6.7.5. Тур синдром

При трансуретральной резекции (ТУР) жидкость через

ложе простаты м ожет абсорбироваться в сосудистое русло.

В результате этого может развиться гемолиз с последующим

повреждением почек.

Большой объем жидкости, попадающей в сосудистое

русло, ведет к гипонатриемии, которая может служить

причиной пролонгированного действия недеполяризующих

мышечных релаксантов, развития отека легких и мозга,

повышения АД, развития острой левожелудочковой недос

таточности, остановки сердца, тошноты, рвоты, головной

боли, судорог и комы.

Водная интоксикация может привести к брадикардии,

увеличению систолического и диастолического АД, нерв

ному возбуждению и депрессии.

424

6. Сопутствующие заболевания

Гипонатриемию можно предупредить с помощью про

ведения мониторинга концентрации натрия плазмы. При

снижении натрия ниже 120 ммоль/л назначают в/в 20 мг

фуросемида и 500 мл 1,8% раствор хлористого натрия.

Для коррекции гипонатриемии можно также применить

5% раствор хлористого натрия.

Проявление ТУР синдрома

Сердечно сосудистая система

Центральная нервная система

Двигательное возбуждение

Артериальная гипертензия

Судороги

Увеличение ЦВД

Тошнота

Брадикардия

Нарушение зрения

Ишемия миокарда

Эпилептический припадок

Шок

Кома

6.7.6. Принципы выбора анестезии

при трансплантации почек

• Для компенсации хронической почечной недостаточно

сти в дооперационном периоде необходим гемодиализ.

• У больных с сахарным диабетом необходимо в динамике

определение концентрации сахара в крови.

• Предпочтение отдается регионарной анестезии (нет не

обходим ости в интубации трахеи, прим енении м ышеч

ных релаксантов, однако существует определенный риск

при гиповолемии и коагулопатии).

• При проведении общей анестезии предпочтительно при

менение изофлурана (Форана) и тракриума.

• При проведении инфузионной терапии отдается пред

почтение 5% раствору глюкозы в сочетании с 0,48% рас

твором хлористого натрия.

6.7.7. Осложнения после трансплантации

почки

• Остановка сердца (внезапная гиперкалиемия после сня

тия сосудистого зажима).

425

Анестезиология и интенсивная терапия

• Острое иммунологическое отторжение (может быть свя

зано с ДВС синдромом).

• Гематома.

• Угнетение иммунного статуса (лихорадка, олигоурия).

• Лимфома.

6.8. Кровопотеря

6.8.1. Степени кровопотери

I степень

Легкая

10—20% исходного ОЦК

0,5—1 л

II степень

Умеренная

21—30% исходного ОЦК

1—1,5 л

III степень

Тяжелая

31—40% исходного ОЦК

1,5—2 л

IV степень

Крайне тяжелая

> 40% исходного ОЦК

> 2 л

6.8.2. Лечение кровопотери

Кристаллоиды в объеме 200—300%

10— 15% ОЦК

500—750 мл

от величины кровопотери

Кристаллоиды и коллоиды в соотно

15—30% ОЦК

750—1500 мл

шении 3:1, общий объем 300% от ве

личины кровопотери

Трансфузия компонентов крови в этих случаях противо

показана!

Показанием для возм ожного начала переливания эрит

роцитсодержащих сред при лечении острой кровопотери

служит развившаяся анемия с критическими показателями

крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери —

30—40% ОЦК.

При кровопотере в объеме, превышающем 40% ОЦК,

наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред следует на

значить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении

< 100 × 109/л — переливание концентрата тромбоцитов.

426

6. Сопутствующие заболевания

Переливание свежезамороженной плазмы показано

только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Показателями адекватности проводимой инфузион

но трансфузионной терапии служат почасовой диурез и

ЦВД. До тех пор пока ЦВД не достигнет 10—12 см водн. ст.,

а почасовой диурез не составит > 30 м л/ч (> 0,5 м л/кг/ч),

больному необходимо продолжать инфузионно трансфузи

онную терапию.

При введении расворов на основе желатина возможна

перегрузка жидкостью, поэтому расворы кристаллоидов

вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызы

вают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на ос

нове декстрана (декстран 70 — Макродекс, Полиглюкин;

декстран 40 — Реомакродекс, Реополиглюкин) — высокая

реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая до

зировка декстранов — 1000 м л. Прим енение больших

объемов растворов на основе высокомолекулярного декст

рана способствует пролонгированию состояния гипокоагу

ляции за счет их гепариноподобного действия (оказывают

антитромбоцитарное действие), приводит к блокаде РЭС,

а также возникновению «декстранового ожога почки». Кро

ме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудня

ет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми ос

ложнениями:

легочными

проблемами,

дегидратацией

тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мо

чи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в

малых сосудах. Декстраны обладают антигенными свойст

вами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилак

тоидные и анафилактические реакции. Для предотвраще

ния тяжелых анафилактических реакций перед инфузией

декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дейст

вует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспе

цифические антитела.

Прим енение растворов альбум ина человека (5 и 25%)

сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сы

воротки ниже 50 г/л.

427

Анестезиология и интенсивная терапия

Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — Инфукол

ГЭК 6 и 10% высокоэффективно восполняют ОЦК, не

обладают антигенными свойствами и редко вызывают ана

филактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1—2 л/сут

не влияет существенно на свертываем ость крови и врем я

кровотечения.

Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют

в восстановлении порозных стенок капилляров при остром

травматическом поражении тканей и массивной кровопоте

ре. Только эти фракции эффективно блокируют потерю

альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства

в интерстициальное в участках повышенной проницаемос

ти стенок капилляров.