32. Патологічна фізіологія нирок

32.1. ЯкиМИ[ПОруі№Н№Ш1 гомеостазу можуть виявляти себе ураження нирок?

Оскільки основною функцією нирок є гомеостатична, тобто підтримання ста­лості внутрішнього середовища, то при ураженні цих органів виникають насамперед порушення гомеостазу.

З розладами екскреторної функції нирок пов'язані:

1. порушення водного гомеостазу - зміни об'єму позаклітинної рідини (гіпер-і гіпо- гідрія); ~ '

2. порушення осмотичного гомеостазу -тіпер- і гіпросмія;

3. порушення балансу, електролітів у позаклітинній рідині (дисіонія);

4. порушення кислотно-основного стану (найчастіше негазовий ацидоз)',

5. зміни хімічного складу плазми крові, що виявляють бебе, з одного боку, накопи­ченням кінцевих продуктів метаболізму (азотемія), з другого втратою необхід­них організму хімічних сполук (гіпопротеїНемія, гіпоаміноцидемія, гіпоглікемія).

Розлади інкреторних функцій иирок можуть обумовлювати розвиток:

1. -артеріальної гіпертензії;

2. анемії;

3. порушень фосфорно-кальцієвого обміну - ниркової остеодистрофії.

32.2. Які'процеси вмирк^ можуть порушуватися за умов ураження цих органів? і

У нирках відбувається дві групи процесів, що забезпечують підтримання гомеос­тазу, - сечоутворення (екскреторна функція) і вивільнення в кров гормонів, фермен­тів, біологічно активних сполук (інкреторні функції).

При ураженні нирок розлади їх екскреторної функції можуть бути обумовлені порушеннями:

1. клубочхової (гламерулярноі) фільтрації;

2. канальцевоїреабсорбції;

3. канальцевої секреції.

Розлади інкреторних функцій иирок можуть виявлятися порушеннями:

1. секреції реніну юкстапгомерулярним апаратом нирок, а також ниркових депресор­них факторів; ^

2. вивільнення еритропоетинів та інгібіторів еритропоезу;

3. утворення гормонально активної форми вітаміну й.

32.3. Що таке^едоешгиість нирок?Як її класифікують?

Недостатність нирок - це патологічний стан, для якого характерно порушення сталості внутрішнього середовища організму внаслідок нездатності нирок здійсню­вати свої гомеостатичні функції.

Ниркову недостатність класифікують у такий спосіб.

1. За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну ниркову недостатність-

2. Залежно від причин розвитку недостатність нирок може бути преренальною, ренальною, постренальною і аренальною.

3. Залежно від обсягу порушених функцій ниркова Недостатність може бути мо­тальною (порушено всі функції) і парціальною (порушено лише окремі функції).

4. За механізмами розвитку розрізняють недостатність нирок:

27. пов'язану 3 первинним ураженням клубочків - гломерулярну;

28. пов'язану з первинним ураженням канальців - тубулярну.

32.4. Які причини^госіроїнирковоїнедостатності?Які стадії ВИДІЛЯЮТЬ у ЇЇ розвитку? )

Гостра ниркова недостатність характеризується швидким виникненням і зна* чними порушеннями екскреторної функції нирок.

Етіологія гострої недостатності нирок (ГНН) нов'язана з дією внутрішньо- і позаниркових факторів.

Внутрішньониркоаі фактори ГНН: гострий гломерулонефрит, пієлонефрит; тромбоз і емболія ниркових судин, видалення однієї-єдиної нирки (аренальна ГНН). Позаниркові фактори ГНН:

а) шокі колапс;

б) гемолітичні та міолітнчні стани (переливання несумісної крові, масивне роздав­лювання тканин, опіки);

в) зневоднення організму;

г) екзогенна й ендогенна інтоксикації (солями важких металів, оцтовою кислотою, хло­роформом, ірибною й зміїною отрутами, при токсикозі вагітних, діабетичній комі);

ґ) алергічні стани; ' ^

д) порушення виділення сечі внаслідок непрохідності сечоводів або сечівника.

Патогенез ГНН може бути пов'язаний з трьома групами чинників:

1. порушенням кровообігу в нирках (преренальні фактори). Найчастіше ГНН розви­вається внаслідок тимчасової ішемії иирок, обумовленої гіповолемією, спазмом аферентних артеріол, ДВЗ-синдромом. Наслідком цього с значне^ниження філь­траційного тиску й клубочкової фільтраціїДірипинення діяльності певної кількоо. ті нефронів. Якщо порушення тканинного кровообігу нетривале, то ГНН е обо­ротним станом (функціональна фаза ГНН). Затяжна ішемія викликає необоротні структурні зміни клубочків і каиальців, що відповідає структурній фазі ГНН\

2. прямим ушкодженням структур клубочків і канальців (ренальні фактори). Дим механізмом зумовлюється розвиток ГНН при дії нефротоксичних спрут і деяких інфекційних агентів;

3. порушенням відтоку сечі (постренальні фактори). Ця обставина викликає змен­шення клубочкової фільтрації аж до повного її припинення у зв'язку зізбільшсн- няюиску первинної сечі в капсулі ниркових клубочків* і

У клінічному перебігу ГНН виділяють чотири стадії: 1) початкову, 2) опіго-^ анурії; 3) поліурії', 4) видужання.

Найбільш характерні і значні порушення спостерігають на стадії оліго-, анурії:

а) різке зменшення (аж до повного припинення) діурезу з_розвиткомознак водного отру^ рмя овшшму - набряк головного мозку, інтерстиціальнийнабряк легень та ін.;

б) тяжкі порушення діяльності системи кровообігу - зменшення скоротливої функ­ції серця, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, брадикардії, блокади; арте* ріадьна_гіпотензіяз наступним переходом у гіпертензію;

в) розлади зовнішнього дихання за типом Куссмауля;

г) значні порушення функцій нервової системи - від головного болю, блювоти до арефлексії, порушень свідомості, судом, рм.

Більша частина хворих з ГНН гине на висоті цієї стадії, Прн сприятливому пере­бігу захворювання, а головне - при проведенні ефективних терапевтичних заходів, через 5-10 діб настає перехід у стадію відновлення діурезу й поліурії. Підвищення клубочкової фільтрації спочатку має в своїй основі відновлення цього процесу в не- фронах, що залишилися, а потім (через кілька місяців) збільшення кількості функці­онуючих нефронів.

5. Які етіологія і патогенез^хрднмної недостатності нирокІ Етіологічними факторами хронічної недостатності нирок (ХНИ) є хронічні

прогресуючі захворювання нирок запальної (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит та ін.), судинної (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркової артерії) та мета­болічної (діабетичний гпомерулосклероз, амілоїдоз, подаїра) природи.

У патогенезі ХНН виділяють такі стадій 1) початкову, 2) ранню поліуричну, 3) пізню олігуричну і 4) термінаїьну.

ХНН розвивається в результаті одночасного або поступового зменшення маси діючих нефронів (МДН). ——.

Початкові ознаки ХНН заявляються при зменшенні МДН до^§0-30 вихід­ної кількості нефронів, клінічно виражена картина розвивається приТниженні МДН до 30-10 % і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % (якщо порівнювати з нор­мою), Дальше зменшення МДН і клубочкової фільтрації (нижче 10 %) веде до розви­тку термінальної стадії недостатності нирок -уремії. ⁴

6. Що таке швидкість клубочкової фільтрації? Як її визначають? Як воназмініооїься при різних видах ниркової недостатності?

Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) - це об'єм плазми крові, що філь­трується в ниркові канальці за одиницю часу.

ШКФ визначають за кліренсом інуліну. Кліренс інуліну - це об'єм плазми, що повністю очищається від цієї речовини нирками за 1 хв.

и. V

Л ІП

ч- Р^

де С_ш - кліренс інуліну, Ці - концентрація інуліну в сечі; Р_ь - концентрація іну­ліну в плазмі; V-діурез за 1хв. ** У нормі С_ь, а отже, і ШКФ дорівнюють 100-140 мл/хв.

Зменшення ШКФ є основним показником розвитку недостатності нирок. Так, при ГНН ШКФ швидко зменшується від 100-140 до 10-1 мл/хв. Для початкової стадії ХНН характерне падіння ШКФ від 100-140 До ЗО мл/хв. для ранньої поліуричної - від 30 до 10 мл/хв. для пізньої олігуричнОТ- віД 10 до 5 мл/хв. для термінальної - нижче 5 мл/хв. » (п

~Г - V

32.7. Які механізми можуть лежати в основірорушень ниркових функцій?

1. Преренальні - порушення кровопостачання нирок (рис. 146).

2. Ренальні - порушення функції' клубочків (клубочкової фільтрації) і ниркових ка­нальців (канальцевої реабсорбції н секреції). '

3. Постренальні - порушення, що виникають на шляху відтоку сечі.

4. Аренальні — порушення, обумовлені відсутністю нирок.

Кровопостачання

1

Преренальні порушення

Клубочки

Фільтрація

Ренальні

! ПОРУШЄННЯ

Канальці І

Реабсорбція і секреція

Постренальні порушення

Сечовиділення

Рис. 146. Механізми порушень ниркових функцій

32.8. У чомусугність/преренальних^іорушень функцій нирок?

Преренальними називають порушення ниркових функцій, обумовлені розлада­ми кровообігу в нирках.

Інтенсивність ниркового кровообігу в нормі дуже висока (близько _Пр(? мя/хв. або 25 % хвилинного об'єму крові в стані спокою), що обумовлено його специфіч­ною функцією, тобто участю*в здійсненні фільтрації і реабсорбції. Оскільки

р -р „Т* -

к-М,

Зн

к

де - об'ємна швидкість ниркового кровообігу; ?_т - тиск на початку, а - наприкінці системи перфузії ниркових судин; Я - опір ниркових судин; 9 - в'язкість крові; 1 - довжина судин; т- радіус судин, то зменшення інтенсивності киркового кровообігу може бути обумовлене:

1. зменшенням артеріального тиску (Р^ нижче 80 мм рт. ст. (не спрацьовує меха­нізм міогенної ауторегуяяції - механізм Бейліса). Це спостерігають при всіх видах шоку й колапсу;

2. збільшенням венозного тиску (Р^), Причиною цього можуть бути загальні пору­шення (наприклад, правошлуночкова недостатність серця, що веде до збільшення Йентрального і периферичного венозного тиску) і місцеві розлади - венозна гіпе­ремія (наприклад, при інтерстиціальному запаленні ниркової тканини);

3. ішемією нирок (зменшенням радіуса судин), що буває при атеросклерозі і артері­альній гіпертензії;

4. збільшенням в 'язкості крові (наприклад, прн ДВЗ-синдромі).

Усі зазначені порушення спричиняються до зменшення фільтраційного тиску в ниркових клубочках—це виявляє себе зменшенням швидкості клубочкової фільтра­ції, а отже, ознаками недостатності нирок.

32.9. Чим можуть бути обумовлені порушення*кл^бочковоГ]/ІСЇ', фільтрації? '

Зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) є основним показником розвитку недостатності нирок. *

Оскільки

ШКФ = ЕФТ І К_ф

де ЕФТ - ефективний фільтраційний тиск; коефіцієнт фільтрації, то можна виділити дві групи механізмів порушення клубочкової фільтрації. І. Зменшення ЕФТ. Оскільки

<

де Р, - гідростатичний тиск у капілярах клубочків; онкотичний тиск крові; Р_т~ гідростатичний тиск у капсулі клубочків - так званий тканинний тиск, то змен­шення ШКФ може бути обумовлено:

1. зменшенням гідростатичного тиску в капілярах клубочків (Р_к) унаслідок загальних і місцевих розладів кровообігу (див. запит. 32.8); ^

2. збільшенням онкотичного тиску крові (Р^, що буває, наприклад , при зневод­ненні;

3. збільшенням тканинного тиску в нирках (Р,). Причиною цього можуть бути перешкоди відтоку фільтрату або сечі при ушкодженні канальців (закупор­ка канальців некротичними масами і циліндрами), при інтерстиціальному запаленні (здавлення канальців набряковою рідиною), при порушеннях прохідності сечоводів і сечовивідних шляхів (камені, стриктури, здавлення йухлиною).

II. Зменшення коефіцієнта фільтрації (К^). Воно може бути обумовлено;

1) Зменшенням загальної площі фільтрації, що, у свою чергу, залежить від

кількості діючих нефронів;

2) зменшенням проникності стінки клубочкового фільтра, ою спостерігається . при потовщенні мембрани (наприклад, при діабетичній нефропатії), скяе- розуванні клубочків (наслідок гломерулонефриту), забиванні пар фільтра білками (гемоглобіном, міоглобіном відповідно при гемолізі еритроцитів і роздавлюванні м'язової тканини).

10. Які фактори можуть викликати збільшення клубочкової фільтрації?

Збільшення фільтрації відбувається під впливом таких чинників.

1. Підвищення гідростатичного тиску у капілярах клубочків, що буває:

а) у разі збільшення об'єму внутрішньосудинного сектора води у зв'язку з прийманням великої кількості рідини, з розсмоктуванням набряків, транс­судатів і ексудатів; і

б) при зменшенні тонусу привідних;

в) підвищенні тонусу вивідних артеріол.

2. Зниження онкотичного тиску крові, що відбувається у разі перерозподілу білко­вих фракцій крові у сторону переважання грубоднсперсних глобулінів з низьким" онкотичним тиском (при гепатиті, цирозі печінки).

10. Які механізми можуть лежати в основі порушень функцій нирковихКанальці&І Згг>*« *

    1. Ушкодження клітин канальцевого епітелію. Може бути обумовлено ішемією, не- фротропними отрутами, дією фізичних (радіація) і біологічних (інфекція) факторів. При ушкодженні канальців для порушення ниркових функцій мають значення:

а) вихід фільтрату через ушкоджені канальці в іитерстнцій, що веде до збільу ^ шення тканинного тиску і зменшення клубочкової фільтрації; І

б) обтурація канальців некротичними масами і циліндрами, що також зумов­лює зменшення ефективного фільтраційного тиску.

2. Зменшення активності ферментів і транспортних білків, що беруть участь у процесах реабсорбції і секреції. Це можуть бути спадково обумовлені дефект систем транспорту глюкози (ренальна глюкозурія), амінокислот (аміноацидурія\ фосфатів (фосфатний нирковий діабет); складні поєднані порушення реабсорбції глюкози, амінокислот; гідрокарбонату і фосфатів (синдром Фанконі). Можливі & набуті розлади транспортних систем, що забезпечують реабсорбцію і секрецію. Наприклад, при отруєнні флорвдзином, що пригнічує гексокіназу і гаюкозо-6- фосфатазу, розвивається ренальна глюкозурія.

3. Порушення енергозабезпечення. Закономірно виникають при гіпоксії, голоду­ванні, гіповітамінозах, зменшенні активності ферментів енергетичного обміну і виявляються дефіцитом АТФ. Прн цьому страждають усі енергозалежні меха­нізми реабсорбції і секреції (первинний і вторинний активний трансмембранний транспорт, ендо- і екзоцитоз). ^

4. Надлишок речовин, що реабсорбуються. Він зумовлює функціональне переван­таження систем зворотного транспорту. Цей механізм стосується так званих по» рогових речовин, до яких належать глюкоза і гідрокарбонати. Якщо концентрація

цих сполук у крові перевищує пороговий рівень (для глюкози - 10 ммоль/л, для гідрокарбонатів и- 27 ммоль/л), то їхній надлишок виводиться в сечею - розвива­ється глюкозурія (при цукровому діабеті), сеча стає! лужною (при алкалозах). 5. Порушення гуморальної регуляції процесів факультативної реабсорбції. Пов'язані зі змінами вмісту в крові альдостерону, передсердного натрійуретнчно- го гормону, вазопресину, паратирину.

10. У чому сутність Ьостренальниіспорушень ниркових функцій? Постренальними називають порушення, що виникають на шляхах виведення

сечі. Вони можуть бути обумовлені: V

а) обтурацією сечовивідних шляхів (камені) і б) здавленням ззовні - компресією, що виникає як наслідок стриктур сечоводів, аденоми простати й інших пухлин.

Зазначені причини, які перешкоджають відтоку сечі, викликають підвищення тиску рідини в капсулі клубочків, що призводить до зменшення ефективного філь­траційного тиску І зменшення ШВИДКОСТІ клубочкової фільтрації. /1 ^иЛ'С'Г*

10. Які кількісні і якісні зміни сечі можуть наставати при ураженнях нирок?

Кількісні зміни. 1) оліго- і анурія; 2) поліурія; 3) ніктурія; 4) гіпо- та ізостенурія. Якісні зміни: 1) протеїнурія; 2) гематурія;"3) циліндрурія; 4) лейкоцитурія (піурія).

10. Що таке оліго- і анурія? У яких випадках виникає олігурія? Які її наслідки?

В умовах нормальної життєдіяльності з організму щодоби має виводитися із се­чею 700 мосм осмотично активних речовин. Щоб вивести таку їх кількість при мак­симально можливій осмоляльності сечі (1000 мосм/кг), необхідно як мінімум Д00_ мл сечі на добу. Такий добовий об'єм сечі одержав назву обліготного діурезу, або облігатного об'єму.

Олігурія - це зменшення добового діурезу нижче облігатного об'єму, тобто мен­ше 700 мл/добу

Анурія - це повна відсутність діурезу.

Причиною олігурІЇ с порушення клубочкової фільтрації Олігурія виникає тоді, коли під дією преренальиих, ренальних і посгренальних факторів швидкість клубоч­кової фільтрації стає нижч£_1ІІмл/хв. Олігурія призводить доР~

1. збільшення об'єму позаклітинної рідини гіпергідріі'Хднв. розд. 23);

2. накопичення в організмі осмотично активних речовин. Зокрема, розвиваються гі~ пернатрісмія, гіперкаліеміяі

3. накопичення в крові кінцевих продуктів обміну речовин * азотемій

32.15. Що таке поліурія% Які механізми її розвитку?

Поліурія - це збільшення добового діурезу понад 1,8 л. У людини максимально можливий діурез за умови, що він ие осмотичний, дорівнює 25 л/добу, що становить 15 % об'єму профільтрованої води.

Причинами поліурії можуть бути позаниркові (психогенна полідипсія, порушен­ня водно-сольового обміну та його регуляції, наприклад, нецукровий діабет) і циркові (поліурична стадія гострої і хронічної недостатності нирок) фактори. Залежно від механізмів розвитку виділяють такі види поліурії, 1. Водний діурез. Обумовлений зменшенням факультативної реабсорбції «оди. Виникає прн водному навантаженні, нецукровому діабеті. Сеча при такій поліурії гіпотонічна, тобто містить мало осмотично активних речовин. " і

Рис. 147. Одна з причин поліурії- надмірне споживання рідини

2. Осмотичний діурез (салурез). Пов'язаний зі збільшенням вмісту в сечі нереаб- сорбованих осмотично активних речовин, що спричиняється до вторинного по­рушення реабсорбції води. Поліурія цього типу розвивається при:

а) порушенні реабсорбції електролітів;

б) збільшенні вмісту в первинній сечі так званих порогових речовин (напри­клад, глюкози при цукровому діабеті);

в) дії екзогенних речовин, які погано реабсорбуються (манітол) або порушу­ють реабсорбцію електролітів (салуретики).

В умовах максимального осмотичного діурезу виділення сечі може досягати

40 % величини клубочкової фільтрації.

2. Гіпертензивний діурез. Розвивається прн артеріальної гіпертензії, коли збільшу­ється швидкість руху крові в прямих судинах мозкового шару нирок (ці судини йдуть паралельно колінам петлі Генле). Прн цьому збільшується конвекційний транспорт речовин}, саме цей транспорт, а не дифузія стає провідним, Наслідком посилення конвекційного транспорту € "вимивання" натрію, хлору, сечовини з інтерстицію. Це веде до зменшення осмотичного тиску позаклітинної рідини, у результаті зменшується реабсорбція води в нисхідній ділянці петлі Генле і розви­вається поліурія.

-32,76. Що такеніктурія? Коли вона виникає?

Ніктурія - це натояогічна ознака, сутність якої полягає у переважанні нічної частини діурезу над денною. »

У нормі 60-80 % добової кількості сечі виділяється в період з 8 до 20 год., тобто відношення нічного діурезу до денного становит/ілу

При ніктурії нічна порція сечі може більше нЬгудвічі перевищувати денну, у, Залежно від причин виділяють:

Ц) серцеву ніктурію - розвивається при серцевій недостатності. Удень у хворих збільшуються навантаження на серце й приймання води, що веде до застою крові й затримки води в тканинах (набряки). Уночі в горизонтальному положенні поліп­шується венозний від тік І зменшується навантаження на серце. Це викликає виді­лення передсердного натрійуретичного гормону, збільшення діурезу і зменшення „ набряків; ¹ ,

ниркова ніктурія - характерна для ураження нирок. Її пояснюють поліпшенням уночі порушеного тканинного кровообігу. У результаті Прискорюється рух крові ло судинах нирок, розвивається гіпертензивний діурез,

32.17. Що таке^д^та ізосгенурія^ *

Гіпостенурія виникає при зменшенні здатності нирок концентрувати сечу. Вона характеризується зменшенням відносної гус­тини сечі до 1012-1006, причомуувмїйи цієї густини протягом добн незначні (рис. 148).

Поєднання гіпостенурії^ поліурією свід­чить про ушкодження канальців при віднос­но достатній функції клубочків. Якщо гіпос­тенурія виникає на^лі одігурії, то це ознака ушкодження всіхструктур нефронів (каналь­ців і клубочків).

При повній втраті нирками здатності кон­центрувати і розводити сечу розвивається ізо~ стенурія, при якій відносна густина сечі до- £ІВНЮЄ густині фільтрату, тобто 1010, і не мі­няється протягом доби (монотонний діурез).

Ізосгенурія є ознакою дуже важких по­рушень, при яких ниркові канальці, по суті, перетворюються у звичайні трубки, що проводять фільтрат у ниркові миски.

32.18. Які механізми^протеїнуріїі

Протеїнурія - це виділення білка із сечею. В основі її розвитку можуть лежати такі механізми:

Густина сечі

1040

1030

1020

1010

Рис. 148. Добові коливання густини сечі в нормі, яри гіпо- та ізостенурії: Л - норма; II - слабке обмеження; III - гіпостенурія; IV - ізосгенурія

1) збільшення проникності клубочкового фільтра у зв'язку 9 ураженням базальної мембрани (кяубочкова протеїнурія);

2. зменшення канальцевої реабсорбції білка, що профільтрувався (канальцева про- теїнурія);

3. патологічне надходження білка у просвіт канальців з ушкоджених клітин тубуяяр- ного епітелію або з перитубулярної лімфатичної рідини (секреторна протеінуріяу.

Лротеїнурія може бути селективною, коли в сечі визначають тільки низькомо­лекулярні білки, і неселективною, для якої характерна поява в сечі як низько-, так і високомвлекулярннх білків.

— За ступенем селективності розрізняють нефротичний тип протеїнурії (у сечі тільки альбуміни або альбуміни+а-глобуліии) і некритичний тип (у сечі визнача­ються всі класи білків плазми крові - альбуміни, а-, р- і у-гтіобуліки).

19. Що може бути причинон^гематуріилейкоцитурії, цшііндрурйЙ

Гематурія - поява еритроцитів у сечі. Може бути обумовлена: ушкодженням клубочкового фільтра і надходженням еритроцитів у первинну сечу. При цьому в кінцевій сечі виявляють "вилужені" еритроцити; ушкодженням сечовивідних шляхів. '

Лейкоцитурія - поява в сечі лейкоцитів понад 5 у нош зору. Лейкоцитурію, при якій виявляють дуже велику кількість лейкоцитів у сечі, у тому числі й зруйнованих, називають піурією. Основна причина лейкоцитурії - запальні процеси в нирковій тканині і сечовивідних шляхах.

Циліндрурія - поява в сечі циліндрів. Циліндри являють собою зліпки ниркових канальців. Вони утворюються при ушкодженні епітелію канальців і складаються а осадженого білка і загиблих клітин. Залежно від будови розрізняють гіалінові, зер­нисті і епітеліальні циліндри.

19. Що таке(уремїчниисиндромІ] уремічна¹кома І Який їх патогенез? *

Уремічний синдром супроводжує розвиток гострої і хронічної недостатності ни­рок і розвивається внаслідок порушення клубочкової фільтрації. Перші його ознаки з'являються, коли швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) стає нижче 50 мл/хв. а виражені клінічні симптоми - при падінні ШКФ нижче 10 мл/хв.

Основу уремічного синдрому становить інтоксикаці^дбумовлена накопиченням Х^крові ^інцевих продуктів обміну речовин^ які в нормі виводяться із сечею. Нині ві­домо понад 200 речовин, здатних викликати інтоксикацію яри недостатності нирок. Найбільше значення мають:

а) сечовина;

б) сечова кислота;

в) похідні гуанідину £ креатин, креатинін, метилгуанідия, диметилгуанідин та ін^

г) ароматичні сполуки - феноли, індол, ароматичні аміни; > ґ) аліфатичні аміни;

д) низькомолекулярні пептиди.

Ознакою накопичення зазначених токсичних речовин є азотемія - збільшення вмісту в крові залишкового азоту.

Клінічні прояви уремічного синдрому пов'язані з ураженням практично всіх органів і систем. Однак на перший план виступають ознаки токсичного ураження центральної нервової системи: анорексія, нудота, блювота, психічні порушення, ура­ження периферичних нервів. ЦШ/

Украй важким проявом інтоксикації є розвиток уремічної коми — повної втрати свідомості зі зникненням рефлексів на зовнішні І внутрішні подразники, пригнічен­ням життєво важливих функцій. Крім інтоксикації, в патогенезі уремічного синдро­му мають значення порушення обміну води, електролітів, розлади кислотно-осно­вного стану.

32.21. Які механізми можуть обумовлювати'розвиток набряків^при ураженнях нирок? ' ,

Патогенетично розрізняють три типи набряків, що розвиваються при різних ура­женнях нирок. / аш, ^ , і _Л

1. Набряки при гострій і хронічній недостатності нирок. Основний механізм їх розвитку -гфррстатичцийігіпервалемічниії) (див, розд. 23). Зменшення швидко­сті клубочкової фільтрації, характерне для ниркової недостатності, призводить до затримки натрію й вода в організмі (позитивний водний баланс) і, як наслідок, до гіперволемії. Остання, будучи причиною збільшенняішіро статичного тиску в капілярах, викликає розвиток набряків за механізмом Старлінга.

2. Нефротичні набряки. Основний механізм їх розвитку -^онкотичний (гіпопроте- їнемічнии). Порушення клубочкового фільтра при нефрозі викликають масивну протеїнурію, у результаті якої розвивається гіпопротеїнемія і падає онкотичний тиск крові. Це, у свою чергу, за механізмом Старлінга викликає перехід води з судин у тканини - розвиваються набряки.

3. Нефритичні набряки. Розвиваються при гострому і хронічному гломерулонеф­риті. Патогенез цих набряків складний і в своїй основі має такі механізми:

тГа) запалення клубочків —* застій крові в судинах нирок —► гіпоксія юкстаїло- ' меруляриого апарату »-» активація ренін-ангіотензннної системи —» секре­ція альдостерону —» затримка натрію в організмі і підвищення осмотичного тиску крові секреція |щтидіуретичного гормону —► затримка води —» гі- перволемія —► набряки; <^б) запалення клубочків порушення ниркового кровообігу зменшення і швидкості клубочкової фільтрації —» затримка натрію й води в організмі —» гіперволемія —» набряки; в) запалення клубочків -» збільшення проникності ниркового фільтра —♦ про- теїнурія гіпопротеїнемія —»набряки.

32.22. Які порушення^киодоіно-основного Ітану можуть розвиватися при ураженнях нирок?

Найчастіше розвивається негазовиіі ацидоз. Залежно від сутності патологічних процесів у нирках можливі три його варіанти.

І. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний ацидоз). Виникає внаслідок розви­тку ниркової недостатності при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації ниж­че 25 мл/хв. Він € метаболічним ацидозом зі збільшеною аніонною різницею Сой в, ' розд. 25). Його розвиток обумовлений накопиченням іонів водню, що утворюють- < ся ендогенно, в основному у формі сірчаної, фосфорної, сечової та інших кислос

2. Проксимальний нирковий каиальцевий ацидоз. Є наслідком Первинних по­рушень реабсорбції гідрокарбонату в проксимальних звивистих канальцях ис~ фронів. Його відносять до видоіьних ацидозів формальною аніонною, різницею (гіперхлоремічний).

3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Обумовлений первинними пору­шеннями процесів ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях, де відбува­ється відтитровування буферів (збереження гідрокарбонату) і підкислення (аци- дифікація) сечі. Є м£таболічним_ацидозом з нормальною аніонною різницею (гі­перхлоремічний), Виявляється нездатністю витримувати ендогенне навантаження іонами водню. Прн цьому рН сечі не досягає значень нижче б.

Зміни функції нирок іноді можуть спричинятися до розвитку негазового гіпо- каліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі. Альдостерон, посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих канальцях, викликає гіло- каліємію, яка, у свою чергу, обумовлює виникнення алкалозу (див. розд. 25).

32.23. Які порушення 'фосфорно-кальцієвого обміду характерні для недостатності нирок? Який їх патогенез?

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при недостатності нирок виявляються розвитком ниркової остеодистрофії (остеопатії).

Ниркова остеодистрофія - це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.

1. Дистрофічні зміни в кістках:

резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт) - у кістках утво­рюються порожнини, які заповнюються фіброзною тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу;

(б) остеомаляція - розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках. У дітей порушується окостеніння хрящів. Є наслідком гіпокальціємії; остеопороз - зменшення щільності кісткової тканини без деформації кісток; (г)> остеосклероз — збільшення щільності кісткової тканини.

2. Обвапнеиия м'яких тканин - кальцифікація (див. розд. 24).

У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:

а) хронічна недостатність нирок (ХНН) —* зменшення екскреції фосфатів -♦ Гіперфосфатемія —♦ гіпокальціємія (днв. розд. 24) —► збільшення продукції паратирину —► резорбція кісткової тканини, її демінералізація;

б) ХНН —* порушення перетворення 25-оксивітаміиу Ь у його гормонально активну форму - 1,2 5-діоксивітаміи И —* зменшення всмоктування іонів Са¹* у кишках —► гіпокальціємія —* див. вище;

в) ХНН —» клубочковнй ацидоз —» обмін іонів Са⁵⁺ і Ш* на іони Н⁺ крові (бу­ферна функція кісткової тканннн) —* демінералізація кісток.

24. Які види%ртер!альноП~Іпертенз!їМожуть виникати при ураженнях нирок? Який їх патогенез ?

Артеріальна гіпертензія с одним з проявів хронічної недостатності нирок (ХНН). Виділяють такі її види.

1. Гіпертензія, залежна в& об'єму: Цей вид буває у 80-90 % хворих з ХНН. Її пато­генез пояснюють таким чином: ХНН —► зменшення швидкості клубочкової філь­трації —» порушення екскреції натрію і води —♦ гіперволемія —► збільшення хви­линного об'єму серця —♦ збільшення артеріального тиску.

2. Гіпертензія 3 високий, рівнем реніну (високоренінова). Цей вид виявляють в 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження нирок —► порушення нир­кового кровообігу —► гіпоксія юкстагломерулярного апарату —► вивільнення рені­ну —> активація ренін-ангіотензинної системи —»далі див. розд. 28.

3. Гіпертензія, «є залежна від об'ємі Буває в 5-10 % хворих з ХНН. Характери­зується нормальним об'ємом циркулюючої крові й нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій нирок, а саме - зі зменшенням утворення ниркових проста­гландинів, зокрем^ОНЕ^, зменшенням активності ниркової калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення' нейтрального ліпіду, що має гіпотензивну дію.

24. Які механізми обумовлюють розвиток^ганемії,о супроводжує недостатність нирок? ~~

Ознаки анемії у хворих з хронічною недостатністю нирок з'являються при змен­шенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв. У її патогенезі мають значення такі механізми.

1. Пригнічення еритропоезуі

а) порушення регуляції еритропоезу, обумовлене пригніченням утворення ниркових еритропоетинів і посиленим продукуванням інгібіторів крово­творення; ^

б) ушкодження кровотворних клітин уремічними токсинами;

в) дефіцит заліза, що розвивається як наслідок хронічних крововтрат при за­хворюваннях нирок і втрат трансферину в результаті протеїнурії.'

2. Крововтрати. Можуть бути пов'язані з гематурією, з частим утворенням виразок у шлунку і кишках хворих з ураженням нирок, з розвитком геморагічного діатезу.

X Гемоліз еритроцитів, обумовлений уремічними токсинами.

24. Якими порушенням^гемостазу може виявляти себе недостатність нирок?

І. Тромбофілічні порушення ~ гіперкоагуляція. В основі їх розвитку можуть бути:

а) зменшення активності фібринолітичної системи внаслідок дефіциту урокі- нази - активатора плазміногену;

б) зменшення активності антииюагулянтної системи, що пов'язано з порушен­нями синтезу і депонування гепарину в нирках;

в) втрата із сечею внаслідок протеїнурії антитромбіну III-* основного при­родного антикоагулянте. II. Геморагічний діатез. Може бути обумовлений розладами як судинно-тромбо- цитарного гемостазу (тромбоцитопенія внаслідок мієлогоксичиої дії уремічних токсинів), так і коагуляційного (втрата із сечею факторів зсідання крові при про­теїнурії).

32.27. Що таке^ефротичний синдром?Який його патогенез?

Нефротичним називають синдром, що виникає при різноманітних ураженнях нирок і виявляється масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією, розвитком набряхів; гіперліпідемією.

Нефротичннй синдром за походженням поділяють на первинний і вторинний. Первинний мефротичний синдром ие пов'язаний з яким-небудь попереднім за-, хворюванням нирок. Найчастіше в основі його виникнення є наявність генетично обумовлених дефектів обміну речовин (ліпоїдній нефроз) або трансплацентарне пе­ренесення специфічних проти ниркових антитіл від матері до плода (уроджений сі­мейний нефроз).

Вторинний нефротичний синдром обумовлений деякими захворюваннями нирок (гломерулонефрит) або інших органів (нефропатія вагітних, цукровий діабет, амілої- доз_д системний червоний вовчак, сироваткова хвороба, стафілококовий еепсис та ін.). Його спостерігають також при отруєнні солями важких металів, при великих опіках, радіаційному ураженні, при відторгненні ниркового трансплантата, при застосуванні деяких лікарських препаратів (сульфаніламіди, пеніцилін, кортикостероїди). У^ У патогенезі нефротичного синдрому мають значення два механізми, уі. Імунний механізм. У його основі лежать імунокомплексні реакції (реакщТІЙ^) типу за Кумбсом і Джеллом), які спричиняються до ушкодження базальної мемб­рани клубочків. Джерелами антигенів можуть бути екзогенні фактори: бактері­альні, вірусні, паразитарні, лікарські, харчові, сполуки важких металів та ін. Ен­догенними антигенами можуть бути ДНК, денатуровані нуклеопротеїди, білки пухлинного походження, тиреоглобулін. Антитіла до зазначених антигенів пере­важно являють собою імуноглобуліни клас^ N0

Ураження клубочків нирок пов'язують з відкладанням на поверхні або в самій мембрані капілярних судин амілоїду, пико- і ліпопротеідів, фібриногену, з акти­вацією гуморальних і клітинних ланок запальної реакції. Внаслідок цього втра­чається струюуриа цілісність базальної мембрани, змінюється и склад і фізико- хімічні властивості, різко підвищується проникність для плазмових білків. (II. Метаболічний механізм 1 пов'язані з инм фізико-хімічиі зміни. Підвищення проникності клубочкового фільтра може бути пов'язане зі зменшенням негатив­ного електричного заряду стінки капілярів клубочків (зумовленого аніонами вну­трішньої поверхні судин), уникненням сіалопротеїну, який у нормі тонким шаром докриває ендотелій капілярів і його відростки» У місцях, де втрата аніонів і сіа- лопротеїнів максимальна, накопичуються поліморфноядерні лейкоцити, лізосомні ферменти яких безпосередньо ушкоджують базальну мембрану капілярних судин.