6.1.12.6.5. Способы профилактики венозных

тромбоэмболических осложнений

Степени риска

Способы профилактики

Ранняя активизация больных*

Низкая

Эластическая компрессия нижних конечностей*

НМГ (Клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или

Умеренная

НФГ 5000 ЕД 2—3 раза в день п/к или длительная пре

рывистая пневмокомпрессия ног

НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или

Высокая

НФГ 5000—7500 ЕД 3—4 раза в день п/к +

+ методы ускорения венозного кровотока

Лечебные дозы НМГ или НФГ

Особые случаи

+ парциальная окклюзия нижней полой вены (имплан

тация фильтра, пликация)

* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения па

циентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо про

филактическое применение прямых антикоагулянтов.

Традиционным является п/к введение низких доз (5000 ЕД

2—3 раза в день) обычного НФГ. В настоящее врем я в

международной клинической практике предпочтение отда

ется НМГ, т.к. многочисленные исследования показали,

что они оказывают хорошее профилактическое действие,

применять их удобнее, а число геморрагических осложне

ний ниже. При умеренном риске широко используют малые

дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) Клексана (эноксапарин натрия) 1

раз в сутки под кожу живота, либо 2500 ME Фрагмина

(дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл Фраксипа

388

6. Сопутствующие заболевания

рина (надропарин кальция) 1 раз в сутки. Введение НМГ

начинают до операции и продолжают в течение 7—10 дней

до полной мобилизации больного. Ингибирующая актив

ность в отношении Ха фактора Клексана продолжается в

течение 24 ч после однократной инъекции, у Фрагмина и

Фраксипарина — 17 ч. Альтернативной рекомендацией у

больных умеренного риска может быть перемежающаяся

пневматическая компрессия, которую нужно начинать на

операционном столе и продолжать постоянно до исчезнове

ния необходимости постельного режима.

Сочетание фармакологической профилактики и эласти

ческой компрессии еще больше снижает частоту венозного

тром боза у больных в этой группе риска. Эта ком бинация

особенно целесообразна у пациентов с варикозным рас

ширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном поряд

ке должна проводиться профилактика. При этом дозировку

антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы

НФГ — не менее 5000 3 раза в сутки или дозы, подобранные

под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен по

вышаться в 1,5—2 раза. Бесконтрольное увеличение доз

НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических

осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят

по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, Фрагмин — по 5000 ME 2 раза

в сутки, Фраксипарин — 0,4 м л первые 3 дня, затем по

0,6 м л в сутки (при м ассе тела пациента более 70 кг) под

кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой

категории больных следует сочетать с механическими мера

ми ускорения венозного кровотока в нижних конечностях

(например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех

группах риска, т.к. примерно в половине случаев ТГВ на

чинает формироваться уже на операционном столе. Первая

доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирурги

ческого вмешательства. НМГ больным из группы умерен

ного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком

389

Анестезиология и интенсивная терапия

риске развития тромбоза (например, у ортопедических

больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до опе

рации.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности зна

чительного интраоперационного кровотечения гепариноте

рапия может быть начата после завершения хирургического

вм ешательства, но не позже чем через 12 ч. В этом случае

необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во врем я операции в таких случаях целесообразно

использование средств ускорения венозного кровотока.

Применяются также низкомолекулярные декстраны, одна

ко убедительных литературных данных, подтверждающих

их эффективность для профилактики послеоперационных

тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с

профилактическим назначением НМГ является, видимо,

одним из наиболее эффективных способов предотвращения

послеоперационных

тромбоэмболических

осложнений.

Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность раз

вития эпидуральной гематомы. Вот почему в таких случаях

необходимо соблюдать определенные правила:

• спинальная или эпидуральная пункция возможна толь

ко через 10—12 ч после начальной профилактической

дозы НМГ;

• необходимо удалить, если возможно, эпидуральный ка

тетер перед началом введения антикоагулянтов;

• если катетер остается на месте, его удаляют через 10—12 ч

после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;

• следует отложить применение антикоагулянтов при

травматичной спинальной/эпидуральной пункции;

• необходимо соблюдать осторожность при применении

нестероидных противовоспалительных средств на фоне

использования НМГ и регионарной анестезии (реко

мендации FDA США).

Профилактически антикоагулянты после операции

должны назначаться в течение не менее 7—10 дней, их введе

ние необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

390

6. Сопутствующие заболевания

В ряде случаев (после остеосинтеза и ортопедических вме

шательств) риск развития тромбозов сохраняется до 35

дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют

без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких меся

цев) фармакологической профилактики может потребовать

использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, син

кум ар или фенилин). Их прим енение в ближайшем после

операционном периоде не оправдано из за недостаточной

эффективности фиксированных малых доз и высокой час

тоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке

(международное нормализованное отношение (МНО) —

2—2,5)1. В то же время подобный режим антикоагулянтной

профилактики вполне осуществим в отдаленном послеопе

рационном периоде. Доказана клиническая эффективность

продолжительного применения (до 30—35 дней) эноксапа

рина при артропластике тазобедренного сустава. Использо

вание малых доз аспирина в качестве дезагреганта является

эффективной мерой предотвращения артериального рет

ромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его

также зарегистрирован, однако он существенно уступает та

ковому при использовании антикоагулянтов и даже — элас

тической компрессии.

Больные с высоким риском кровотечений как вследст

вие нарушений свертывания крови, так и из за специфиче

ских хирургических процедур должны получать механиче

ские методы профилактики.