2. Факторы пациента.

Эти факторы также очень важны при планировании лечения лиц с диссоциативными расстройствами вне зависимости от того, будет в данном случае использоваться ДПДГ или нет. Так как ДПДГ может вызывать быструю десенсибилизацию, факторы пациента прямо влияют на степень риска, связанную с процедурой психотерапии:

а) оценка пригодности пациента для ДПДГ-психотерапии, для чего определяется 1) степень толерантности клиента, 2) стабильность его жизненной ситуации, 3) готовность испытать временный дискомфорт для обретения долгосрочного облегчения, 4) достаточная сила “эго”, 5) наличие адекватной социальной поддержки, 6) история проводившегося ранее лечения. Определение этого необходимо для всех диссоциативных пациентов при любом виде психотерапии, однако при использовании ДПДГ риск, связанный с неправильной оценкой, гораздо больше, так как эта техника является сильнодействующей;

б) определение наличия следующих признаков, препятствующих использованию ДПДГ: 1) попытки нанести себе увечья, 2) активные суицидальные намерения или склонность к совершению убийств, 3) неконтролируемые навязчивые воспоминания, 4) быстрое переключение от одного “иного Я” к другому, 5) преклонный возраст или слабое здоровье, 6) смертельное заболевание, 7) постоянная потребность в приеме медикаментов, 8) продолжающиеся травмирующие взаимоотношения, 9) наличие “иных личностей”, сопротивляющихся процессу отреагирования, 10) острая патология, в том числе нарциссизм, социопатия или пограничные расстройства, 11) серьезный двойной диагноз, — например, шизофрения или активная зависимость от тех или иных химических веществ.

Примечание: эти признаки не могут служить абсолютным противопоказанием. Однако общий риск и сложность применения ДПДГ при их наличии очевидны. Потенциальная польза от применения ДПДГ должна явно перевешивать риск, а все меры предосторожности должны быть соблюдены. Только психотерапевт, обладающий действительно большим опытом работы с подобными осложняющими обстоятельствами, действительно готов применять ДПДГ с пациентами, у которых наблюдаются подобные признаки.

Включение ДПДГ в общий план лечения. Если перечисленные выше условия соблюдены, техника ДПДГ может быть включена в план лечения как один из его компонентов. Для составления такого плана необходимы познания в области диссоциативных расстройств, а также гипноза, техники ДПДГ, поведенческой психотерапии, когнитивной психотерапии и других подходов.

Подготовка к использованию ДПДГ. Психотерапевту следует подготовить пациента к применению ДПДГ для уменьшения влияния любых проблем, которые могут возникнуть во время психотерапевтического сеанса. В то же время, используя выражение Клафта, психотерапевту необходимо всегда “ждать неожиданного”. Поэтому необходимо тщательно объяснить клиенту процедуру с целью получения информированного согласия со стороны всей его “системы множественных личностей”, признавая однако, что эта цель труднодостижима. От степени, в которой эта система дает свое согласие, зависит то, насколько гладко будет проходить процедура ДПДГ. Согласие со стороны всей системы “множественных личностей”, даже если отдельные ее части дают это согласие неохотно, предотвратит возможные сюрпризы со стороны “иных Я” и нарушение всего хода психотерапии. При подготовке пациента к применению ДПДГ необходимо учитывать следующие факторы: 1) сложность системы “множественных личностей”; 2) информированное согласие со стороны соответствующих частей системы; 3) сотрудничество между ее частями; 4) преодолимость диссоциативных барьеров; 5) общую мотивацию всей системы к достижению изменений. Мотивированную, готовую к сотрудничеству систему легче подготовить к ДПДГ, чем враждебно настроенную, усложненную наличием непреодолимых диссоциативных барьеров. Подготовка к ДПДГ должна происходить вместе с другими формами психотерапевтической деятельности, включая установление раппорта, умение сдерживать неадекватные эмоции и т.п.

Более ранние стадии лечения. На ранних стадиях лечения диссоциативных расстройств психотерапевту, как правило, следует воздерживаться от применения ДПДГ. Исключения могут быть сделаны лишь при особых обстоятельствах, что определяется во время консультации.

Предостережение. Преждевременное использование движений глаз во время лечения содержит в себе риск преждевременного проникновения через диссоциативные барьеры. Это может привести к неуправляемой дестабилизации всей системы и усилению суицидальных тенденций или даже склонностей к убийству. Для психотерапевтического вмешательства в подобном случае психотерапевту следует пытаться применять движения глаз лишь тогда, когда риск неудачи лечения так же велик, как и без подобного вмешательства.

Средняя стадия лечения. На протяжении стадии интеграции психотерапевт может искать различные способы использования ДПДГ, в том числе: 1) поиск прототипа подобного использования ДПДГ при нейтрализации травмы с помощью отреагирования; 2) вызывание внутреннего диалога с помощью “психотерапии эго-состояния” (Watkins, 1992) во время ДПДГ; 3) переструктурирование когнитивных искажений, используемых как цель воздействия ДПДГ; 4) создание альтернативных форм поведения во время стадии инсталляции; 5) усиление “эго” во время стадии инсталляции; 6) сочетание различных подходов.

Завершающая стадия лечения. На завершающей стадии лечения применение ДПДГ может включать в себя: 1) развитие дополнительных умений по контролированию неадекватных эмоций; 2) эффект генерализации в новых ситуациях; 3) помощь пациенту в понимании жизненных травм, боли и возможности исцеления; 4) преодоление препятствий для достижения жизненных целей клиента.

Рабочая группа по диссоциативным расстройствам. Приведем в алфавитном порядке список членов рабочей группы по диссоциативным расстройствам: Catherine Fine, Ph. D., Sandra Paulsen, Ph. D., Curt Ruanzoin, Ph. D., Gerald Puk, Ph. D., and Walter Young, M. D.

Дополнительное обучение

Психотерапевтам, которые хотели бы получить дополнительную подготовку в диагностике и лечении диссоциативных расстройств, необходимо связаться с Международным обществом изучения проблемы расщепления личности и диссоциативных расстройств (International Society fot the Study of Multiple Personality and Dissociation (ISSMPD), телефон (708) 966—4322 (в США) и организацией “Диссоциация” (“Dissociation”, 5700 Old Orchard Road, 1st Floor, Skokie, IL, 60077).

Рекомендуемая литература

Bernstein, C., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735.

Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23.

Braun, B. G. (1986). Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiatric Clinics of North America, 14, 661—675.

Goodwyn, J. (1982). Sexual abuse: Incest victims and their families. Boston: Wright/ PSG.

Kluft, R. P. (1988). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton.

Kluft, R. P. (1985). Childhood antecedent of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Kluft, R. P., & Fine, C. G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric clinics of North America, 14 (3), 567—604.

Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.

Ross, C. A., Heber, S., Norton, G. R., Anderson, G., & Barcher, O. (1989). The Dissociative Disorder Interview Schedule: A structured Interwiew. Dissociation, 2 (3), 169—189.

Ross, C. A., (1989). Multiply Personality Disorder: Diagnosis, clinical features and treatment. New York: Wiley.

Spiegel, D. (Ed.), (1993). Dissociative disorders: A clinical rewiev. Lutherville, MD: Sidran Press.

Steinberg, J. (1993). Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Watkins, J. (1992). Hypnoanalytic techniques. New York: Irvington.