5.18 Сексуальные проблемы в консультировании

Хотя в нашем обществе из-за либерализации социальных норм и установок общественности по отношению к сексу, безоглядного распространения книг, кино- и видеопродукции, пропагандирующих эротику и секс, становятся все более свободными установки по отношению к сексу и сексуальному поведению, сексуальные проблемы и трудности остаются. Напротив, упомянутые факторы влекут за собой новые проблемы, например, некоторые люди переживают из-за того, что их половое поведение не сиответстьуЬт тем стандартам, которые они наблюдают на экране или о которых читают в ьлигах. Однако основная причина сексуальных проблем кроется в психическом напряжении, тревожности, вкутренких конфликтах, так как сексуальная сфера человека является особенно чувствительной к воздействиям эмоционального стресса. Высвобождение устано­вок по отношению к сексуальной жизни позволяет людям свободнее обращаться к специалистам из-за своих проблем, обсуждать их во время консультирования.

Хотя понятия «секс» и «сексуальность» часто используются как синонимы, их значения отличаются. Это важно знать, желая использовать их в своей профессиональной работе. Секс означает механическое исполнение полового акта. Сексуальность же охватывает всю гамму ощущений от чувственного возбуждения до переживания интимности. В психологическом консультировании чаще имеем дело с сексуальными проблемами, хотя иногда клиенты желают обсудить и технические аспекты сексуальной жизни.

Чтобы консультант мог лучше ориентироваться в консультировании сексуальных проблем, важно иметь свое понимание того, что такое нормальная сексуальность, ненормальная и с отклонениями. Поэтому коротко прокоммен­тируем содержание этих понятий.

Целью принятого в нашей культуре нормального сексуального поведения являются осмысленные любовные отношения, доставляющие радость переживания удовольствия и глубокого познания другого человека, освобождающие от сексуального напряжения и дающие возможность иметь детей. Нормальная сек­суальность охватывает очень широкий спектр полового поведения. Иногда даже трудно установить точную границу между нормальной и ненормальной сексуальностью. Характер этой границы зависит от установленных общественностью социокультурных, моральных и правовых норм. Кстати, они часто бывают архаичными и консервативными. Однако при изменении установок по отношению к формам выражения сексуальности вместе изменяются и сами нормы, нередко становясь делом соглашения партнеров. Существуют многочисленные техники половых отношений, которые считаются нормальными, если таковыми их считают оба партнера. Многие специалисты к нормальному проявлению сексуальности причисляют мастурбацию (особенно в отрочестве), оральный секс, хотя существуют и другие мнения по этому вопросу. Причины ненормальной сексуальности могут быть как психологическими, так и физическими. Следует заметить, что нарушенная сексуальность усиливает проявление любых других проблем, а последние в свою очередь могут вызывать нарушения сексуальности как у мужчин, так и у женщин.

Наиболее распространенное нарушение сексуальности у мужчин — импотенция, или половое бессилие, проявляющаяся невозможностью достичь полной эрекции во время половых отношений. Как временное нарушение, импотенция встречается довольно часто — по данным некоторых авторов, в определен­ные моменты жизни ее испытывает почти каждый второй мужчина. С возрастом вероятность импотенции увеличивается. Она вызывает острые эмоциональные проблемы, особенно у молодых мужчин. Импотенция может возникнуть как по физическим, так и по психологическим причинам; последние встречаются значительно чаще. Физические причины —употребление лекарств или гормонов, некоторые соматические заболевания, неврологические нарушения, тормозящие возникновение эрекции. Психологические причины — нарушенные отношения с партнершей, чувства тревожности, стыда, вины, злобы, определенные ситуации, блокирующие половое влечение. Испытанная в половых отношениях неудача нередко вызывает острое чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует повторение импотенции.

Другое свойственное мужчинам нарушение — слишком ранняя эякуляция, т.е. извержение семени до или сразу после введения члена во влагалище. Ее причины психологические (хотя иногда причиной может быть сильная физическая усталость), чаще всего нерешенные сексуальные конфликта. Само нарушение вызывает постоянное чувство неполноценности у мужчин и сексуальную неудовлетворенность у женщин. Слишком ранняя эякуляция не позволяет паптнерам вместе достичь оргазма.

Другие нарушения эякуляции — ее отсутствие или эякуляция без оргазма. Их наиболее частые причины — соматические, в особенности из-за воадейстзия некоторых лекарств. В этих случая:: необходимо тщательное медицинское исследование.

Наиболее распространенное парушениэ женской сексуальности — фригидность, или половая холодность, важнейшая черта которой — частичное или полное отсутствие сексуального удовлетворения. Это нарушение не препятствует воз­можности самих половых отношений. Наиболее частыми причинами фригидности являются психологические, связанные с отрицательными чувствами по отношению к половым отношениям (отрицательный сексуальный опыт, неподходящее поведение партнера и т.п.). Среди встречающихся физических причин следует упомянуть диспареунию (болезненные половые отношения) и вагинизм (непроизвольные спазмы стенок влагалища, мешающие введению полового члена). Иногда причины последних нарушений связываются и с психологическими проблемами.

Нарушение сексуальности, характерное как для мужчин, так и для женщин — гиперсексуальность. Это постоянные мысли и фантазии сексуального характера, постоянное и назойливое сильное желание половых отношений. Иногда это нарушение у женщин называют нимфоманией, а у мужчин — сатириазисом. Наиболее частыми причинами гиперсексуальности являются психологические, хотя она может возникать и при некоторых неврологических заболеваниях и эпилепсии, а также из-за употребления амфитаминов и гормонов. Появление гиперсексу­альности могут обусловить и физиологические изменения во время менопауз и климактерического периода.

Отклонения сексуальности охватывают сексуальное поведение, не соответствующее существующим в обществе сексуальным нормам. Пока нет единого объяснения причин сексуальных отклонений. Их пытались объяснить самыми различными физическими и генетическими факторами, нарушениями гормонального обмена, даже психологическими проблемами, особенно в раннем периоде развития.

Имея в виду быстро изменяющийся во многих странах мира подход к гомосексуализму, его ставят несколько обособленно среди сексуальных нарушений и отклонений. Гомосексуализм означает половые контакты с лицами того же пола (отношения среди женщин — лесбиянство). К гомосексуалистам относятся и бисексуалисты, поддерживающие половые контакты с лицами обоего пола. Гомосексуализм довольно распространен (около 1 % мужчин, другие указывают значительно больший процент; среди женщин распространен меньше). Все еще дискутируется вопрос, может ли быть отнесен гомосексуализм к половым отно­шениям — часть специалистов относят его к отклонениям социальной ориентации (в 1974 году за это проголосовало большинство членов Американской ассоциации психиатров), другие полагают, что это нормальный вариант сексуальной предиспозиции. В последнем случае становится неадекватным вопрос лечения гомосексуализма, а в консультировании могут решаться поднятые установками общественности, предрассудками по отношению к гомосексуалистам проблемы. Для большинства консультантов немалые трудности представляет выслушивание без внутреннего сопротивления излагаемых гомосексуалистами проблем взаимоотношений с партнером, хотя в действительности это те же самые проблемы, которые встречаются в случае гетеросексуальных связей — ревность, конкуренция, доминирование, скука, неверность и т.п.

Различают два типа сексуальных отклонений — выбор необычного объекта (фетишизм, педофилия, трансвестизм и др.) и ненормальное сексуальное влечение (эксгибиционизм, вуайеризм, садизм, мазохизм и др.).

Фетишизм — получение сексуального удовлетворения при замене сексуального объекта частью гардероба. Обычно характерен для мужчин.

Педофилия — патологическое сексуальное влечение к детям. Обычно такое лицо имеет мазохистские склонности и является импотентом. В таком случае ребенок трактуется как неугрожающий сексуальный объект.

Трансвестизм — испытывается сексуальное удовлетворение при переодевании в одежды лица противоположного пола или принятии роли другого пола. Чаще встречается среди мужчин. Этим лицам с детства свойственна недифференцированная поливая идентификация.

Эксгибициоизм — демонстрирование своих половых органов лицам противоположного пола. Чаще встречается среди мужчин. Он означает постоянное стремление подтвердить свою сексуальность. Испуг жертвы — обязательное условие сексуального удовлетворения. После этого частое мастурбирование.

Вуайеризм — половое отклонение, противоположное эксгибиционизму, когда удовлетворяются, наблюдая за обнаженным лицом противоположного пола. Это и является окончательной целью сексуальных стремлений.

Как начинать беседу о сексуальных проблемах? Даже если они являются основной причиной обращения, клиенты далеко не всегда прямо начинают говорить с консультантом об этих проблемах. И консультант не всегда может свободно начать расспрашивать клиента о самых интимнейших сферах его жизни. Поэтому нередко раскрытие сексуальной сферы клиента начинается одним вопросом и одним ответом, которые скорее можно назвать разыгранной игрой консультанта и клиента — «Что могли бы рассказать о своей половой жизни?» — «Все хорошо» или «Нормально». Однако консультант не должен удовлетворяться таким поверхностным ответом и мог бы задать уточняющие вопросы: «Что значит «хорошо» в Вашей половой жизни?», «Что является для Вас нормальной половой жизнью?» Этим мы даем клиенту понять, что его такой краткий ответ возможен, тем не менее недостаточен. Как упоминалось, даже если клиент обра­тился не по причине сексуальных проблем, все-таки большинство психологических проблем тесно связаны с проблемами сексуальной сферы (или как причина, или как следствие). Поэтому когда клиент ничего не говорит об этой сфере своей жизни, консультант должен помочь клиенту ^»оворить об этом, спра­шивая: «Вы ничего не говорите о своей сексуальной жизни». Такое замечание даже более ценно, чем вопрос. Если клиент отвечает вопросом — «А что Вы хотите узнать?», замечание можно переформулировать в вопрос: «Почему Вы ничего не говорите о половой жизни?» Если клиент сопротивляется обсуждению этих вопросов, не следует вынуждать его, однако клиент должно быть сказано, что без обсуждения эглх. вопросов может быть трудно понять его проблемы.

Консультирование сексуальных проблем в самом широком смысле может быть трех видов: сексуальное просвещение, сексуальное консультирование и сексотерапия. Разницу аспектов консультирования этих сексуальных проблем Calderone (1976; цит. по Georg, Cristiani, 1990) охарактеризовал так: «Просвещение является процессом, в котором представляется фактическая информация о сексуальности и поощряется изменение установок по отношению к ней. Консультирование заключается в помощи индивидам превратить свое сексуальное образование в социально ответственное сексуальное поведение. Во время терапии помогают осознать и устранить препятствия в сексуальной практике индивида».

Сексуальное просвещение и сексуальное консультирование в процессе психологического консультирования, как правило, происходят вместе.

При консультировании взрослых сексуальное просвещение, как упоминалось, охватывает изменение установок по отношению к сексуальности. Проблемы часто возникают не потому, что люди не знают о сексе, но из-за того, что знают, т.е. из-за различных псевдоидей и мифов о сексуальности, которые далеки от действительности. Большинство людей имеют своеобразное пред­ставление о том, что является нормальным и ненормальным в половой жизни, а это понимание часто обусловливают такие мифы. Большинство из них объясняют половой акт и роль мужчины и женщины в нем. Вот некоторые из этих мифов:

• мужчина всегда стремится к половым отношениям, а женщина - нет;

• мужчина по природе агрессивен, имеет много потенции, а женщина чаще пассивна;

• мужчина всегда должен быть инициатором половых отношений;

• оба партнера должны одновременно испытывать оргазм;

• у мужчины всегда должна быть эрекция и эякуляция;

• мужчина не имеет влияния на способность женщины испытывать оргазм;

• половые отношения возможны лишь в определенное время при наличии определенных условий;

• в сексе есть приемлемые и неприемлемые позиции и т.д. Некоторые люди руководствуются такой сексуальной мифологией в своей жизни и чувствуют себя несчастными, если их половая жизнь не соответствует этим стереотипным представлениям. Очень важно, чтобы сам консультант был как можно более свободным от таких мифов.

Помощь клиентам в изменении таких мифов и стереотипов — очень важная часть консультирования сексуальных проблем.

Консультант должен быть готовым к консультированию по сексуальным проблемам клиентов всех возрастных групп. Kirkpatrik (1975; цит. по Geoig, Cristiani, 1990) сформулировал девять правил сексуального консультирования:

1. Сексуальное функционирование работающего с сексуальными проблемами должно быть надлежащим, без существенных затруднений. Это необходимо для того, чтобы консультант мог должным образом реагировать на проявления сексуальности клиентов в контексте консультирования.

2. Консультант должен уметь свободно и открыто говорить о сексуальных проблемах. Это значит, что консультант не должен употреблять обтекаемые выражения, варваризмы, а также должен знать правильные названия гениталий и элементов полового акта.

3. Иногда консультант должен первым начать разговор о возможных сексуальных проблемах клиента, так как клиент может не осмелиться первым заговорить об этом.

4. Консультант должен уметь раскрыть замаскированно поданные клиентом сексуальные проблемы.

5. Консультант должен быть хорошо ознакомлен с различными вопросами сексуальности человека, чтобы мог дать клиентам соответствующую информацию (анатомия, психология полов, фармакология, средства предохранения для мужчин и женщин и т.п.).

6. Консультируя подростков и учащихся, следует иметь в виду, что их знания о сексуальности могут быть неполными, искаженными, ошибочными. Здесь важно обратить внимание на такие проблемы: ранние половые отношения, мастурбация и использование предохранительных средств.

7. Консультант должен понимать свои пределы в консультировании по вопросам сексуальных проблем, например, не следует заниматься сексотерапией без соответствующей специальной подготовки.

8. Консультант должен знать, в каких случаях направлять клиента к другим специалистам и где найти таких специалистов.

9. Консультант должен отказаться от любых своих оценок в отношении сексуального поведения и достоинств клиентов.

Для непосредственного лечения сексуальных нарушений используется сексотерапия, предложенная американскими учеными Masters и Johnson (1970). Хотя она по существу предназначена для пар, однако в последнее время она применя­ется и для индивидуального и группового лечения.

Сексотерапия основывается на нескольких основных принципах:

• ответственность за себя;

• разрешение себе быть сексуальным;

• изучение сексуального поведения и способов функционирования;

• более глубокое осознание чувств, фантазий и общения;

• структурированное изменение поведения. Сексотерапия чаще всего применяется при импотенции (первичной и вторичной), слишком ранней или запоздалой эякуляции, нарушениях оргазма и вагинизме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bird B.Talking With Patients.2nd Ed.Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1975.

2. Coleman J.C. Abnormal Psychology in Modem Life // Glenview, III.: Scott Foresmand ant Co, 1972.

3. Corey G. Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. Monterey, Calif.: Brooks/Cole, 1972.

4. Dune E.J., Mcintosh J.L., Dune-Maxim K. (Eds.) Suicide and Its Aftermath: Understanding and Counseling the Survivors. N.Y.: Norton, 1987.

5. George R.L., Cristiani T.S. Counseling: Theory and Practice, 3rd Ed. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, 1990.

6. Homey К. The Neurotic Personality of Our Time. N.Y. : Norton, 1937.

7. Jacobson E. Depression. N.Y.: International University Press., 1971.

8. Jones F.A. Therapists as survivors of client suicide // In: E.J. Dune, J.L. Mcintosh, K. Dune-Maxim (Eds.) Suicide and Its Aftermath: Understanding and Counseling the Survivors. N.Y.: Norton, 1987.

9. Kennedy E. On Becoming Counselor: A Basic Guide for Non-Professional Counselors. N.Y.: The Seabury Press, 1977.

10. Kociunas R. Asmenybes tyrimo p^slatys psichosomatmeje medicinojc // Psichologija, 1985. Nr. 4. P. 117-132.

11. Kubler-Ros: E. On Death and Dying. N.Y. : Macrnillan, 1969.

12. Masters W.H., Jonson V.E. Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown, 1970.

13. May R., The Art of Counseling. N.Y.: Abingdon Press, 1967.

14. McNeil E.B. Neurosis and Personally Disorders. N.Y.: Science House, 1968.

15. Menninger W.W. Patient suicide and its impact on the psychotherapist // Bulletin of the Menninger Clinic, 1991. Vol. 55, P. 216-227.

16. Parkes M. Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. N.Y.: International University Press, 1972.

17. Parkes M., Weiss R. Recovery from Bereavement. N.Y.: Basic Books, 1983.

18. Pretzel P. Understanding and Counseling the Suicidal Person. Nashville, Tenn.: Abingdon Press, 1972.

19. Salzman L. The Obsessive Personality. N.Y.: Science House, 1968.

20. Shneidman E.S. On the nature of Suicide. SanFransisco: Jossey-Bass, 1969.

21. Storr A. The Art of Psychotherapy. N.Y. : Methuen, 1980.

22. Stroebe M. Coping with bereavement: a review of the grief work hypothesis // Omega, 1991-1993, Vol 26 (1). P. 19-42.

23. Yalom 1. Existential Psychotherapy. N.Y.: Basic Books, 1980.