6.1.3.7. Принципы проведения анестезии

у больных с ишемической болезнью сердца

• Необходима адекватная премедикация, предотвраща

ющая активацию САС и повышение потребности м ио

карда в О (бензодиазепины, центральные α адрености

2

муляторы).

• Интраоперационный мониторинг:

— ЭКГ мониторинг. Признаки ишемии миокарда — от

рицательный зубец Т или высокий остроконечный

зубец Т. Прогрессирующая ишем ия — косонисходя

щая и горизонтальная депрессия сегмента ST.

Подъем сегмента ST над изолинией — спазм коронар

ных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Информативность мониторинга ЭКГ в порядке убы

вания чувствительности — V , V , II, V и V . Наиболее

5

4

2

3

информативен мониторинг в 2 отведениях. II отв. —

нижняя стенка ЛЖ, V — передняя стенка ЛЖ, жела

5

тельно добавить пищеводное отведение — задняя

стенка ЛЖ;

— инвазивный мониторинг гемодинамики показан при

тяжелой ИБС (дисфункция ЛЖ — ФВ < 40—50%), на

личии факторов риска развития сердечно сосудистых

осложнений, при длительных и сложных операциях

(сдвиги в водных секторах, кровопотеря);

343

Анестезиология и интенсивная терапия

— двухмерная чреспищеводная эхокардиография позво

ляет выявить нарушения локальной сократим ости —

ранний и более чувствительный, чем ЭКГ, признак,

индикатор ишемии миокарда. Уменьшение систоли

ческого утолщения стенки ЛЖ — иногда более досто

верный признак ишемии, чем сократимость.

• Индукция анестезии. Основной принцип во время анес

тезии — избегать факторов, приводящих к дисбалансу

м ежду м иокардом и его доставкой (см. 6.1.3.6 «Факто

ры, способствующие уменьшению доставки кислорода к

миокарду и увеличению потребления кислорода во время

операции»). Большинству пациентов с ИБС индукцию

проводят в соответствии с принципами, соблюдаемыми

у больных с АГ, поскольку чаще всего эти болезни — са

теллиты. Выбор препарата не имеет решающего значе

ния, главный принцип — м едленное дробное их введе

ние. Наиболее часто используют следующие препараты

и их сочетания:

— барбитураты;

— бензодиазепины;

— пропофол;

— опиоиды.

• При выраженной дисфункции миокарда ЛЖ — возмож

но сочетание бензодиазепинов с кетамином.

• Поддержание анестезии. При сохраненной функции

миокарда ЛЖ применяют ингаляционные анестетики,

НЛА, наркотические анальгетики на фоне гипнотиков,

при дисфункции м иокарда ЛЖ — м етодику на основе

опиоидов. При ФВ меньше 40—50% — кардиодепрес

сивный эффект ингаляционных анестетиков максима

лен. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидам и,

может существенно угнетать системное кровообраще

ние. Изофлуран (Форан) (сам ый м ощный коронароди

лятатор) может вызывать «синдром обкрадывания», что

провоцирует ишемию миокарда. Миорелаксантами вы

344

6. Сопутствующие заболевания

бора при ИБС являются рокуроний, векуроний, пипеку

роний и доксакурий. В редких случаях векуроний и ат

ракурий могут вызывать значительную брадикардию, но

практически всегда она возникает при одновременном

применении наркотических анальгетиков. Сочетанное

применение β блокаторов и сукцинилхолина может

приводить к брадикардии.

• Интраоперационное применение нитроглицерина: эпизоды

гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД.

При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна

комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

• В послеоперационном периоде необходимы:

— ингаляция О до достижения адекватной оксигенации;

2

— устранение мышечной дрожи применяют клофелин

(0,1—0,2 мг в/в), кетансерил (10 мг в/в), буторфанол

(1—2 мг в/в);

— адекватное обезболивание;

— поддержание гемодинамических показателей на адек

ватном уровне;

— продолжение терапии ИБС.

• ЭКГ мониторинг в течение 72—90 ч. Большинство пери

операционных инфарктов миокарда с патологическим

зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции,

без патологического зубца Q — в первые сутки (м они

торинг ЭКГ). Следует отм етить, что загрудинную боль

испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее

частым признаком инфаркта является необъяснимая ар

териальная гипотензия, за которой идут СН и измене

ния психического статуса. Наиболее чувствительным и

специфичным методом выявления послеоперационного

ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и

определения МВ фракции КФК. При тяжелой форме

ИБС рекомендуют провести превентивную баллонную

дилатацию коронарных артерий, стентирование или

даже аортокоронарное шунтирование.

345

Анестезиология и интенсивная терапия