Основы развития кариеса

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.

В возникновении кариозного процесса принимает участие множество факторов, что позволяет считать кариес многофакторным заболеванием.

Основными факторами являются – «местные факторы»

1. Зубная бляшка и зубной налет, изобилующие микроорганизмами. 2. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости, являющейся индикатором состояния организма в целом. 3. Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта. 4. Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твердых тканей зуба. 5. Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба. 6. Состояние пульпы зуба. 7. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов.

Кариесогенные факторы могут быть различной интенсивности и характера, разные варианты их взаимодействия способствуют возникновению кариеса, однако ведущим фактором является микрофлора полости рта. В настоящее время известно, что кариозный процесс может развиться при наличии микроорганизмов в полости рта, избыточном количестве углеводов в пище и контакте углеводов и микроорганизмов с эмалью зуба. Согласно современным представлениям, причиной кариеса является длительное воздействие кислот на зубные ткани. Образование органических кислот связано с  ферментативной деятельностью микроорганизмов. Длительное воздействие органических кислот на ткани наблюдается при плохой гигиене полости рта, когда на эмали формируется зубная бляшка, именно под ней создается кислая среда как продукт ферментативной деятельности огромного количества микроорганизмов, способных идеально усваивать углеводы, задержавшиеся в полости рта.

Таким образом, кариозная полость образуется в местах интенсивной кислотопродукции, под  зубной бляшкой. 

Следует отметить, что действие общих факторов осуществляется, как правило, через действие местных. То есть диета, состояние органов и систем, экстремальные ситуации могут изменять состав и свойства ротовой жидкости, влиять на микрофлору зубного налета и зубной бляшки.  

Известно, что в молодом возрасте интенсивность поражения зубов кариесом более высокая, чем в пожилом. Связано это с недостаточной минерализацией эмали зуба сразу после его прорезывания. Созревание эмали продолжается более двух лет, и только полноценная минерализация обуславливает большую устойчивость эмали зуба к воздействию кислот, и наоборот, недостаточная минерализация создает условия для быстрой деминерализации и возникновения кариозного процесса. После прорезывания зуба изначально созревает эмаль в области режущих краев и бугров всех зубов, поэтому кариозный процесс возникает именно в несозревших фиссурах и пришеечной области, которые относятся к зонам риска.

Состояние пониженной резистентности зубных тканей к кариесогенным воздействиям в результате нарушения неспецифической резистентности организма по причине перенесенных и имеющихся соматических заболеваний, по определению профессора В.К.Леонтьева, есть кариесогенная ситуация.

Кариесогенная ситуация создается тогда, когда любой кариесогенный фактор или группа их, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее.

Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:

а) плохое состояние гигиены полости рта; б) обильный зубной налет и зубной камень; в) наличие множественных меловидных кариозных пятен; г) кровоточивость десен.

Однако даже в регионах с высокой распространенностью кариеса встречаются лица, у которых это заболевание отсутствует, что позволило выделить группу кариесрезистентных лиц (устойчивых к кариесу). В то же время существуют люди, у которых интенсивность поражения зубов кариесом значительно превышает среднегрупповой уровень, таких определили в группу кариесвосприимчивых.

 

Кариесрезистентность и кариесвосприимчивость

Кариесрезистентность – это устойчивость зубов к кариесу. Резистентность зубов к кариесу формируется у здоровых людей, которые не отягощены перенесёнными и хронически сопутствующими заболеваниями и их последствиями, соблюдающих правильную диету, с употреблением пищи, которая содержит все необходимые макро- и микроэлементы.

Устойчивость зубов к кариесу обеспечивается:

1. Правильным формированием и развитием тканей зуба;

2. Химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;

3. Низкой проницаемостью эмали зуба;

4. Полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;

5. Наличием на поверхности зуба пелликулы;

6. Достаточным количеством ротовой жидкости и её составом;

7. Оптимальным химическим составом слюны и её минерализирующей активностью;

8. Хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;

9. Свойствами зубного налёта и бляшки;

10. Правильной гигиеной полости рта;

11. Особенностями питания;

12. Специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта;

13. Правильным формированием зачатков зубов во внутриутробном развитии;

14. Своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зубов.

Кариесвосприимчивость – это восприимчивость твёрдых тканей зуба к кариозному поражению. Восприимчивость зубов к кариесу обеспечивается:

1. Неполным и неполноценным созреванием эмали после прорезывания;

2. Неправильная диета, в которой преобладают углеводы, но недостаточное

количество белков, макро- и микроэлементов;

3. Вода с низким содержанием фтора;

4. Отсутствие на поверхности зуба пелликулы;

5. Нарушения в составе ротовой жидкости, её концентрации, вязкости,

количестве и скорости образования;

6. Неполноценный химический состав эмали, большие межкристаллические

пространства;

7. Состояние пульпы зуба;

8. Функциональное состояние организма в период формирования и

созревания тканей зуба;

9. Ошибки в развитии зуба вследствие общесоматических заболеваний.

Кариозный процесс будет прогрессировать, если снижается скорость саливации, уменьшается количество слюны и повышается её вязкость. Если же количества слюны достаточно, она жидкая, то кариозный процесс замедляется или приостанавливается на стадии пятна. Высокая концентрация макро и микроэлементов в ротовой жидкости также приостанавливает кариес, если же концентрация минеральных компонентов низкая при большом содержании муцина, то наблюдается прогрессирование кариеса. Гладкая, достаточно толстая эмаль с плотной структурой замедляют кариозный процесс. И наоборот, наличие ямок, бороздок, фиссур, складок, углублений, тонкой эмали с пористой структурой способствуют прогрессированию патологического процесса. Очень часто кариес возникает в незрелых фиссурах зубов, которые являются зонами риска (сюда же относятся пришеечные области зубов). Поэтому важно проводить герметизацию фиссур в только что прорезавшихся постоянных коренных зубах, это сведёт к минимуму риск развития кариеса. Быстрое созревание эмали происходит в области бугров и режущего края в течение 4-6 месяцев после прорезывания. Эмаль режущего края созревает в 2 раза быстрее, чем в пришеечной области. Скорость созревания фиссур значительно ниже, чем бугров и режущего края, и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытием фиссур налётом. Полное созревание фиссур больших и малых коренных зубов происходит приблизительно до 2 лет. Со временем эмаль зубов уплотняется, уменьшаются микропространства между эмалевыми призмами, повышается твёрдость и устойчивость к кариозному процессу.

Большую роль в решении актуального вопроса определения индивидуальной кариесактивности были призваны сыграть тесты, основанные на определении растворимости эмали.

До сегодняшнего дня имеет распространение так называемый CRT-тест (цветовая реакция во времени), предложенный впервые R. Walter (1958).

CRT-тест основан на использовании деминерализующего раствора с кислотно-основным индикатором цветовой реакции и показывает степень растворимости эмали зуба. Губную поверхность зуба (верх­ний центральный резец) с помощью ватных тампонов тщательно очищают от зубного налета, высушивают темплым воздухом и изолируют от слюны. Затем на поверхность эмали помещают диск из фильтровальной бумаги диаметром 3 мм, предварительно про­питанный в течение 30 с 0,02% водным раствором кристалличе­ского фиолетового, и наносят на него с помощью автоматической (дозированной) микропипетки 1,5 мкл (1 моль /л) НСI.. Время от момента нанесения хлористоводородной кислоты до полного пере­хода светло-зеленого цвета в розово-фиолетовый измеряют секун­домером. По времени цветовой реакции судят о степени раство­римости, следовательно, резистентности эмали. После пробы по­верхность зуба зашлифовывают щеткой с зубным порошком. От­рицательной стороной теста является различие толщины дисков, плотности прилегания их к эмали и концентрации растворов кис­лоты и индикатора. Тем не менее, в стоматологической клинике CRT-тест широко применяется.

CRT-тест (Walter) основан на способности кислоты, нанесенной на поверхность зуба, оказывать деминерализующее действие на эмаль и изменять окраску индикатора (CRT — color reaction in time — цветной показатель во времени). Для проведения данного теста вестибулярную поверхность зубов тщательно очищают (смесью, содержащей пемзу или мел), подсушивают, накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной соляной кислотой. Затем по секундомеру замеряют время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового цвета. По этому времени и судят об устойчивости эмали к действию кислоты. Следует учитывать, что время цветной реакции достаточно длительное и может зависеть от целого ряда не всегда сопоставимых условий.  

О минерализующем потенциале ротовой жидкости можно судить по типу кристаллоподобных образований в капле слюны, помещенной на предметном стекле. По виду микрокристаллизации слюны можно судить о восприимчивости пациента к кариесу. У кариесрезистентных лиц наблюдаются кристаллоподобные образования древовидной формы с тенденцией расположения по центру капли слюны.

У кариесвосприимчивых эта структура видоизменяется или исчезает совсем. Считается, что между структурными и минерализующими свойствами слюны существует тесная связь. Величина ПК (показатель кристаллизации) свидетельствует об уровне минерализующей способности слюны (0-0,4 — низкий, 0,4-0,6 — средний, 0,6-1,0 — высокий). ПК вычисляется как отношение количества точек окулярной сетки, проецируемых на кристаллах к общему количеству точек окулярной сетки, проецируемых на всей капле слюны.

Контроль уровня усвоения знаний