ущемления.

Больным с выпадением геморроидальных узлов, особенно II—III стадий, абсолютно показано опе­ративное лечение в условиях стационара.

Виды операций:

а) способ Миллигана – Моргана: на 3—7—11 часах производится иссе­чение внутренних и наружных геморроидальных узлов одновременно без ушивания ран слизистой;

б) способ Миллигана – Моргана в модификации В.Л. Рыжиха, при кото­ром после иссечения геморроидальных узлов по описанной ранее методике три раны ушиваются по всей длине. При этом отдельные кетгутовые швы накладываются на дно и слизистый край с одной стороны. В результате получаются три узкие раневые поверхности, открытые для дренирования по всей длине.

в) способ Миллигана – Моргана в модификации НИИ проктологии с отдельным иссечением внутренних и наружных геморроидальных уз­лов и полным ушиванием ран прямой кишки и перианальной области;

г) вторая модификации НИИ проктологии способа Миллигана – Морга­на. Геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра и подтягива­ют кнаружи. На основание узла радиально, снаружи внутрь на­кладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Непосредственно под зажимом Люэра геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, после чего прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой. Под зажимом ложе узла ушивают отдельными кетгутовыми швами;

д) подслизистая резекция геморроидального узла. Возможно выполнение данной операции больным с тромбозом отдельного гемор­роидального узла. Данная операция выполнима в амбулаторных ус­ловиях, отличается малой травматичностью. Срок нетрудоспособности после этих операций около 5-7 дней.

Склеротерапия: введение склерозирующих веществ строго в полость геморроидального узла - высокий процент рецидивов.

Наложение латексных колец: противопоказан в поздних стадиях заболевания.

Метод может использоваться у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (при тяжелых сопутствующих заболеваниях). Высокий процент рецидивов.

Ведение послеоперационного периода:

1) вставать разрешается на 2-е сутки;

2) стол № 2 (проктологический) в течение 3 суток, после первого стула — перевод на стол № 15;

3) с 4-х суток дается жидкое вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

4) тампон удаляют на 2-й день;

5) стационарное лечение 7-8 дней;

6) амбулаторное долечивание 2-3 нед.

Обычно больные выписываются из стационара после геморроидэктомии на 7 – 8-е сутки на амбулаторное долечивание. У многих сохраняются различной интенсивности боли в заднем проходе во время и после дефекации, иногда — незначительная примесь крови, жжение, зуд. При наружном осторожном осмотре анального канала в местах иссечения узлов видны узкие линейные свежие рубцы, возможно ра­ны; перианальная кожа может быть отечна. Во время контрольных осмотров необходимо выполнять сана­цию заживающих ран, иногда удалить оставшиеся узелки кетгутовых швов. Больные самостоятельно вы­полняют 2-3 раза в день теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, по возможности — восходящий переменный душ. Целесообразно приме­нение ректальных свечей 2—3 раза в день с ане­стезином, новокаином, лидокаином, трамалом; а так­же мазей "Проктоседил", "Ультрапрокт", "Ауробин".

Особое внимание хирург обращает на возможность развития осложнений, прежде всего — возникновение рубцовой стриктуры. Последняя проявляется у боль­ных стойким болевым синдромом, затруднением при дефекации: возникают тенезмы, частые позывы на стул, каловые массы выделяются несколько раз в день уменьшающимися порциями, чувство опорожнения не наступает. Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании, которое необходимо выполнять с 10 — 14-го дня после операции каждую неделю в течение месяца после операции. Избежать этих осложнений позволяет восстановление слизистой после геморроидэктомии, использование технических приемов пластики с низведением слизистой, сохранение «слизистых мостиков» между участками иссечения.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет диета, характер которой соответствует в основ­ных чертах диете при консервативном лечении хро­нического геморроя.

Общий срок временной нетрудоспособности больно­го после радикальной геморроидэктомии в неослож­ненных случаях составляет в среднем 3-4 нед. В последующем целесообразно ограничение физическо­го труда на 1-2 мес.