Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады)
Охлаждение места перелома пузырями со льдом или холодной водой в течение первых трех дней, затем сухое тепло, УВЧ.
Лечебная физкультура. Надувание резиновых игрушек, содовые ингаляции, стимуляция кашля. При осложненных переломах ребер к лечению добавляется лечение осложнений:
Плевральная пункция;
торакоцентез с дренированием плевральной полости;
антибактериальная терапия;
операция торакотомия при продолжающемся кровотечении в плевральную полость (разрыв межреберных артерий, обширный разрыв легкого);
операция лапаротомия при внутрибрюшном кровотечении;
операция люмботомия при травме почек;
операция остеосинтез ребер по показаниям.
Открытые повреждения (ранения) грудной клетки и органов грудной полости. ^ Непроникающие ранения грудной стенки протекают как раны любой другой локализации. Проникающие ранения грудной полости наиболее тяжелый вид повреждений груди. Летальность при них составляет около 20%. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения, которые сопровождаются значительным разрушением тканей жизненно важных органов. ^ Клинические признаки. Зависят от локализации раны и степени повреждения внутренних органов. Характеризуются развитием:
Плевро-пульмонального шока при попадании воздуха в плевральную полость.
ОДН.
Пневмоторакса.
Гемоторакса.
Кровохарканием или легочным кровотечением при повреждении ткани легкого.
Принцип лечения. Основным методом лечения открытых повреждений груди является хирургическая операция - первичная хирургическая обработка раны, дренирование плевральной полости. По показаниям – операция торакотомия, ревизия органов грудной полости, с коррекцией выявленных повреждений (ушивание раны легкого, сердца, перикарда, резекция доли легкого и т.д.). Все оперативные вмешательства заканчиваются дренированием плевральной полости. Пневмоторакс. Причины развития пневмоторакса:
Проникающее ранение грудной полости
Ранение легкого при переломе ребер
Разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого
(спонтанный пневмоторакс).
Классификация пневмоторакса.
По причине возникновения - травматический, операционный, спонтанный, искусственный.
По механизму развития - закрытый, открытый, клапанный (напряженный).
Закрытый пневмоторакс. ^ Механизм развития. Воздух однократно входит на вдохе в плевральную полость, и если его количество не велико, рассасывается в течение 5-7 дней. Однако в первые часы развивается плевро-пульмональный шок, коллапс легкого, которые приводят к ОДН, подкожной эмфиземе, последняя значительная и нарастающая. ^ Открытый пневмоторакс. Механизм развития. Воздух на вдохе входит в плевральную полость, а на выдохе выходит. В результате развивается:
Плевро-пульмональный шок (раздражение рецепторов плевры, охлаждение и высушивание ее поверхности)
Коллапс легкого, который ведет к уменьшению дыхательной поверхности легкого и ОДН
Флотация средостения и его смещение приводит к нарушению работы сердца и перегибу крупных сосудов, т.е. к острой сердечно-сосудистой недостаточности (ССН).
Парадоксальное дыхание (воздух из спавшегося легкого попадает в главный бронх здорового легкого на вдохе,а на выцдохе наоборот) усиливает гипоксию.
Застой в малом круге кровообращения, который усиливает сердечную недостаточность
^ Подкожная эмфизема только вокруг раны
Клапанный пневмоторакс. Механизм развития. Воздух на вдохе постоянно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит, это приводит к развитию быстро нарастающей ОДН и ССН, и к смерти пострадавшего. Развивается:
Плевро-пульмональный шок
Коллапс легкого максимальный
Средостение смещается в здоровую сторону и сдавливает здоровое легкое, усугубляя ОДН и ССН.
Диафрагма вдавлена в брюшную полость, межреберные промежутки, максимально расширены и выпячены, это нарушает экскурсию грудной стенки, т.е. дыхательные движения.
Нарастает подкожная эмфизема, захватывая подкожную клетчатку всего тела.
^ Клинические признаки пневмоторакса. Зависят от вида пневмоторакса и величины сопровождающего его гемоторакса. При закрытом пневмотораксе:
боль в поврежденной половине грудной стенки, пациент рукой прикрывает место ранения.
умеренная одышка.
Вокруг раны подкожная эмфизема (припухлость побледневшей кожи и хруст при ее пальпации), которая постепенно нарастает.
резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации.
тимпанит (при пневмотораксе) или притупление перкуторного звука (при гемотораксе).
Состояние относительно удовлетворительное.
Состояние пострадавших с открытым пневмотораксом значительно тяжелее. К выше описанным симптомам присоединяется:
выраженная одышка,
цианоз кожи,
вынужденное положение пострадавшего сидя, опершись руками (ортопноэ);
чувство страха.
Тахикардия, АД вначале повышается, а затем снижается.
На вдохе из раны слышен свистящий шум, а на выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха.
Подкожная эмфизема только в области раны и не нарастает.
Наиболее тяжелое и прогрессивно ухудшающееся состояние у пострадавших с клапанным пневмотораксом:
Выраженная экспираторная одышка.
Двигательное возбуждение.
Цианоз кожи и слизистых.
Резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на все тело, шею, лицо, конечности.
Пациент старается задержать дыхание на вдохе.
АД вначале повышается, а затем резко снижается. Тахикардия нарастает.
Быстрое ухудшение состояния приводит к смерти, если не оказать неот- ложную помощь. Первая помощь:
вызвать скорую помощь;
придать пациенту полу сидячее положение;
наложить окклюзионную повязку;
обезболить;
обеспечить свободный доступ воздуха;
дождаться приезда скорой помощи.
При клапанном пневмотораксе необходимо срочное дренирование плевральной полости (т.е. перевод в открытый пневмоторакс).
Гемоторакс.
Причины развития:
повреждение межреберных артерий (перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки, плевральная пункция);
повреждение сосудов легких.
Степени тяжести гемоторакса:
I степень – малый гемоторакс – скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе (250 мл)
II степень – средний – уровень крови доходит до нижнего угла лопатки.
III степень – большой – почти вся плевральная полость заполнена кровью.
^
Клинические признаки гемоторакса.
Малый гемоторакс.
Протекает часто незамеченным, так как на первый план выходят симптомы основной патологии.
Средний гемоторакс.
Пациента беспокоит одышка, кашель, боль в груди.
Кожные покровы бледные, холодный пот.
Отставание грудной стенки в акте дыхания на стороне поражения, там же притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
Тахикардия, АД в пределах нормы.
^
Большой гемоторакс.
Сопровождается клиникой гиповолемического шока. К симптомам среднего гемоторакса присоединяются гипотония, олигурия. Состояние пациентов тяжелое. ^ Первая помощь. Первая помощь при гемотораксе аналогична помощи при пневмотораксе, но транспортировка пациента при большом гемотораксе осуществляется в горизонтальном положении. ^ Сестринская помощь пациентам с ушибом грудной клетки и (или) закрытым, не осложненным переломом одного - двух ребер. Первая помощь:
усадить пострадавшего;
освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, ремень);
обеспечить свободный доступ воздуха;
охладить место травмы (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой);
обезболить, если есть возможность (ненаркотические анальгетики);
отправить пострадавшего в травматологический пункт.
Сестринская помощь пациентам с закрытыми множественными переломами ребер. Первая помощь.
вызвать скорую помощь;
придать пострадавшему полу сидячее положение;
освободить от стесняющей одежды и обеспечить доступ воздуха;
наложить спиральную повязку, лучше эластичным бинтом (при наличии реберных " окон"), проходящую над ним во время максимального вдоха;
охладить область максимальной болезненности (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой, пакет со снегом);
дать ненаркотический анальгетик;
дожидаться приезда скорой помощи.
Доврачебная помощь.
Провести мероприятия первой помощи.
Транспортировать на кресле в полу сидячем положении.
Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД.
Проводить инфузию плазмозаменителей, ингаляцию увлажненного кислорода, введение наркотических анальгетиков, глюкокортикостероидов.
Госпитализировать в реанимационное отделение
травматологического стационара. В приемном отделении.
Вызвать врача-травматолога, рентгентехника, лаборанта.
Продолжить лечение, начатое скорой помощью.
Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД.
Провести проверку на педикулез и при необходимости
соответствующую обработку.
Провести минимальную сан. обработку.
Подготовить набор для определения группы крови по системе
АВО и резус фактору
Выполнять назначения врача:
При наличии у пациента пневмоторакса или (и) гемоторакса подготовить набор для плевральной пункции (торакоцентеза).
Транспортировать на кресле в полу сидячем положении.
В палате.
Оценить состояние пациента.
Переложить в теплую постель, придать полу сидячее положение.
Проверить работу дренажей в плевральной полости, а при
наличии отделяемого контролировать его количество и качество (при появлении алой крови - срочно вызвать врача!).
Измерять и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, диурез.
Выполнять назначения врача: проведение инфузионной терапии,
обезболивания, кортикостероидной и оксигенотерапии.
Заполнить журнал движения больных, температурный лист,
порционник (диета в соответствии с соматическим состоянием).
Поставить в известность врача, при ухудшении состояния
пациента: усиление бледности или цианозе кожных покровов, снижение АД, учащение ЧСС, изменение ритма дыхания.
После выведения пациента из шока:
активизировать пациента, проводить профилактику пролежней, копростаза, гипостатической пневмонии, тромбоэмболических осложнений.
Проводить регулярный уход за дренажами в плевральной
полости.
Научить пациента пользоваться дренажами.
Решение об удалении дренажа принимает врач.
Сестринская помощь пострадавшим с проникающим ранением грудной полости. Первая помощь.
Вызвать скорую помощь.
Придать пострадавшему полу сидячее положение.
Наложить окклюзионную повязку на рану грудной стенки.
Освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободный
доступ воздуха
Охладить область повреждения пузырем со льдом или холодной
водой.
Дать ненаркотический анальгетик.
Дожидаться приезда скорой помощи.
Доврачебная помощь.
Провести мероприятия первой помощи (см. выше)
Транспортировать на кресле в полу сидячем положении, а при
тяжелом гемотораксе на каталке в горизонтальном положении.
Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД.
Проводить ингаляцию кислорода.
Проводить инфузию плазмозаменителей гемодинамического
действия, инъекции анальгетиков, глюкокортикостероидов. При клапанном пневмотораксе:
Подготовить набор для плевральной пункции.
Госпитализация в реанимационное отделение травматологичес-
кого стационара. Приемное отделение.
Вызвать врача (торакального хирурга или травматолога),
рентгенлаборанта, лаборанта.
Продолжить начатое лечение.
Заполнить титульный лист карты стационарного больного.
Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧД.
Выполнять назначения врача:
Подготовить набор для определения группы крови по системе
АВ0 и резус – фактору;
Подготовить пациента к операции - ПХО раны грудной стенки,
дренирование грудной полости. Транспортировать на каталке в операционную в горизонтальном положении. ^ Сестринская помощь пациенту при подготовке к операции торакотомия. Торакотомия операция очень травматичная. Вызывает спадение (коллапс) легкого, перегрузку правого сердца, охлаждение организма через поверхность плевральной полости, т.е. возможно развитие плевро-пульмонального шока. Послеоперационный период требует длительного постельного режима (до 3-х дней), что опасно в плане развития тяжелых осложнений: гипостатической пневмонии, тромбоэмболии. Поэтому важно:
Научить пациента кашлять, опорожнять кишечник и мочиться в судно, не вставая с постели.
Побрить операционное поле за 2 часа до операции (подмышечные впадины, грудь и спину, если они покрыты волосами).
Забинтовать ноги эластичными бинтами.
Провести премедикацию по назначению врача – анестезиолога.
Сменить повязки и пережать дренажи, если они сеть.
Транспортировать в операционную в горизонтальном положении, в обнаженном виде на каталке, прикрыв пациента простыней.