6.1.3.3. Изменения экг в различных отведениях

в зависимости от области ишемии

Отве

Ветвь коронарной артерии,

Область миокарда,

дения

предрасположенной

которая может быть

ЭКГ

к ишемии

ишеминизирована

Правое предсердие

Правая венечная артерия

Правый желудочек

II, III, aVF

(a. coronaria dextra)

Синоартериальный узел

Атриовентрикулярный узел

Огибающая ветвь левой венеч- Латеральная стенка левого

I, aVL

ной артерии (r. circumflexus

желудочка

a. coronariae sinistrae)

Передняя межжелудочковая

ветвь левой венечной артерии Переднелатеральная

V —V

3

5

(r. interventricularis anterior

стенка левого желудочка

a. coronariae sinistrae)

340

6. Сопутствующие заболевания

6.1.3.4. Риск периоперационного инфаркта

миокарда у больных с ИБС

Частота инфаркта

Группа больных

миокарда (%)

Общая популяция хирургических больных

0,2

Инфаркт миокарда, случившийся не позже

6

6 месяцев до операции

Инфаркт миокарда, случившийся за 3—6 ме

15

сяцев до операции

Инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца

30

КШ в анамнезе

1—2

6.1.3.5. Лечение ишемической болезни сердца

в периоперационном периоде

Принципы лечения ИБС, которыми руководствуется

анестезиолог реаним атолог в пред , интра и послеопера

ционном периоде:

• устранение состояний, провоцирующих развитие ише

мии миокарда (артериальной гипертензии, анемии, ги

поксемии, тиреотоксикоза, лихорадки, инфекций, по

бочного действия лекарственных препаратов, избыточ

ной симпатической активности);

• медикаментозная оптимизация симпатического тонуса

и соотношения потребности и доставки О м иокарду,

2

что достигается рациональной терапией, позволяющей

перевести гипо и гиперкинетические типы гемодина

мики в эукинетический;

• хирургическое лечение — чрескожная баллонная ангио

пластика, стентирование или коронарное шунтиро

вание.

Причина периоперационного ИМ — остро возникаю

щее несоответствие между ПО и его доставкой.

2

341

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.3.6. Факторы, способствующие уменьшению

доставки кислорода к миокарду и увеличению

потребления кислорода во время операции

Уменьшение доставки

Увеличение потребности

кислорода

в кислороде

Стимуляция симпатической

Уменьшение коронарного кровотока

нервной системы

Тахикардия

Тахикардия

Снижение диастолического давления

Систолическая гипертензия

Гипокапния (коронарная вазоконст

Увеличение сократимости

рикция)

миокарда

Спазм коронарных артерий

Увеличение постнагрузки

Уменьшение содержания кислорода

в артериальной крови

Анемия

Артериальная гипоксемия

Сдвиг кривой диссоциации оксиге

моглобина влево

Увеличение преднагрузки

Для медикаментозного лечения ИБС в предоперацион

ном периоде чаще всего применяют:

• нитраты;

• β адреноблокаторы;

• антагонисты кальция;

• ингибиторы АПФ:

— верапамил, дилтиазем и β адреноблокаторы назна

чают с осторожностью больным с дисфункцией/недо

статочностью миокарда ЛЖ (после согласования с кар

диологом), β адреноблокаторы — больным с ХОБЛ,

больным с нарушениями ритма сердца и миокарди

342

6. Сопутствующие заболевания

альной недостаточностью назначают гликозиды и ан

тиаритмические препараты;

— больные с дисфункцией миокарда ЛЖ плохо перено

сят сочетание β адреноблокаторов с АК.

Медикаментозная терапия должна проводиться вплоть

до самой операции. В день операции препараты принимают

внутрь (не запивая), сублингвально, вводят в/м или в виде

аппликации (например, нитраты).

Резкая отмена препаратов (особенно β адреноблокато

ров) может спровоцировать усиление симптомов ишемии

миокарда (синдром рикошета).