Спадкова схильність, зчеплена з ні-а-генами"

На відміну від діабету І типу фактори зовнішнього середовища не мають осо­бливого значення в етіології діабету П типу.

20.24. Опишіть патогенез цукрового діабету II типу з ожирінням.

Умовно виділяють два етапи патогенезу. І. Гіперінсулінемічний етап (рис. 65). Споживання великої кількості їжі особами з ожирінням викликає збільшення секреції інсуліну (гіперінсуліммія). Ця реак­ція спрямована на активацію процесів депонування поживних речовин у жировій тканині.

інсулінових рецепторів у м'язах

І

ІНСУЛІНОРЄЗИСТЄНТНІСТЬ

Рис. 65. Гіперінсулінемічний етап патогенезу іскрового діабету И типу з ожирінням

М'язи ж не мають потреби в дії інсуліну. Тому вони оберігають себе від надлишку цього гормону зменшенням кількості рецепторів на поверхні м'язових клітиц. Розвивається явище інсулінорезистентності м'язової тканини - її чутливість до дії інсуліну надає.

II. Гіпоінсулінемічннй етап (рис. 66). Підвищене навантаження на іисулярний апа­рат може призводити до функціонального виснаження р-клітин. Цьому сприяють генетично обумовлені їхні дефекти і надлишок в організмі контрінсулярних гор­монів. Як наслідок, секреція інсуліну падає й розвивається його відносна недо­статність. При цьому дія інсуліну на жирову тканину зберігається (на жирових клітинах багато рецепторів до інсуліну), я па м'язову тканину - зменшується вна­слідок інсулінорезистентності.

Клінічно це виявляє себе розвитком гіперглікемії (немає дії інсуліну на м'язову тканину) і відсутністю кетОзу (зберігається дія інсуліну иа жирову тканину).

20.25. Назвіть можливі причини позапанкреатичної недостатності інсуліну.

Позапанкреатичну недостатність інсуліну можуть викликати такі причини:

а) порушення перетворення проінсуліну в інсулін;

б) утворення аномального інсуліну;

в) висока активність печінкових інсуліназ;

^г) зв'язування інсуліну сироватковими білками;

ґ) утворення антитіл проти інсуліну;

д) аномалії інсулінових рецепторів на поверхні периферичних клітин.

. н

Збільшення секреції інсуліну

і

іь

Функціональне виснаження р-клітин

Надлишок		г Зменшення
контрінсулярних	—»	кількості
гормонів		і. інсуліну )

Дія

на жирову тканину зберігається

Дія

на м'язи і печінку зменшується

Рис. 66. Гіпоінсулінемічний етап патогенезу цукрового ₍

діабету П типу з ожирінням

•і

26. Які види обміну речовин порушуються при цукровому діабеті? Цукровий діабет - це захворювання, прн якому порушуються всі види обміну

речовин: вуглеводний, жировий, білковий, водно-електролітний обмін, кислотно- основний стан.

26. Поясніть механізми розвитку гіперглікемії при цукровому діабеті

Абсолютна або відносна недостатність інсуліну при цукровому діабеті викликає розвиток гіперглікемії, в основі якої лежать такі механізми. < Ь Збільшення надходження глюкози в кров із печінки. Це пояснюється тим', що зні­мається гальмівний вплив інсуліну на ферменти глікогенолізу й гоюконеогенезу, унаслідок чого збільшується інтенсивність цих процесів у печінці. П. Зменшення використання глюкози інсулінозалежними тканинами. Це пов'язане з тим, що при дефіциті інсуліну

а) зменшується проникність клітинних мембран для глюкози у м'язовій (прЯ обох типах цукрового діабету) і жирювій^іільки при діабеті Гтипу) тканині;

б) зменшується утворення глікогену в печінці і м'язах; ¹¹ '

Генетичні фактори

в) падає активність пентозного циклу в печінці й жировій тканині;

р) вменшується активність гліколізу ? усіх інсулінозалежних тканинах; ґ) відбувається пригнічення ферментів циклу Кребса в печінці і м'язах; д) порушується перетворення глюкози 9 жири у печінці й жировій клггмо&ині-

26. Які клінічні ознаки цукрового діабету обумовлені гіперглікемією? Можна виділити три групи таких ознак.

І. Гіперглікемія, глюкозурія, поліурія, полідипсія (спрага). Глюкозурія виникає тоді, коли концентрація глюкози в крові перевищує так званий "нирковий поріг", тобто 10 ммоль/л.

Унаслідок появи Глюкози у вторинній сечі в ній збільшується осмотичний тиск. ^у Це викликає осмотичний діурез і поліурію.

Як результат поліурії розвивається зневоднення й спрага. П. Висока гіперглікемія (понад ЗО ммоль/л) викликає збільшення осмотичного тис­ку крові, унаслідок чого розвивається дегідратація тканин, особливо мозку. Це€ причиною так званої гіперосмолярної коми. Ш. При гіперглікемії істотно зростає швидкість неферментативного гяікозилювання білків (хімічної взаємодії білків з глюкозою крові). Це спричиняється до струк­турних та функціональних порушень багатьох білків - як наслідок, виникають різні зміни в організмі, серед яких деформація н гемоліз еритроцитів, порушення зсідання крові, підвищення проникності судинної стінки, помутніння криштали­ка та ін.

26. Які порушення свідчать про розлади жирового обміну при цукровому діабеті?

Рис. 67. Перетворення жирових кислот (ЖК)у печінці при цукровому діабетіі ТГ—ріриаліцериди; ЛЛДНГ-лі по протеїди дуже низької густини

1. Гіперліпацидемія ^ збільшення вмісту в крові вільних жирових кислот. Пов'язана з активацією ліполізу і пригніченням ліпогенезу в жировій тканині внаслідок по­рушення балансу між інсуліном і контрінсулярними гормонами (рис. 67).

Кров

■ґлпднг+.

2. Кетоз (гіперкетонемія й кетонурія). Збільшення вмісту кетонових тіл у крові й поява їх у сечі пов'язані з гіперліпацидемією (див. розд. 21).

і

3. Гіперліпопротеїнемія. Характеризується збільшенням вмісту в крові ліпопротеї- дів дуже низької густини (ЛПДНГ) (див. розд. 21).

4. Жирова інфільтрація печінки. Як і гіперліпопротеїнемія, вона Є наслідком над­мірного надходження в печінку вільних жирових кислот. Останні виводяться з печінки, перетворюючись у тригліцериди, з наступним утягуванням у формуван­ня ЛПДНГ, - розвивається гіперліпопротеїнемія. Якщо можливості гепатоцитів утворювати міцели ЛПДНГ вичерпуються, надлишок тригліцеридів відкладаєть­ся в печінкових клітинах. _п

5. Схуднення. При нелікованому цукровому діабеті порушується здатність жирової тканини перетворювати вільні жирові кислоти плазми крові в тришіцеридиі Це пов'язано з гальмуванням ліпогенезу при відсутності інсуліну й пригніченням ре­акцій гліколізу, які необхідні для цього процесу (рис. 68). р,

т

Утилізація клітинами

Глюкоза

Рис. 68. Порушення депонування жирових кислот (ЖК) у жировій тканині при цукровому діабеті'. ТГ- тригліцериди; ХМ—хіломікрони; ЛПДНГ ~ ліпопротеїди дуже низької

густини %

Посилення ліполізу під дією контрінсулярних гормонів також сприяє зменшенню маси жирової клітковини. 6. Атеросклероз (див. запит. 20.33).

ф

20.30. Чим виявляють себе порушення білкового обміну при цукровому діабеті?

1. Аміноацидемією - збільшенням вмісту амінокислот у плазмі крові (рис. 69).

В основі цього лежить зменшення транспорту амінокислот у м'язові клітини (при відсутності інсуліну зменшується проникність клітинних мембран для амінокис- лот) і посилення протеолізу в м'язах, унаслідок чого вивільнені амінокислоти надходять у кров.

Надлишок вільних амінокислот поглинається печінкою, де посилюються процеси їх перетворення в ппокозу (гшоконеогенез). Це, в кінцевому підсумку, призводи^-!* до подальшого збільшення рівня гіперглікемії.

2. Порушеннями біосинтезу білків. Це прямо пов'язано з випадінням внабсшічної 0

Печінка

і

М'язи

Гіперглікемія

А

а

м І

н о

а

ц

и д

е М

г

Білки ПротеоЬіз

І'-..!—

і Посилення | глюконеогвнвзу

Посилений синтезу сечовини

Азотемія

Рис. 69. Порушення обміну білків при цукровому діабеті: АК - амінокислоти

інсуліну.

Клінічно нрнгнічення білоксинтетичних процесів виявляє себе порушеннями фі­зичного й розумового розвитку дітей, уповільненням загоєння ран, порушення­ми утворення антитіл, унаслідок чого збільшується чутливість до інфекцій, часто розвивається фурункульоз.

31. Які порушення водно-електролітного обміну характерні для цукрового діабету? Який їх патогенез_й

1_ Зневоднення (дегідратація). Є наслідком поліурії. Посилює дегідратацію блювота, яка часто супроводжує ацидоз, що розвива­ється у хворих на цукровий діабет (рис. 70).

2. Гіперкаліємія. Є наслідком активації вну­трішньоклітинного протеолізу. Відбува­ється вивільнення зв'язаного з білками калію, і його іони виходять з клітин у тка­нинну рідину і кров. *

3. Гіпонатріємія. Якщо процеси ацвдогеие- зу в дистальних звивистих канальцях нир­кових нефронів не забезпечують иовиого

відтитровування гідрокарбонатного буфера, то якась частина юшв натрію втрача­ється із сечею разом а аніонами органічних кислот (ацетооцтової, р-оксимасля- ної).

31. Які порушення кислотно-основного стану розвиваються при Цукровому діабеті?

рвергпікшія Ацидоз

І і

Глюкозурія Нудота, блювота

(осмотичний діурез-і

поліурія)

^

ДЕГІДРАТАЦІЯ

Рис. 70. Механізми дегідратації при цукровому діабеті

Для цукрового діабету характерний негазовий ацидоз. Залежно від механізмів

ЙОЛ) розвитку виділяють." 1

а) кетонемічний метаболічний ацидоз- пов'язаний з накопиченням кетонових тіл;

б) лактацидемічний метаболічний ацидоз- пов'язаний з накопиченням молочної кислоти. Причиною утворення останньої є зневоднення, що призводить до гіпо- волемії, згущення крові (гемоконцентрації) як наслідок, - до гіпоксії (рнс. 71).

Дегідратація

Гвмсжонцешрація Пповолемія

Порушення Гіпотензія

щроциркуляції

ППОКСІЯ ]

н 1 і ■/

Надлишок лактату ц м їлоч

(/щдоз)

Рис. 71. Механізми лактацидеміі при цукровому діабеті ^ ^ ^ *

О В Сі

31. Які варіанти коматозних станів можуть розвиватися при ^л * цукровому діабеті? ¹ ^

1. Діабетична кетонемічна кома. В основі її розвитку лежать ацидоз та інтоксика­ція, обумовлені кетоновими тілами. І. Пперосмолярна кома. Розвивається внаслідок дегідратації головного мозку, обу­мовленої високим ступенем гіперглікемії (див. запит. 20.26). _у "і. Лактацидемічна кома. Обумовлена накопиченням молочної кислоти й пов'яза­ним із цим ацидозом.

4. Гіпоглікемічна кома. Може розвиватися в результаті передозування інсуліну ^ПР^И лікуванні цукрового діабету. . ' ,

31. Які ускладнення характерні для цукрового діабету? Макроангіопатії, мікроангіопатії, нейропатії. ^ ₍

32. Які механізми можуть лежати в основі розвитку макроангіопатій при цукровому діабеті?

Макроангіопатії характеризуються прискореним розвитком атеросклерозу ⁸ артеріях хворих на цукровий діабех Найчастіше вражаються вінцеві артерії рери#> артерії головного мозку й нижніх кінцівок. Це може призводити до розвитку таки*

ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт, гангрена пальці» ніг % всієї стопи. Існують дві концепції, що пояснюють патогенез макроангіопатій.

1. Концепція порушеного гомеостазу (власне діабетична). Головне значення» ро> витку атеросклерозу при цукровому діабеті надасться загальним порушеннях об­міну речовин в організмі, а саме: гіперглікемії, гіперліпопротеїнемії б ацидозу. Патогенетичне значення гіперглікемії полягає в тому, що вона:

   1. є причиною иеферментативного глікозилювання ліпопротеїдів гоїазмн кро­ві, унаслідок чого істотно збільшується їхня атерогеиність;

   2. викликає неферментативне глікозилювання мембранних білків ендотешаль- них клітин і, як наслідок, призводить до підвищення проникності судинної стінки;

   3. активує сорбітоловий шлях перетворення глюкози в гладких м'язових клі­тинах судин. Останнє відбувається, якщо концентрація глюкози в крові пе- ревищує 20 ммоль/л.

Результатом активації еорбітолового шляху е утворення в клітинах фруктози. Оскільки плазматична мембрана непроникна для цієї речовини, вона накопичу­ється в цитоплазмі, підвищуючи осмотичний тиск внутрішньоклітинної рідини, викликаючи набряк і ушкодження клітин.

Гіперліпопротеїнемія при цукровому діабеті характеризується збільшенням вміс­ту в крові ліпопротеїДів дуже низької густини (ЛПДНГ) і появою "модифікова­них" ліпопротеїдів (ЛП): глікозильованих і ацетоацетильованих ЛП. Про значення цих порушень у розвитку атеросклерозу див. розд. 28.

З виникненням ацидозу пов'язане підвищення проникності судинної стінки й ушкодження її гладком'язових і ендотеліальних клітин - фактори, що сприяють атеросклерозу. " _р

2. Інсулінова концепція. & прихильники вважають, що провідною ланкою в патоге­незі діабетичних макроангіопатій є гіперінсулінемія. Збільшення вмісту інсуліну в крові може бути ендогенним, як при цукровому діабеті П типу, і екзогенним, як результат передозувань інсуліну при лікуванні діабету І типу.

Інсулін у великих кількостях, маючи мітогенну дію, викликає проліферацію глад­ком'язових клітин артеріальної стінки, що призводить до формування фіброзних атеросклеротичних бляшок.

20.36. Як пояснюють розвиток мікроангіопатій при цукровому діабеті? Чим вони можуть виявляти себе?

МікроангіопатІЇ - це ураження судин мікроциркуляторного русла (артеріол, ка­пілярів), що виникають як ускладнення цукрового діабету. Сутність цих уражень по­лягає в значному збільшенні товщини базальної мембрани мікросудин, що утруднює обмін речовин між кров'ю й тканинами.

Серед механізмів розвитку мікроангіопатій велике значення мають збільшен­ня синтезу глікопротеїиів базальної мембрани і неферментативне глікозилювання її компонентів.

МікроангіопатІЇ найчастіше виявляють себе ураженням судин нирок (діабетич- м нефропатія) і сітківки очей (діабетичнаретинопатія). Як наслідок, можуть роз­виватися хронічна ниркова недостатність, відшарування сітківки.

37. Який патогенез нейропатій при цукровому діабеті?

Нейропатії- це специфічні ураження нервових провідників у хворих на цукро­вий-діабет. Вони виявляють себе розладами чутливості, вегетативних і рухових функ­цій, нервової трофіки.

В основі патогенезу діабетичних нейропатій лежать процеси демієліиізації не­рвів і порушення аксоплазматичного транспорту.

Суть демієліиізації полягає в руйнуванні мієлінової оболонки нервових волокон і порушенні утворення мієліну. Ці розлади пов'язують із:

а) активацією сорбітолового шляху перетворення глюкози у шваннівських клітинах, що спричиняє їхнє ушкодження й загибель;

б) пригніченням міоінозитолового шляху, внаслідок чого порушується утворення мі- оінозитолу - речовини, необхідної для побудови мієліну.

38. Назвіть основні патогенетичні принципи лікування цукрового діабету.

    1. Уведення інсуліну при інсулінозалежному цукровому діабеті І типу. ₍ Перспективними в цьому плані є трансплантація р-клітин острівців підшлункової залози й застосування автоматизованих систем дозування і введення інсуліну.

    2. Уведення фармакологічних препаратів, що усувають гіперглікемію, - гіпоглікеміч­них засобів (бігуаніди, похідні сульфонілсечовини).

    3. Дієтотерапія, що забороняє вживати харчові продукти з високим вмістом цукру, регулює енергетичну цінність їжі та режим її споживання.

    4. Фізичні навантаження (тренування). Вони зменшують рівень гіперглікемії й збільшують чутливість м'язової тканини до інсуліну. ~ ^

« і

і

і

о