БФУ им И.Канта Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней, акушерства, гинекологии Зав. кафедры: д.м.н., проф.- Коренев С.В. Преподаватель : к.м.н., доц. Клименко Н. Д. -. Куратор - студентка IV курса IA группы Бординовская Ольга Игоревна Дата курации: 07.02.12 - 15.02.12

История родов

Беременность 38-39 недель, головное предлежание, позиция первая. Rh(-)без титра антител Незрелая шейка матки Осложнение: преждевременное излитие околоплодных вод Сопутствующее заболевание: гестоз II половины беременности на фоне обострения хронического пиелонефрита, Rh - отриц.

Калининград 2011 г.

Анамнез общие сведения

Паспортные данные

Беременная К.Л.В

Возраст - 03.09.1988 г., 23 г.

Место работы - ООО «РегионСтройсервис», ООО «Альфа-экспресс» - менеджер

Место жительства - г. Калининград, ул. Зеленая 19-50

Дата поступления: 06.02.2012 в 9.40

Отделение патологии беременности II

Гестоз II половины беременности на фоне обострения хронического пиелонефрита, Rh - отриц.

Дата начала курации: 07.02. 2012

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. Перенесла ветряную оспу, корьевью краснуху в детстве.

Травмы и отравления в анамнезе отсутствуют. Наличие перенесенных хирургических операций пациентка отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания - Эрозия шейки матки

По словам пациентки, ранее принимала антибиотики, аллергической реакции на лекарственные средства не отмечала. Гормональные препараты не принимала. Переливания крови и кровезаменителей в анамнезе отсутствует.

Наличие вредных привычек отрицает. Муж злоупотребляет курением

МЕНСТРУКАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

По словам пациентки, менструация началась с 13 лет. Цикл регулярный, 28-29 дней. Длительность 6-7 дней. Характерны обильные кровопотери, болезненность. Дата последней менструации - 05.05.11

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Пациентка живет половой жизнью с 17 лет. Состоит в браке. При половых сношениях использует барьерные контрацептивны. Дату последнего полового сношения не помнит.

ГЕНЕРАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ

Беременность наступила после трех месяцев половой жизни без предохранения. Данная беременность является первой, по словам пациентки, предшествующих абортов не было.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

По словам пациентки, на шестой неделе беременности она поступила в приемное отделение БСМП с жалобам на боль в пояснице, снижение диуреза, повышение температуры тела до значений 37,6 С. Был поставлен диагноз - обострение хронического пиелонефрита. Лечилась препаратами пенициллинового ряда (амоксиклав). Стационарного лечение проводилось на протяжении 14 дней. Затем на 19 неделе беременности произошло рецидивирующее обострение заболевания. Лечение проводилось антибиотиками (амоксиклав) при контроле акушера-гинеколога женской консультации.

Наблюдения специалистов:

03.11.11 - Офтальмолог: (OD=1,0. OS= 1.0 глазное дно не изменено. )

04.11.11 - Терапевт - патологических изменений не обнаружено

04.11.11 - Оториноларинголог - патологий со стороны ЛОР-органов не обнаружено

Пациентка является носителем вируса простого герпеса вне стадии обострения.

УЗИ исследование плода.

25.08.11

13-14 неделя беременности

В полости матки определяется живой плод (эмбрион)

Копчико-теменной размер 63 мм

Толщина воротникового пространства 1,6 мм

Носовая кость 3,4

Визуализируются все части тела: голова, туловищу, конечности, двигательная активность плода.

Определяется эхографический симптом «бабочки»

Сердцебиение определяется, чсс 164 уд/мин

Ворсистый хорион определяется по передней стенке матки

Желточный мешок не определяется

Особенности строения стенок матки не обнаружены

Область придатков без особенностей

Заключение: беременность 13-14 недель. Эхомаркеры хромосомных абберраций не выявлены. Узи контроль в 22-24 недели.

06.10.11

УЗИ-исследование 22-24 неделя беременности

Ягодичное предлежание плода

Бипариетальный размер головки 52 мм

Лобно-затылочный размер 65 мм

Окружность головы186 мм

Диаметр/окружность живота 181 мм

Длина костей голени левая 30 мм, правая 30 мм

Длина плечевой кости левая 34 мм, правая 34 мм

Длина костей предплечья: левого 28 мм, правого 28 мм

Размеры плода соответствуют 21-22 неделе беременности

Боковые желудочки мозга, мозжечок, большая цистерна, лицевые структуры(профиль), носогубный треугольник, глазницы, позвоночник, легкие, четырехкамерный сред сердца, желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь соответствуют срок беременности, без особенностей и патологических изменений.

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке - центр

Плацента, околоплодные воды, пуповина.

Плацента преимущественно локализирована на передней стенке матки, толщина нормальная, структура однородная, степень зрелости «0». Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Врожденных пороков развития не обнаружено. Строение шейки, стенок матки, области придатков без особенностей

Заключение: Беременность 21-22 неделя

07.11.11

УЗИ-исследование 22-24 неделя беременности

Ягодичное предлежание плода

Бипариетальный размер головки 69 мм

Длина бедренной кости 45 мм

Размеры плода соответствуют 26 неделе беременности,

Преимущественная локализация плаценты: передняя стенка матки

Нижний край плаценты 75 мм от внутреннего зева

Толщина плаценты нормальная

Структурность плаценты 1

Количество околоплодных вод нормальное

Тонус матки в норме

Заключение: беременность 26 недель, ягодичное предлежание.

30.12.11

УЗИ-исследование 32-34 недели беременности

1 плод в головном предлежании

Бипариетальный размер головки 85 мм

Лобно-затылочный размер 88 мм

Окружность головы 771 мм

Диаметр окружность живота 311 мм

Длина бедренной кости левая 60 мм, правая 60 мм

Длина костей голени левая 56 мм, правая 56 мм

Длина плечевой кости левая 56 мм, правая 56 мм

Длина костей предплечья: левого 48 мм, правого 48 мм

Размеры плода соответствуют 32 неделе беременности

Боковые желудочки мозга, мозжечок, большая цистерна, лицевые структуры(профиль), носогубный треугольник, глазницы, позвоночник, легкие, четырехкамерный сред сердца, желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь соответствуют срок беременности, без особенностей и патологических изменений.

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке - центр

Плацента, околоплодные воды, пуповина.

Плацента преимущественно локализирована на передней стенке матки, толщина нормальная, структура однородная, степень зрелости «2». Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Врожденных пороков развития не обнаружено. Строение шейки, стенок матки, области придатков без особенностей

Заключение: Беременность 34 недели, по фетометрии - 32 недели, головное предлежание

06.02.12

УЗИ-исследование

1 плод в головном предлежании

Бипариетальный размер головки 85 мм

Лобно-затылочный размер 88 мм

Окружность головы 357 мм

Диаметр окружность живота 347 мм

Длина бедренной кости левая 74 мм

Размеры плода соответствуют доношенной беременности

Предполагаемая масса плода: 3500 г

Плацента преимущественно локализирована на передней стенке матки, толщина нормальная, структура однородная, степень зрелости «3». Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Врожденных пороков развития не обнаружено. Заключение: Доношенная беременность, зрелый плод, головное предлежание

Дневник наблюдения акушера - гинеколога:

24.01.12 состояние удовлетворительное, молочные железы и соски в норме, отеки рук, окружность живота 96, высота стояния дна матки 32, тонус матки, выделения, гемоглобин в норме. отмечается шевеление плода, положение продольное, предлежание головное, сердцебиение плода сохранено. 37-38 неделя беременности

31.01.12 жалобы на насморк, кашель, состояние удовлетворительное, молочные железы и соски в норме, отеков нет, окружность живота 95, высота стояния дна матки 31, тонус матки , выделения , гемоглобин 120 г/л, отмечается шевеление плода, положение продольное, предлежание головное, сердцебиение плода сохранено. 38 неделя беременности

Рекомендации по лактации: грудное вскармливание

07.02.12

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное состояние матки нормальное, положение плода продольное, позиция плода 1, предлежащая часть - головка, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 144 уд/мин, пастозность стоп.

08.02.12

Беременность 39-40 недель, головное предлежание плода, незрелая шейка матки, отеки, обострение хронического пиелонефрита. Жалобы на тянущие боли в области живота, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Конституция нормостенического типа. Кожа, слизистые без изменений, пастозность стоп, варикозного расширения вен нет, увеличения лимфоузлов не отмечено, симптом Пастернацкого отрицателен, АД 105/70 ,мм.рт.ст, пульс 78. Rh - отрицательный. Планируется проведение родов через естественные родовые пути.

09.02.12

Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, состояние матки нормальное, положение плода продольное, позиция плода 1, предлежащая часть - головка, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 148 уд/мин, пастозность стоп.

10.02.12

Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, состояние матки нормальное, положение плода продольное, позиция плода 1, предлежащая часть - головка, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 140 уд/мин, пастозность стоп. С целью подготовки родовых путей поставлены ламинарии.

11.02.12

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное состояние матки нормальное, положение плода продольное, позиция плода 1, предлежащая часть - головка, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 136 уд/мин, пастозность стоп.

12.02.12

Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, состояние матки нормальное, положение плода продольное, позиция плода 1, предлежащая часть - головка, прижата ко вход в малый таз, сердцебиение плода 1408 уд/мин, пастозность стоп. С целью подготовки родовых путейв цервикальный канал поставлены ламинарии.

Наблюдение за беременной

Дата	Срок беременности	Вес,кг	АД, мм.рт.ст.	Анализ мочи
07/07	8 недель	51	100/60
27/07	11 недель	51,8	100/60	28/07 - N
18/08	15-16 недель	50,9	100/60	16/08 - N
08/09	18-19 недель	52,7	100/70	08/09 - 2 лейкоцита в полез зрения
14/09	18 недель	52	100/68	14/09- N
23/09	21 неделя	53,7	100/60	23/09 - 1-3 лейк в поле зрения
12/10	23 неделя	54,8	100/65	12/10 -N
02/11	25 недель	57	100/60
23/11	28-29 недель	57,7	100/70	22/11 - N
05/12	30 недель	58,0	100/50	12/12 - N
13/12	32 недели	58,5	110/80, 100/80
10/01	35 недель	61,1	110/80
17/01	36-37 недель	61,1		См. фото от 13/01
24/01	37-38 недель	62,4	115/74	23/01 - N
31/01	39 недель	63,2	110/80
09/02	39 недель	63,3	115/75	09/02 - N (см.фото)