5.14 Клиент с жалобами психосоматического характера в консультировании ёоообдтттт тттттттттттттт

Существует множество попыток объяснить происхождение психосоматических нарушений. Почти все они так или иначе связаны с психоаналитическим пониманием личности, ибо сами основы психосоматической медицины в третьем десятилетии нашего века формировались под очевидным влиянием психоа­нализа. И в наши дни влияние психоанализа на объяснение и лечение психосоматических нарушений довольно велико. Длительное время подчеркивалось влияние определенных особенностей личности на возникновение психосоматических нарушений (например, Dunbar описал «коронарную», «аллер­гическую», «гипертоническую», «ревматоидную» и др. личности).) Позднее полагали, что возникновение конкретных психосоматических нарушений предопределяет повторение определенных эмоций (например, один из основоположников психосоматической медицины Weitzsaker утверждал, что злоба, ожесточенность обусловливают возникновение болезней сердца, чувство бессилия, зависимости — нарушения пищеварительного тракта, сексуальное напряжение — нарушение системы дыхания и т.п.). Однако в наше время склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нарушений, объясняя их не специфической структурой личности, а производной от специфических психологических, генетических и социальных факторов. Подчеркивается влияние генетически определенных свойств человека (в том числе и психики), увели­ченной чувствительности отдельных органов, обусловленной родовыми травмами, соматическими заболеваниями и физическими травмами в младенчестве, детстве и юности, влияние взаимоотношений в семье, способов реагирования личности в критических ситуациях, нарушенных отношений с другими людьми в семье, на работе и в других местах и подобных факторов на психосоматическую патологию (Kociunas, 1983).

Иногда психосоматические жалобы человека кажутся появившимися из ниоткуда, и это в особенности приводит в замешательство врачей общей практики^которые во всем склонны винить «нервы». Тем не менее чаще всего за этими жалобами скрыты не выдуманные, а реальные проблемы отношений, говоря точнее, специфическая толерантность неприятных отношений (Bird, 1973).

Обычно при плохих отношениях люди вскоре находят возможность прекратить их. Психосоматический клиент не делает этого. Он годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его собственную личность. Трудно объяснить, почему так происходит. Психосоматическому клиенту не свойственны мазохистские черты. Если бы такие отношения доставляли мазохистское удовлетворение, не было бы -психосоматических симптомов. Можно объяснить не только толерантность к неприятным отношениям, но и природу самих психосоматических жалоб как следствие подавления враждебности, агрессии, злобы. Если обычно злоба побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность, подавляя злобу, продолжает поддерживать их. Внешне такой человек даже не кажется страда­ющим, однако консультант может с полной очевидностью убедиться — страдает его тело. Непонятно, почему происходит такое подавление злобы, однако известно, что психосоматический клиент очень чувствителен к любым проявлениям злобы не только в себе, но и в других.

Важнейшая задача консультанта при разговоре с психосоматическим клиентом — помочь ему раскрыть хотя бы часть скрытой злобы. Но как это сделать? Одни консультанты начинают с вопросов: «Нервный ли Вы?», «Чувствительный ли Вы?» Возможные ответы на эти вопросы, увы, дают мало пользы консультанту. Но можно спросить и конкретнее о проблемах, стремясь проникнуть в жизнь клиента: «Похоже, что-то в Вашей жизни вызывает у Вас озабоченность; не можете ли рассказать, что это?» или «Что происходит в Вашей жизни, что в ней изменилось; что стало иначе, нежели было раньше?» Такие вопросы направлены на ежедневную жизнь клиента, на изменения в его доме, работе, в отношениях с близкими, друзьями. Порой на такие вопросы консультант может услышать ничего не говорящий ответ: «Все хорошо». Следует понять, что это лишь отрицание, потому что в жизни каждого человека всегда что-то происходит. Однако консультант должен не противоречить клиенту, а продолжать спрашивать его о различных аспектах его жизни — чем занимается на работе, с кем он работает, каков его личный вклад в общую работу, как он проводит свободное время, каков он в сеМье, кто члены его семьи. Не следует настоятельно требовать от психосоматического клиента рассказывать о конфликтах, отрицательных чувствах, так как из-за злобы, отрицания конфликтов из словаря клиента исключены соответствующие понятия.

ТТТТТТТТТТТ ОООО

ТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТТ

444444444444444444444ТТТ

Помогая клиенту найти и раскрыть злобу в себе, консультант также должен помочь клиенту увидеть, что он делает со своей злобой или что злоба делает с ним. Некоторые психосоматкчесхие клиенты бывают такими слащавыми и приятными, со всем соглашающимися, что трудно поверить, что это правда. Другие психосоматические клиенты не могут видеть, а часто и не видят злобу вокруг себя. При возникновении хоть малейшего спора они отступают. Если не могут удалиться из такой ситуации, пытаются рационализировать, объясняя себе, что спорящие шутят. Иные склонны выразить свою злобу, тем не менее изменяют ее действительный объект.

Беседа с психосоматическим клиентом о злобе обычно бывает трудной и далеко не всегда успешной, хотя дает возможность показать клиенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою враждебность и злобу и как это связано с его соматическими симптомами. Консультант должен не только по­мочь психосоматическому клиенту опознать в себе злобу, но и побуждать его выразить ее в ситуации консультирования. Поэтому консультанта не должно удивлять то, что в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности клиента временно придется стать ему самому.

Еще одна значительная причина трудности консультирования психосоматической личности — так называемая ее «эмоциональная безграмотность», неспособность вербализовать свои внутренние переживания, нехватка символического мышления. Эти черты в 1972 году американский психиатр P.Silneos описал как «алекситимную личность». Комплекс свойств упомянутой личности позднее был обнаружен и у лиц с нарушениями посттравматического стресса, имеющими признаки маскированной депрессии и даже у некоторых здоровых лиц.

Черты алекситимной (психосоматической) личности обусловливают серьезные затруднения в консультировании и психотерапии. Больше всего консультанта фрустрирует отказ этих клиентов связывать свои соматические жалобы с конфликтными фактами своей эмоциональной жизни, хотя часто психологичес­кий контекст этих жалоб бывает очевидным. Очень трудно помочь человеку психологически, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой клиент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозную помощь, постоянно принуждает консультанта проявлять инициативу и быть активным. Монотонный, механический, эмоционально бесцветный стиль клиента вызывает раздражение консультанта, злость, потому что он чувствует себя находящимся в тупике. При попытке консультанта активно вовлечь психосоматического клиента з эмоциональные отношения неумение вербализовать чувства увеличивает его тревожность, тем самым пзбуждает соответствующие физиологические реакции, которые дают клиенту основание уже больше жаловаться на соматические недомогания.

Если клиенту свойственны отчетливые признаки алекситимии, следует применять процедуры консультирования, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Клиента также можно готовить к вербальным формам консультирования и психотерапии, помогая ему стать наблюдателем своего внутреннего состояния. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений клиента на дифференцированный я^зык эмоций, различные процедуры рас-тождествления. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она может в определенной степени помочь осознать свои эмоциональные проблемы и вербализовать их.