4. Оживление с помощью прямого массажа сердца

Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве обычного, рутинного метода СЛР, поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время в некоторых случаях ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины требуется проведение именно прямого массажа сердца. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого неэффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость животных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто применяется в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж при его позднем использовании (через 25 минут после остановки сердца) неэффективен. Поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления при неудачной неинвазивной СЛР. Основные показания к проведению прямого массажа сердца: • тампонада сердца, вызвавшая остановку сердца, в большинстве случаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости (обычно от крови). Тампонада сердца может возникнуть при воздействии различных факторов; • при обширной легочной тромбоэмболии непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение о наличии этого осложнения, последней попыткой могут быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола; • при глубокой гипотермии прямой массаж сердца имеет несколько преимуществ. При гипотермии нередко возникает стойкая ФЖ, иногда не устраняемая с помощью повторных дефибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Это обеспечит большую эффективность метода; • проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца (немедленная торакотомия + прямой массаж сердца); • деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение средостения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к ее множественным переломам. Осуществление экстренной торакотомии, прямого массажа сердца и дефибрилляций требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что возможно в условиях операционной. В последние годы вновь появился интерес к прямому массажу сердца. Представлены данные о том, что СВ, который при закрытом массаже сердца равен 30% от должной величины, в условиях прямого массажа в 2,5 раза превышает этот уровень. Имеются также экспериментальные и клинические доказательства, что коронарный и мозговой кровоток при прямом массаже сердца достигает соответственно 50 и 90% от исходного уровня. Эти доказательства не получили пока признания, но их нельзя не принимать во внимание.

5. Другие методы сердечно-легочной реанимации

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической остановке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, быстрый доступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорального кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца. Создание постоянно повышенного абдоминального давления. Суть метода заключается в создании постоянно повышенного внутрибрюшного давления путем тугого перетягивания живота или применения противошоковых брюк во время наружного массажа сердца. Этот метод способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению СВ. Однако достаточного подтверждения преимуществ этого метода в клинических условиях пока нет. Следует подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота. Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Частота сдавлении - 80-100 в 1 минуту. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров. Экспериментальные исследования применения метода в клинике подтверждают, что дополнение СЛР вставочными абдоминальными компрессиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре. Применение специальных надувных жилетов. Суть этого метода заключается в том, что на грудную клетку больного надевают специальный пневможилет, периодическим раздуванием которого вызывают искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах и по сравнению со стандартной методикой СЛР достигается некоторое увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения и краткосрочной выживаемости больных. В настоящее время проводятся исследования по дальнейшему усовершенствованию этого метода. Активная компрессия-декомпрессия. Метод активной компрессии-декомпрессии основан на предположении, согласно которому кровоток во время СЛР связан не столько с компрессией самого сердца, сколько со сжатием всех сосудистых емкостей грудной клетки. Чередующаяся компрессия и декомпрессия грудной клетки делают активной не только систолу, но и диастолу. Это достигается с помощью ручного устройства - "кардиопампа", напоминающего по конструкции бытовой вантуз. "Кардиопамп" располагают на поверхности грудной клетки и периодически с помощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение СВ, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, MOB и систолического АД. Необходимость ИВЛ при этом методе отпадает. Однако непременным условием се адекватности как компонента метода является восстановленная проходимость дыхательных путей. Активная декомпрессия грудной клетки улучшает венозный возврат к сердцу, в результате возрастают объем левого желудочка и ударный объем, а также СВ и АД. АД становится выше, чем при стандартной методике СЛР. Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимационных мероприятий, основной методикой СЛР остается непрямой массаж сердца. Требуются дальнейшие усовершенствования и убедительные клинические доказательства преимущества новых методов реанимации.

Литература

1.                "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2.                Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х

Сердечно-легочная реанимация  Терминальные состояния – это состояния, когда больной находится между жизнью и смертью. К ним относятся:  1.                Предагония – выраженное нарушение функций жизненно важных органов. Длится от нескольких часов до нескольких суток.  2.                Агония-то же, продлевается от нескольких секунд до нескольких часов.  3.                Клиническая смерть – обратимое терминальное состояние, вызывается остановкой сердечной деятельности.  Критерии клинической смерти:  1.                Отсутствие экскурсий грудной клетки  2.                Отсутствие пульса на сонных артериях  3.                Отсутствие фотореакции (зрачок)  Диагноз клинической смерти ставится по совокупности всех признаков. Сомнения трактируются в пользу клинической смерти. Если смерть наступила на наших глазах, мы наносим больному сердечный удар в области нижней трети грудины.  Восстановление – При терминальных состояниях необходима проверка и восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной их непроходимости может быть закупорка инородными телами запавшим корнем языка или надгортанника (у больных без сознания с наклоном головы: вперед в 100 % случае). Легкие могут быть заполнены водой. Основной метод сохранения проходимости дыхательных путей – максимальное запрокидывание головы с одновременным смещением нижней челюсти к переду (есть противопоказания).  Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – Основной принцип – активный вдох, пассивный выдох. Независимо от метода (активный или без аппаратный) ИВЛ должна проводиться до восстановления устойчивого ритмичного, достаточно глубокого самостоятельного дыхания. При каждом вдувании следить за экскураторным грудной клетки (рот в рот, рот в нос, рот в нос и рот).  Непрямой массаж сердца – Ладонь правой кисти положить на нижнею треть грудины, перпендикулярно её оси. Основание кисти на 1,5 – 2,5 см. выше мечевидного отростка. Ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90 градусов. Толчок обеими кистями должен быть резким, с использованием массы тела, обеспечивающим смещение грудины 3 – 4 см., при широкой грудной клетке на 5-6 см. После толчка грудной клетки должна распрямиться руки не снимаются, но не препятствуют расправлению грудной клетки.  Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. Толчок (сжатия грудной клетки) производиться во время выдоха.  Реанимация одним медработником: Обеспечить необходимость дыхательных путей, подготовить больного к ИВЛ. Сделать 3–4 глубоких вдоха больному. Затем цикл: 15 толчков в область сердца при частоте 60 – 80 в мин. – 2 вдоха.  Реанимация двумя мед. работниками: 3–4 вдоха больному, затем цикл: 60 толчков в область сердца в 1 мин. – 1 вдох после каждого 5-го толчка (5:1)  Показатели эффективности:  – пульс на сонной артерии. Контролируется во время массажного толчка. При двух медработниках тем кто проводит ИВЛ.  – сужение зрачков  – повышение тонуса вен, сужение глазной щели, самостоятельные ритмичные движения гортани.  Массаж сердца у подростков проводится одной правой рукой.  Массаж сердца у детей раннего возраста первыми фалангами первых пальцев кистей, остальные пальцы фиксируют спину.  Лекарственные препараты:  Адреналин 1 мл.  Атропин 1 мл.  Лидокаин 1 мл.  Преднизалон 90 г.  Эофилин 5 мил.  Ca Cl 10 %  Полиглюкин 400 мл.  Сода 4 % 200 мл  Электрическая дефибриляция:  – по возможности подконтролям ЭКГ 3-4 раза.  Внутрисердечная инъекция – адреналин или используется как очередная мера.  ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СПР:  1. Если зрачок широкий – 20-25 мил.  2. Если зрачок узкий, до прибытия специализированной помощи.  При неэффективности СЛР в течении 20-25 мин. Констатируем биологическую смерть.  Биологическая смерть – это необратимое состояние, вызванное остановкой сердца и дыхательной деятельности и гибелью коры головного мозга.  ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ:  Все признаки клинической смерти, а также снижения t тела ниже 30 градусов, трупное окоченение, трупные пятна симптом «кошачьего зрачка» симптом «льдинки» – сухая роговица, белесоватое пятнышко.  Сразу перед СЛР обязательно засечь время, когда прекращает, когда констатирует смерть – биологическую, клиническую – время засекаем. 

1

Для коррекции плохой насосной функции левого желудочка первоначально следует нормализовать АД:    • при первоначальном систолическом АД ниже 90-100 мм рт.ст. начать внутривенную инфузию допамина (2,5-20 мкг/кг в 1 мин);    • если для поддержания АД требуется скорость введения допамина более 20 мкг/кг в 1 мин, необходимо добавить норадреналин (0,5-30 мкг/кг в 1 мин);    • высокое АД следует контролировать путем инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия; первый предпочтительнее в острейшей фазе инфаркта миокарда, второй - при отсутствии ишемии миокарда    

Вмешательства первого ряда:    • придать больному положение сидя с опущенными ногами;     • обеспечить дыхание 90-100% кислородом (через маску с нереверсивным клапаном и мешком-резервуаром при скорости подачи кислорода 5-6 л/мин);    • можно создать положительное давление в конце выдоха или постоянное положительное давление в дыхательном контуре;     • ИВЛ следует начать в случаях, когда насыщение артериальной крови кислородом до 70%, напряжение кислорода в артериальной крови до 60 мм рт.ст. при дыхании 100% кислородом, при наличии клинических проявлений гипоксии мозга (сонливость, заторможенность), а также прогрессивном увеличении напряжения углекислого газа в крови или нарастании ацидоза;    • при систолическом АД выше 100 мм рт.ст. начать принимать нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 5-10 мин) или изосорбида динитрат в виде аэрозоля до появления возможности проводить внутривенную инфузию нитроглицерина;    • внутривенное введение фуросемида (у больных с выраженной задержкой жидкости, почечной недостаточностью требуются более высокие дозы; у ранее принимающих препарат следует ввести в вену удвоенную дневную дозу); если ответа нет в пределах 20 мин, надо ввести удвоенную первоначальную дозу;    • внутривенное введение морфина.

Вмешательства второго ряда:    • внутривенное введение нитроглицерина (из-за задержки во времени до начала реанимации);    • применение добутамина в качестве положительного инотропного агента при отсутствии артериальной гипотонии и допамина при ее наличии.    

Вмешательства третьего ряда (при недостаточной эффективности первых двух или специфических осложнениях):    • амринон в качестве положительного инотропного агента и вазодилататора (нагрузочная доза 0,75 мг/кг за 2-3 мин, далее 5-15 мг/кг в 1 мин);    • эуфиллин при выраженном бронхоспазме (нагрузочная доза 5 мг/кг за 10-20 мин, далее 0,5-0,7 мг/кг в 1 ч); его применения следует избегать при суправентрикулярных тахиаритмиях, особенно в сочетании с ИБС;     • тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда (однако при возможности следует предпочесть более эффективные в этой ситуации инвазивныеметоды реваскуляризации миокарда);    • внутриаортальная баллонная контрапульсация или применение механических средств обхода левого желудочка рассматривается в качестве "моста" к проведению инвазивных вмешательств;    • реваскуляризация миокарда при помощи ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования, хирургическая коррекция имеющихся нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадка сердца по показаниям.