5.9.3.4.Трансдермальное применение

Фентанил, будучи высоколипофильным веществом, лег

ко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют

поддерживать постоянную концентрацию препарата в кро

ви с помощью системы, которую заменяют каждые 3 суток.

Трансдермальная система высвобождает препарат со скоро

стью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект пос

ле наложения наклейки развивается в течение 24—72 ч.

5.9.3.5. Ректальное введение опиоидов

Этот путь введения широко не примеяется, однако явля

ется хорошей альтернативой в/в пути введения, особенно

если тот недоступен. Из прямой кишки опиоиды быстро

всасываются и попадают в систему нижней полой вены,

а затем, минуя печень, в системный кровоток.

5.9.3.6. Эпидуральное введение

Обеспечивает полноценное интра и послеоперацион

ное обезболивание .

Эпидуральная аналгезия предпочтительна в следующих

случаях:

• при выполнении хирургических вмешательств на груд

ной клетке или верхнем этаже брюшной полости;

• при операциях на нижнем этаже брюшной полости при

тяжелых заболеваниях легких;

• при операциях на нижних конечностях при необходи

мости ранней мобилизации;

• при вмешательствах на сосудах нижних конечностей,

если желательна симпатэктомия.

Особенности эпидуральной аналгезии у детей

У детей от 1 года до 7 лет рекомендуется применять

смесь 0,1% раствора бупивакаина и раствора фентанила

(3 мкг/мл). Грудным детям нельзя добавлять фентанил

в эпидуральные смеси, поскольку они очень чувствительны

к опиоидам (легко возникает угнетение дыхания).

329

Анестезиология и интенсивная терапия

Возраст

Раствор

До 1 года

0,1% раствор бупивакаина

Смесь 0,1% раствора бупивакаина и раствора фента

1—7 лет

нила 3 мкг/мл

Смесь 0,1% раствора бупивакаина и раствора фента

Старше 7 лет

нила 10 мкг/мл

Зуд, задержка мочеиспускания и тошнота — нередкие

побочные эффекты, встречающиеся при эпидуральной ин

фузии опиоидов. Эти симптомы легко устраняются введе

нием налоксона в дозе 0,04—0,1 мг в/в. При развитии избы

точной седации и угнетения дыхания доза налоксона

составляет 0,1—0,4 мг в/в.

Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3—

7 суток. Эпидуральная аналгезия заменяется п/о приемом

НСПВП и других препаратов.

5.9.4. Сбалансированная

(мультимодальная) аналгезия

Сбалансированная (мультимодальная) аналгезия преду

сматривает одновременное использование двух или более

анальгетиков, обладающих различными механизмами дейст

вия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при

минимуме побочных эффектов, присущих назначению боль

ших доз одного анальгетика в режиме монотерапии. Напри

мер, эпидуральное введение опиоидов должно сочетаться с

аналогичным введением местных анестетиков, внутривенная

анальгезия опиоидами успешно комбинируется с назначе

нием НПВП, обладающих опиоид сберегающим эффектом.

В настоящее время сбалансированная анальгезия явля

ется методом выбора для послеоперационного обезболива

ния. Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП,

которое у пациентов с болью средней и высокой интенсив

ности сочетается с внутривенным (подкожным, внутримы

шечным) введением опиоидных анальгетиков и/или ис

пользованием методов регионарной анальгезии.

330

5. Вопросы общей и частной анестезиологии