5.6.9. Роды

I период начинается с появлением регулярных схваток и

заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II период продолжается с момента полного раскрытия

шейки матки до рождения ребенка.

III период — с момента рождения ребенка и заканчива

ется отделением плаценты и оболочек от стенок матки и

рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и

расширением канала шейки. Нервные волокна, передаю

щие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на

уровне Th —L . В конце I и начале II периода родов боль

X

I

обусловлена растяжением влагалища, промежности, раз

дражением нервных окончаний наружных половых органов

(S —S ).

II

IV

5.6.9.1. Препараты, используемые

во время родов

Вазопрессоры

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать

АД матери без уменьшения маточно плацентарного крово

тока, оказывать преимущественно β адреностимулирующее

и ограниченное α адреностимулирующее действие.

• Эфедрин — препарат выбора при артериальной гипотен

зии у беременных.

• α адреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие

α и β адренорецепторы (адреналин и норадреналин) по

вышают АД матери в ущерб маточно плацентарному

кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяе

мый в малых дозах, не ухудшает маточно плацентарный

кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэф

фективен или противопоказан. Допамин и добутрекс

назначают по строгим показаниям, когда благоприятное

воздействие для матери превышает потенциальный риск

для плода.

285

Анестезиология и интенсивная терапия

Противопоказания: идиопатический гипертрофический

субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит

улучшения показателей гемодинамики при наличии пре

пятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

• Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокраще

ний миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, пре

вышающей 5—10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%,

увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АД на 30%, что

ср

может потенциировать гипотензию, вызванную примене

нием растворов местных анестетиков или клофелина.

Длительное введение окситоцина необходимо прово

дить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное вве

дение кристаллоидов в качестве растворителя приводит

к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипер

гидратации, которая часто является главной причиной

гипоксии матери и плода.

• Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и

частоту маточных сокращений, сопровождающихся нор

мальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы

развивается длительное тоническое сокращение мио

метрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать

генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС),

уменьшение венозной емкости и повышение АД, в ре

зультате чего увеличивается гидростатическое давление

в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изме

нения могут провоцировать развитие эклампсии и отека

легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. По

этому эти препараты используют только для остановки

послеродового кровотечения. Препараты вызывают ва

зоконстрикцию и артериальную гипертензию.

• Препараты Са. СаС1 , глюконат Са являются утерото

2

никами. В малых дозах (10% — 2—6 мл) применяют в со

четании с анаприлином для устранения ДРД, в терапев

тических — для ускорения сокращения матки и умень

шения объема кровопотери при кесаревом сечении и

послеродовом периоде.

286

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

• 15 Метил ПГF2α. Препарат, который назначают для

возбуждения и стимуляции сократительной активности

миометрия в различные сроки беременности (родоуско

рение, искусственное прерывание беременности). Мо

жет вызывать преходящую артериальную гипертензию,

выраженный бронхоспазм, повышение моторики ЖКТ,

тошноту.

Токолитики

Используют для задерж ки и остановки преж девре

менных родов.

Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — β адрено

2

миметики.

Абсолютно селективных β адреномиметиков нет, все

2

они в той или иной степени стимулируют и β рецепторы

1

миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беремен

ности на 25—50% стимуляция β адренорецепторов допол

1

нительно увеличивает СВ до ≈ 300%, что в 70% случаев ведет

к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмен

та ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда).

Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ бере

менной? При парентеральном введении токолитиков необ

ходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза

вследствие малого количества восстановленного Hb).

Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов

(точность дозирования и уменьшение вводимых, часто

не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект

ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na),

уменьшается коллоидно осмотическое давление плазмы

(при КОД пл. ≈ 12 mm Hg велика вероятность развития

отека легких!). К 3 му часу инфузии токолитиков макси

мально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет

к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных

метаболитов может закончиться развитием гиперосмоляр

ного синдрома. У родившихся детей необходим контроль

гликемии в течение суток! Частота отека легких при те

рапии β адреномиметиками — до 4%. Сочетанное примене

287

Анестезиология и интенсивная терапия

ние β адреномиметиков и кортикостероидов значительно

повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

• назначение β адреномиметиков по строгим показаниям;

• ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5—2,5 л/сут;

• препараты вводить через инфузомат, при его отсутствии

в качестве растворителя использовать 0,25% хлорид

натрия или 5% раствор глюкозы;

• начинать инфузию или п/о прием препаратов с мини

мальных доз. По возможности в сочетании с блокатора

ми кальциевых каналов, MgSO и прогестероном, по

4

зволяющими уменьшить их дозу;

• проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения ин

фузии или 12 ч после последнего приема таблетирован

ной формы препаратов, отдавать предпочтение регио

нарным методам.

Магния сульфат — наиболее часто применяемый для

лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен

как токолитик.

Индометацин и блокаторы кальциевых каналов также

обладают токолитической активностью, их применяют в

отдельных случаях.