ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 1

Больная А. 55 лет, инвалид 1 группы. Больна в течение 5 лет. Заболевание началось с болей в поясничном отделе позвоночника, в моче выявлена протеинурия до 0,99‰, в крови - ускорение СОЭ до 70 мм/час. В последние годы появились боли в костях, более интенсивные в ребрах, костях таза. До настоящего заболевания считала себя здоровой.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфотические узлы не увеличены. Отмечается болезненность при пальпации и перкуссии костей голеней, таза, грудины. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс - 80 уд. в 1’, ритмичный. Печень по краю реберной дуги, в глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,8 10¹² /л, гемоглобин - 70 г/л, цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 100 10⁹/л, лейкоциты - 2,810⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 67%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 86 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - 0,99‰, в моче выявлен белок Бенс-Джонса.

Биохимический анализ крови: мочевина крови - 15 ммоль/л, креатинин - 120 мкмоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, формоловая проба резко положительная, общий белок сыворотки крови - 113 г/л.

На рентгенограмме черепа в лобной и теменной области, а также в нижней челюсти видны довольно четкие очерченные округлые и овальные мелкие просветления. Сделана пункция костного мозга.

Миелограмма: миелобластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 4%, палочкоядерных - 25%, сегментоядерных –14%, эозинофилов - 4%, ретикулярных плазматических клеток - 31%, лимфоцитов - 9 %.

Больной начато лечение.

ВОПРОСЫ

1. Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить?

2. Как трактовать анализ крови, миелограммы?

3. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

4. Возможные осложнения?

5. Куда госпитализировать больного?

6. Приоритеты Национального проекта в здравоохранении.

Председатель Научно-методического совета по специальности «Лечебное дело» профессор

Рахматуллина И.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 2

Больной А.,52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит, 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель.

Работает на УМПО формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные наощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 24 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс-92 в минуту. Левая граница сердца – по левой среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0 ^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 150 г/л, Цвет. показатель -0,9, Лейкоциты - 8,2^. 10 ⁹/л: Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 66%, Эозинофилы - 5%, Лимфоциты - 19%, Моноциты - 8%. СОЭ - 2 мм/ч, Гематокрит - 52%

Анализ мокроты: характер - слизисто - гнойная; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами - скопления, альвеолярные макрофаги - 1-2 в поле зрения.

Электрокардиограмма: отклонение электрической оси сердца вправо, отклонение сердца верхушкой назад ( синдром S₁-S_II -S_III), QRS-0,11см, комплекс QRS в V₁-V₂ имеет форму rSr, смещение переходной зоны в V₅, наличие высокого заостренного Р в отведениях II, III, AVF.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

Спирография: ОФВ₁-48%, отклонение ОФВ₁/ЖЕЛ-35%, МОС₂₅-60%, МОС₅₀-39%, МОС₇₅-22%.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2. Какие диагностические синдромы легочного сердца можно выделить у данного больного?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для диагностики?

4. Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному.

5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и определите трудоспособность больного.

6. Методика расчета стоимости стационарного лечения.

Председатель Научно-методического совета по специальности «Лечебное дело» профессор

Рахматуллина И.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 3

Больной Б.,55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой. Болен около 2 лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, часто - субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита ампициллином, рифампицином - без значительного эффекта. Работает скотником в действующем совхозе. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных.

В течении заболевания отмечает синдром «понедельника»: резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Больной дважды находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», лечился антибиотиками и брохолитиками, выписывался с улучшением. Через 2 дня после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появился субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Пониженного питания. В легких при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Дистанционные хрипы не выслушиваются. Звучная крепитация с обеих сторон под лопатками, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Печень - у края реберной дуги.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого.

Спирография: снижение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ); увеличение эластического сопротивления легких, снижение диффузионной способности легких при задержке дыхания и диффузной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.

Общий анализ крови: Эритроциты- 4,0  1012/л Гемоглобин-132 г/л Лейкоциты- 10,5  109/л Палочкоядерные- 1 Эозинофилы-10 Сегментоядерные-62 Лимфоциты-22 Моноциты-5, СОЭ-25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Серомукоиды-38 ед. Сиаловые кислоты-8 ммоль/л Альбумины-42 % Глобулины: 1 - 4% 2-11%  -11%  -32%

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания.

2. Каков механизм развития данного заболевания?

3. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику

4. На каком этапе наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

5. Какие лечение и профилактические меры должны быть назначены больному?

6. Показатели здоровья населения РБ.

Председатель Научно- методического совета по специальности «Лечебное дело» профессор

Рахматуллина И.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 4

У больной В.,45 лет, внезапно поднялась температура тела до 39⁰С, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, сильные ноющие боли в груди справа при глубоком дыхании, сухой болезненный кашель, слабость.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД-28 в минуту, дыхание поверхностное. При осмотре грудной клетки отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, в этой области пальпацией определяется отсутствие голосового дрожания, перкуторно - короткий, тихий, высокий звук по передней подмышечной линии до 5 ребра; по средней подмышечной – до 3 ребра; по лопаточной - до 7 ребра. Аускультативно - дыхание над этой областью не проводится. Тоны сердца приглушены, тахикардия-118 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст.

Дополнительные методы исследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,8 ^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 120 г/л

Лейкоциты - 11,0 ^. 10 ⁹/л

Палочкоядерные - 10%

Сегментоядерные - 62%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 4%

СОЭ - 34 мм/ч

Б) Рентгенограмма органов грудной клетки – справа ниже IV ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

ВОПРОСЫ

1. Интерпретируйте данные рентгенографии.

2. Ваш клинический диагноз.

3. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Каков план рекомендуемого Вами лечения?

6. Методы и источники изучения заболеваемости населения, их значение для планирования и организации здравоохранения.

Председатель Научно- методического совета по специальности «Лечебное дело» профессор

Рахматуллина И.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011 – 2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 5

Больная Х., 36 лет, была доставлена в приемное отделение хирургии с диагнозом: острый живот. Заболела остро после разгрузки машины с асфальтом. Хирург вызвал на консультацию гинеколога. Произведен совместный осмотр. Больная взята на диагностическую лапаратомию.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,5⁰С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, тахикардия. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 минуту. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: эритроциты - 4,710¹²/л, гемоглобин – 135 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты- 420,0 10⁹/л, лейкоциты - 20,0 10⁹/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные -67%, лимфоциты -11%, моноциты - 8 %, СОЭ - 31 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1005, белок - 0,053%₀, лейкоциты 11-12-14-20 в поле зрения, бактерии - +++.

УЗИ: диффузные изменения паренхимы почек, изменения чашечно-лоханочной системы.

Проведена операция по поводу внематочной беременности. Кровопотеря - 200 мл. После операции сохранялась высокая температура - 39-40^о С, несмотря на назначенную терапию: антибиотики (метрогил, цефазолин), трансфузия дезинтоксикационных растворов.

Анализ крови через 3 дня после операции: эритроциты - 3,210 ¹² /л, гемоглобин - 100г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 13,0 10⁹/л, эозинофилы -15%, палочкоядерные - 11%, сегментоядерные -64%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 45 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 0,63%₀, лейкоциты 11-10-14 в поле зрения, бактерии-+++.

Был вызван гематолог, который исключил заболевание крови. По настоянию консилиума проведена пункция грудины. В миелограмме: бластов - 2%, промиелоцитов - 3%, миелоцитов - 12%, метамиелоцитов - 14%, палочкоядерных - 44%, эозинофилов - 20%, моноциты – 2%, ретикулярных плазматических клеток - 3%, костный мозг клеточный, лейко/эритро - 2,5/1. Лечение продолжено.

Анализ крови через неделю: эритроциты - 2,710 ¹² /л, лейкоциты - 1210 ⁹ /л, эозинофилы - 20%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные -61%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 70 мм/час, плазматические клетки-3:100.

Коагулограмма: фибриноген - 2,4 г/л, фибриноген «В» резко положительный, фибринолитическая активность - 10 %.

Учитывая нарастание эозинофилии, консилиум рекомендовал отменить антибиотики. Состояние улучшилось, температура нормализовалась.

ВОПРОСЫ

1) О каком процессе в начале болезни можно было думать?

2) Как трактовать динамику анализов крови?

3) Какое заключение можно дать по коагулограмме?

4) С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?

5) Тактика ведения больного.

6) Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения.

ПредседательНаучно- методического совета по специальности «Лечебное дело» профессор

Рахматуллина И.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников 2011-2012 учебного года

Специальность 060101. 65 – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 6

Больной А., 56 лет, хирург стал отмечать боли в позвоночнике, в суставах, верхних конечностях, утреннюю кратковременную скованность. С диагнозом: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника был госпитализирован в неврологическое отделение. Отмечает похудание на 10 кг в последние полгода, слабость.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,810¹²/л, гемоглобин -127 г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты – 4,5 10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Начато лечение: витамин В₁₂, реопирин 5,0 в/м через день, массаж, ЛФК, физиотерапия. Через 7 дней состояние резко ухудшилось, появилась рвота с кровью. Переведен в реанимационное отделение.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы 6ледные, холодные наощупь. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД-90/50 мм рт.ст., Рs -110 уд. в 1.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,810¹²/л, гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты –3,910⁹/л, тромбоциты- 200,010⁹/л, эозинофилы-4%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты - 21%, моноциты - 2%, СОЭ - 40 мм/час.

Биохимический анализ крови: холестерин - 7,2 ммоль/л, билирубин - 14 мкмоль/л, АЛТ -46 ед/л, АСТ 45 ед/л, общий белок -66 г/л.

УЗИ: Гепатоспленомегалия. В передней проекции четко определяются очаги в левой доле печени пониженной контрастности, округлой формы.

Коагулограмма: фибриноген - 4,66 г/л, фибриноген «В» - положительный, фибринолитическая активность - 15%.