Послесловие. Психотерапия и психологическое консультирование в. В. Макаров

Книга Р. Кочюнаса обобщает опыт автора в теории и практике психологического консультирования. На протяжении восьми лет мне посчастливилось периодически участвовать в работе Р. Кочюнаса, то в качестве члена тренинговой, терапевтической группы, балинтовской группы, то в качестве наблюдателя. Я смог увидеть постоянный рост мастерства Р. Кочюнаса как практика психотерапии и консультирования. Его зрелые философские обобщения.

Доступная нам литература по психологическому консультированию не обширна. Данная монография представляется уникальной по глубине и широте обсуждаемых в ней проблем. Существенным ее отличием является и то, что цитируемая и об­суждаемая в ней литература мало известна русскоязычному чита­телю. Вместе с тем не вызывает сомнений, что автор дает обзор наиболее значительной англоязычной литературы в области психологического консультирования.

Где же кончается психотерапия и начинается психологическое консультирование? На этот трудный вопрос предлагается множество ответов. Часть зарубежных практикующих специалистов попросту не разделяет эти понятия, а использует их как синонимы. Так Е. Айви и соавт. (1987) предлагают всех специалистов в области психотерапии и консультирования называть терапевтами. Ведь не только характер работы, но и профессиональная и личностная подготовка этих специалистов имеют много общего.

В нашей стране в практике сложились следующие представления. Когда больной человек приходит к врачу, то врач может проводить ему психотерапию. Когда здоровый человек или человек без выраженной патологии приходит к психологу, то последний осуществляет консультирование. В такой -крайней точ­ке зрения предполагается, что больной не попадает к психологу, а здоровый к врачу. В жизни все значительно сложнее. С нашей точки зрения убедительно разделить психологическое консуль­тирование и психотерапию можно только в особых, крайних случаях. Тогда как зачастую такое разделение представляется неубедительным, да и искусственным.

И все же, в связи с тем что профессии консультанта и психотерапевта во многих странах разделяются, важно стремиться учитывать их различия. И хотя консультирование в разных школах отличается значительно, все большее распространение, как и в психотерапии, получает эклектический подход. Он пытается интегрировать лучшие достижения различных школ. Автор приводит шестистадийную модель консультирования. Важно отметить, что эта модель хорошо работает и при проведении психотерапии. Впрочем мы пользуемся более простой четырехступенчатой моделью: «Присоединение — Кристаллизация проблемы — Терапевтическое завершение — Отсоединение.» Последняя модель более предназначена для работы с проблемами, а не с установленным диагнозом. Важно, что автор выделяет целый раздел для обсуждения необходимости и приемлемости симптоматической диагностики в консультиро­вании. Обращает внимание, что сбор анамнеза в консультировании менее подробен, нежели в психиатрии и клинической психотерапии. Под клинической психотерапией мы понимаем вра­чебную психотерапию, основанную на парадигмах психотерапии и психиатрии.

Консультативный контакт терапевта и пациента автор рассматривает как вариант интимных отношений двух личностей. Причем это специфические интимные отношения, отличные от дружеских или любовных. Автор подробно описывает особеннос­ти консультативного контакта. Большое значение он уделяет искренности, понимая ее как способность быть самим собой, не прятаться за маску и старание исполнить роль. Важна чуткость к своим реакциям и переживаниям, добросовестность и правдивость в передаче их пациентам.

Значительный раздел посвящен техникам консультирования. Здесь описывается особым образом структурированная беседа. И хотя общение, беседы являются одной из наших основных национальных ценностей все же научное изучение этих вопро­сов — во многом дело будущего.

Особенный интерес вызывают «Советы начинающим консультантам». Усвоение материалов данного раздела позволит новичкам избежать основных и часто встречающихся ошибок в начале работы.

Специальные большие разделы автор посвящает часто встречающимся и трудным проблемам в консультировании. Таким как тревожности, страху и фобическим реакциям, враждебности и агрессивности, консультированию немотивированных пациентов и предъявляющих завышенные требования, консуль­тированию при переживании вины, переживаниях утраты близкого человека, при разводе, сексуальных проблемах, консультированию умирающего человека. Отдельно описывается работа с пациентами, проявляющими расстройства личности, психические и психосоматические заболевания.

По мнению автора, приступая к консультированию, клиент зачастую испытывает два чувства — страх и надежду. Терапевту важно изменить баланс этих чувств в сторону преобладания надежды. Важно, чтобы пациент уходил с каждой встречи от консультанта все более смелым, с решимостью самому менять свою жизнь. Консультант занят тем, что направляет страдание пациента в конструктивное русло. Страдания способны стать терапевтической силой, изменяющей личность пациента. Важ­но, когда пациент принимает разделение ответственности с консультантом. Неудачные попытки в решении проблемы пациентом до прихода к терапевту дают необходимую информацию для успеха психотерапии.

По глубокому и остроумному замечанию автора, «... консультант является не владельцем всех возможных ответов и решений, а только человеком, желающим и могущим понять обращающегося к нему. И не надо забывать, что стремление по­мочь другому человеку любой ценой, несмотря на свою внешнюю привлекательность, по своей мотивации скорее подозрительно. ... Большинство консультантов чувствуют себя обязанными изменять многих из тех, кто приходит к ним. Это предопределяют их идеалы, система ценностей, оптимистические взгляды на свои возмож­ности. Поэтому особенно немотивированный пациент становит­ся вызовом таким специалистам».

Автор располагает опытом работы в различных странах Западной Европы, многих регионах России от Владивостока до Калининграда.

Психологическое и философское образование Р. Кочюнаса дает возможности развития глубокого и технологичного подхода к консультированию. Его авторский подход значительно отличается от работы других профессионалов. Это особенно подчеркивает, какое важное значение в консультировании при­обретает сама личность консультанта. И автор подробно говорит о требованиях к личности консультанта. Называя такие основные ее черты: аутентичность, открытость собственному опыту, развитие познания себя, сила личности и идентичность, толерантность к неопределенности, принятие личной ответственности, глубокие отношения с другими людьми, постановка реальных целей, эмпатия.

Психологическое консультирование, как и психотерапия, отнесены к профессиям, требующим большой эмоциональной вовлеченности, ответственности и имеющим весьма неопределенные критерии успеха. Профессионалам в этой области угрожает «синдром сгорания». Он определяется эмоциональным, умственным и физическим истощением, вызванным продолжительной эмоциональной перегрузкой. «Синдром сгорания» выражается пониженным, депрессивным настроением, чувствами усталости, бессилия, недостатком энергии и энтузи­азма, потерей способности видеть позитивные результаты своей работы, отрицательным отношением к собственной работе и жизни вообще». Автор перечисляет способы преграждения пути развития «синдрома сгорания». Данные представления значительно дополняются тем, что мы называем сохранением и развитием «ментальной экологии» терапевта. Бэлою отметить, что в психотерапии и консультирозанпи сан спецкалист-терапевт является наиболее ценным рабочим инструментом. И основные затраты в данных областях должны быть направлены на сохракенке и развитие «ментальной экологии» терапевтов. Всем специалис­там 2—4 раза в год необходимо участвовать в специальных тренингах, балинтовских и супервизорск^х группах, курсах стажировки.

Автор большое внимание уделяет профессиональной подготовке консультанта. Ведь будучи университетским профессором и подготовив большое количество психологов и психотерапевтов, он несомненно является одним из наиболее уважаемых специалистов в области подготовки психологов.

Очень убедительно Р. Кочюнас говорит об этике в консультирозании. «Пациент должен иметь как можно больше информации о процессе консультирования. Во время первой же встречи консультант обязан предоставить клиенту сведения: — об основных целях консультирования; — об уровне своей подготовки и квалификации; — о плате за консультацию;

— о приблизительной продолжительности процесса консультирования;

— о возможной пользе консультирования; — о возможном риске и опасности, связанных с переменами в ходе консультирования; — о границах конфиденциальности.»

Перейдем к описанию нашего понимания основных технологий психотерапевтического, консультативного интервью (В.В. Макаров, 1995). Важно отметить, что данный подход сложился в том числе и под влиянием автора этой монографии. Курсы его лекций, дискуссии и совместная работа несомненно отразились на содержании излагаемого ниже текста.