Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе. Часть 6

версия для печати

Поддержание кровообращения.  Эффективный массаж сердца (рис 12,13) обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.  Рис.12 Реанимация, проводимая одним реаниматором 

Рис.13 Реанимация, проводимая двумя реаниматорами 

     На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки) (Схема 6, 7). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.  Схема 6.  Методика проведения СЛР (элементарное поддержание жизни) с наружным массажем сердца одним реаниматором*

• если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки);

• если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;

• прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;

• если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;

• осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;

• грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2,5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.

* - Эта методика рекомендована Американской ассоциацией изучения болезней сердца в качестве единственной для использования непрофессионалами.  Схема 7.  Методика проведения СЛР с наружным массажем сердца двумя реаниматологами  Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.

• если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;  если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;

• проверяет пульс на сонной артерии;

• если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу

• Затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.  Аппараты для наружного массажа сердца. 

Рисунок 14 Кардиопамп 

Аппараты для проведения СЛР в комплекте с механическими вентиляторами (грудные массажеры, рис 14.) наиболее удобны для применения их во время трудной транспортировки в больнице и вне нее. Эти аппараты обеспечивают автоматическое проведение СЛР в отличие от ручного способа и создают примерно одинаковый уровень кровотока. Машины не обладают способностью ощущать, подобно рукам оператора, а поэтому при недостаточно точной установке и отсутствии постоянного контроля за их работой возможно повреждение внутренних органов.  СЛР вначале должна быть проведена ручным способом. «Массажеры» должен применять персонал, тщательно обученный приемам ручной и механической СЛР и знающий как перейти с ручной СЛР на механическое устройство.  “Грудной массажер” должен прижимать грудину на 4—5 см; при этом обеспечив возможность быстрого подключения его к больному без прерывания ручного массажа более чем на 5 с и поддержание головы больного в запрокинутом состоянии. При встроенном механическом устройстве для вентиляции легких вентилятор должен работать по объему, или по временному циклу, а не по давлению. Реаниматор должен все время находиться у изголовья больного, контролируя работу пресса и вентиляции и следя за пульсом больного.  Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм.рт.ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца. 

Далее>>Дальнейшее поддержание жизни  Эта стадия СЛР обеспечивается специализированными пособиями, и включает:

• использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения.

Эти мероприятия не заменяют, а дополняют основные реанимационные мероприятия.  Способы введения лекарственных препаратов при СЛР:

• Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.  

• Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.  

• Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Инструментальные пособия должны начинаться с записи ЭКГ, которая должна быть проведена, как можно скорее, для того чтобы повести дифференциальный диагноз между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).  Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме, программной интерпретации ЭКГ для взрослых и детей и передачей данных по модему или мобильному телефону (рис 15).  Рис.15 Трехканальный портативный электрокардиограф. 

Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.  При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.  Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция (Схема 8,9).  Схема 8.  Методика проведения электрической дефибрилляции:

• включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора;  установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей);  зарядить электроды;

• смазать пластины гелем;

• установить пластины на грудной клетке (рис 16): одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска;

• пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;

• отойти всем от больного;

• произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

Дефибрилляцию начинают с разряда энергией 200 Дж. При сохранении фибрилляции повторяют разряд, но более высокой энергии — 200—300 Дж, затем 360 Дж. Начинать сразу с разряда максимальной энергии не надо, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.  При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин по 1 мг каждые 3—5 мин. Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—5 мг каждые 3—5 мин или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 мин. Вместо адреналина предлагают внутривенное введение вазопрессина 40 мг однократно.  Рис. 16 Наружная электрическая дефибрилляция сердца. 

В настоящее время доступным стало использование на догоспитальном этапе портативных дефибрилляторов с новой бифазной технологией (рис 17), разработанной специально для повышения уровня выживаемости пациентов после внебольничной остановки сердца с помощью высокоэффективной пульсовой энергией с более щадящим воздействием на сердечные ткани. При использовании этой технологии эффективная дефибрилляция обеспечивается только третей частью энергии, затрачиваемой с использованием монофазных волн.  Рис.17 Наружный портативный дефибриллятор бифазный с голосовой подсказкой.

Другие преимущества при использовании в экстренной медицине: портативность с возможностью работы от аккумулятора Ni-Cd; удобные текстовые сообщения и голосовые инструкции, направляющие действия пользователя; возможность дополнительных опций (SpO2 с кривой плетизмограммы); ручной режим позволяет выбирать уровень энергии разряда от 1 до 180 Дж, пригодный для использования в педиатрии; возможность передачи данных через обычную телефонную линию.  Этот новый безопасный метод реанимации может существенно повысить шансы на спасение пациента в случаях внебольничной остановки сердца. Использование данного дефибриллятора не требует специальной подготовки. Может использоваться как специализированными (БИТ) так и линейными бригадами.  При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

• лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторяют через 3— 5 мин, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2—4 мг/мин;

• амиодарон 300 мг внутривенно за 2—3 мин; если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые б ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);

• прокаинамид 100 мг, при необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг);

• сульфат магния (Кормагнезин) 1—2 г в течение 5 мин, при необходимости введение можно повторить через 5—10 мин при тахикардии типа «пируэт».

После введения лекарства в течение 30—60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели).  Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин — ЭДФ (360 Дж) — антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин и т.д. Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности. Число ЭДФ не ограничено! 

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен  на схеме 9 

Стандартно рекомендовавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время имеет ограниченные показания: затянувшиеся (более 15 мин) реанимационные мероприятия; отравление трициклическими антидепрессантами; выраженный ацидоз; гиперкалиемия. Бикарбонат натрия вводят внутривенно в дозе 1 мэкв/кг (в среднем 140—180 мл 4% раствора).  Тактика при электромеханической диссоциации.  Электромеханическая диссоциация — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).  Лечение электромеханической диссоциации включает общие реанимационные мероприятия, внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, атропина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия.  Необходимо попытаться устранить причину электромеханической диссоциации.  Тактика при асистолии.  Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от лечения электромеханической диссоциации. Необходимо обратить внимание, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ. Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но и вредна, так как усиливает ваготонию. Лечение (схема 10) включает общие реанимационные мероприятия, внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, атропина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии.  Схема 10  Алгоритм действий при асистолии 

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

• убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки), оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра

• убедиться, что сатурация кислородом не менее 90%;

• продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;

• по возможности выявить патологическое состояние, приведшее к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

В рекомендациях приведены примеры оборудования, предоставленные компанией «Тримм-Медицина».  

19. Что делать, если СЛР проводит только один реаниматолог?

СЛР животных, осуществляемая одним реаниматологом, крайне неэффективна. Отношение вентиляция/компрессия грудной клетки составляет 15:2. Проводя СЛР, 15 раз сожмите грудную клетку, а затем сделайте два долгих вдоха. Массаж сердца у мелких животных (< 7 кг) выполняйте с частотой 120 в 1 мин, у более крупных (> 7 кг) — с частотой 80-120 в 1 мин.

Как показали недавние эксперименты, при СЛР у свиней выявлена высокая частота оживления организма при проведении только массажа сердца. Не обнаружены различия в гемодинамике, 48-часовой выживаемости и характере неврологических последствий СЛР, проводимой с дыхательной поддержкой и без нее. Помня об этом, в отсутствие нужного числа профессиональных сотрудников при остановке сердечной деятельности и дыхания применяйте только массаж сердца.

20. Когда следует открыть грудную клетку и проводить СЛР с применением прямого массажа сердца?

Компрессия грудной клетки повышает максимальное венозное (в правом предсердии) давление почти до уровня максимального артериального давления; при этом возрастает внутричерепное давление, что приводит к снижению церебрального и миокардиального перфузионного давления. СЛР с применением прямого массажа сердца у животных не вызывает повышения давления в предсердиях и лучше обеспечивает церебральный и коронарный кровоток, чем наружная СЛР. Прямой массаж сердца во время остановки сердца в условиях операционной был введен в практику в 1880-х гг. и дает хорошие клинические результаты у людей. Переход от наружной СЛР к прямому массажу сердца не улучшает исход остановки сердечной деятельности у человека, возможно, из-за того, что осуществляется слишком поздно. У животных нет сравнительных исследований эффективности СЛР с прямым массажем сердца. В настоящее время СЛР с прямым массажем сердца выполняют только в условиях операционной и в редких случаях при проникающей травме грудной полости.

31. Какие лекарственные препараты используют с осторожностью при проведении последующего жизнеобеспечения?

1. Кальций усиливает возбудимость желудочков, увеличивая, таким образом, потребность миокарда в кислороде; ослабляет формирование синусового импульса, снижает мозговой кровоток почти до нуля во время СЛР, вызывает спазм коронарных артерий; кальций — важный медиатор образования арахидоновой кислоты и кислородных радикалов. В настоящее время не рекомендуют шаблонно использовать кальций при СЛР, за исключением состояний гиперкалиемии и гипокальциемии и случаев, когда ранее применялись блокаторы кальциевых каналов. Хлорид кальция вызывает самое длительное и наиболее предсказуемое повышение концентрации ионизированного кальция в плазме крови.

28. Какие варианты сердечного ритма обычно отмечаются при остановке сердца и дыхания?

Единственный способ распознавания различных аритмий при остановке сердечной деятельности и дыхания — электрокардиография.

1. Желудочковая асистолия характеризуется отсутствием как механической, так и электрической активности на электрокардиограмме (рисунок).

 

Лечение: адреналин, атропин.

2. Неперфузионный ритм (обычно определяется как электромеханическая диссоциация [ЭМД]) характеризуется электрической активностью без существенной механической активности, достаточной для адекватного сердечного выброса или пульса (рисунок).

 

Нарушение сократимости является, по-видимому, следствием истощения запасов кислорода в миокарде.

Лечение: налоксон, адреналин, большие дозы атропина.

3. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотичной, дезорганизованной эктопической желудочковой активностью, приводящей к устойчивой систоле желудочков (рисунок). Коронарные артерии перфузируют миокард во время диастолы, поэтому в условиях фибрилляции желудочков перфузия миокарда отсутствует.

 

Лечение: электроимпульсная дефибрилляция — терапия выбора при фибрилляции желудочков. Если фибрилляция желудочков была первым зарегистрированным ритмом, следует проводить повторные электрические дефибрилляции. Если фибрилляция желудочков — не первый зафиксированный ритм или если электроимпульсная терапия привела к стойкой желудочковой фибрилляции либо другому спонтанному сердечному ритму без перфузии, нужно выполнить эндотрахеальную интубацию, начать компрессию грудной клетки и поставить внутривенный катетер для последующего лечения обнаруженного ритма.

Результат дефибрилляции во многом зависит от фактора времени. При ее проведении в течение 3 мин от начала фибрилляции желудочков у 70-80 % пациентов восстанавливается ритм, обеспечивающий адекватный кровоток (данные получены у людей). После 5 мин желудочковой фибрилляции электроимпульсная терапия редко восстанавливает спонтанный перфузионный ритм; обычный результат — асистолия, ЭМД или стойкая фибрилляция желудочков.

Если электроимпульсная терапия не привела к купированию фибрилляции желудочков, следует ввести адреналин (в/в или в/т). Положительный эффект адреналина зависит в первую очередь от его a1-адренергического действия, которое включает артериальную вазоконстрикцивд и. избирательное перераспределение сердечного выброса. Адреналин увеличивает аортально-правопредсердный миокардиальный перфузионный градиент (перфузионное коронарное давление) путем повышения аортального диастолического давления и улучшает церебральный перфузионный градиент, увеличивая давление в сонных артериях. Эффективность химических дефибриллирующих препаратов в ветеринарии не доказана. К сожалению, многие ветеринарные врачи не имеют электрических дефибрилляторов, и химические дефибриллирующие препараты остаются единственным средством выбора. К препаратам, которые можно попытаться применить в случае фибрилляции желудочков, относятся бретилия тозилат и хлорид магния. Сообщалось об успешном использовании этих веществ для лечения желудочковой фибрилляции в ситуациях, когда электроимпульсная терапия оказывалась неэффективной.

 

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ

24. Какие препараты нужно иметь у "реанимационного стола"?

Для реанимации в случае остановки сердца и дыхания необходимы: 1) адреналин; 2) атропин; 3) хлорид магния; 4) налоксон; 5) лидокаин; 6) бикарбонат натрия; 7) метоксамин и 8) бретилия тозилат.

25. Какие другие препараты необходимы?

После проведения СЛР могут понадобиться: 1) добутамин; 2) маннитол; 3) фуросе-мид; 4) лидокаин; 5) верапамил; 6) бикарбонат натрия; 7) допамин и 8) растворы для внутривенного вливания.

26. Каковы показания для экстренного применения лекарственных препаратов во время СЛР?

1. Для запуска электрической активности сердца.

2. Для увеличения частоты сердечных сокращений.

3. Для улучшения оксигенации миокарда.

4. Для устранения опасных для жизни аритмий.

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Реанимации и интенсивной терапии Зав. кафедрой д. м. н. Реферат на тему: "Экстренная сердечно-легочная реанимация" Выполнила: студентка V курса Проверил: к. м. н., доцент Пенза 2008

План   1. Электрическая дефибрилляция сердца  2. Прекордиальный удар  3. Экстренная электрическая стимуляция сердца  4. Оживление с помощью прямого массажа сердца  5. Другие методы сердечно-легочной реанимации  Литература