1.8. Органы чувств

Орган зрения

Все дети проходят периодические осмотры окулиста в целях динамического контроля функции органа зрения (остроты зрения, объема полей зрения, цветоощущения). Однако некоторые изменения глазниц и век можно распознать, не применяя специальных офтальмологических методик. В обязанности педиатра входит осмотр глаз. У здорового ребенка глаза ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, одинаковые в диаметре; склеры имеют синевато-белую окраску. При воздействии света зрачки сужаются. Затем производят осмотр конъюнктивы.

Орган слуха

Исследование органа слуха начинают с внешнего осмотра ушной раковины и видимой части наружного слухового прохода. В последние годы для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки широко используют отоскопы. Для улучшения обзора ушную раковину оттягивают книзу и кзади, тогда слуховой проход становится прямым. Надавливание на козелок у здорового ребенка не вызывает болевой реакции.

Слуховую функцию у детей первых месяцев жизни исследуют по реакции на звуковой раздражитель (хлопок или погремушку): слышащий ребенок смыкает веки и поворачивает голову в сторону источника звука. В более старшем возрасте исследуют восприятие громкой и шепотной речи. Восприятие отдельных частот звукового спектра изучают с помощью аудиометрии.

Орган обоняния

Для исследования обоняния применяют пахучие вещества, не раздражающие слизистую оболочку носа. Ребенок реагирует на запах мимикой неудовольствия, криком или двигательным беспокойством (особенно дети раннего возраста). Детям более старшего возраста поочередно предлагают понюхать одинаково окрашенные растворы с запахом и без запаха, при этом ребенок должен определить, какой из них обладает запахом. В случае выявленных нарушений необходима консультация ЛОР-врача и невролога.

Орган вкуса

На язык наносят поочередно по капле сладкий, горький, кислый и соленый растворы. На сладкий раствор ребенок раннего возраста отвечает положительной реакцией (сосанием, довольным выражением лица); на горькое, соленое и кислое реагирует негативно (недовольное выражение лица, выпячивание губ, слюноотделение, двигательное беспокойство, крик). Ребенок более старшего возраста определяет свои ощущения словом. В случае выявленных нарушений необходима консультация стоматолога и невролога.

1.9. Кожа и подкожная клетчатка

Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

• цвет кожи

• влажность

• чистоту (отсутствие высыпаний)

• состояние сосудистой системы

• целостность кожных покровов

• состояние придатков кожи (волос, ногтей)

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях кожа может приобретать оттенок белизны (бледность), цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовые краски. На щеках ребенка нередко наблюдается яркий румянец, возможно покраснение кожи, чаще отдельных ее участков. При ряде заболеваний возникает желтушность кожи, нередко сочетающаяся с желтоватым окрашиванием склер и слизистых оболочек. Необходимо обратить внимание на другие кожные изменения: локальное расширение венозной сети, в частности, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове, в области живота; высыпания на коже.

Морфологические элементы:

Розеола — пятнышко бледно-розового цвета, иногда красного, пурпурно-красного или пурпурного, размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная. Края четкие или размытые. Над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает.

Пятно — имеет такую же окраску, как и розеола, но размеры его больше — от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще неправильная. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Множественные пятна размером от 5 до 20 мм называются мелкопятнистой сыпью. Пятна размером 20 мм образуют круп-нопятнистую сыпь.

Эритема — обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Папула — элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Папула имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер папулы от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при клиническом исследовании больного трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, но отличается тем, что при ощупывании бугорка отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы и оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Узел - представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто возвышается над уровнем кожи, имеет размер до 6 см и более.

Волдырь — быстро возникает и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа, возвышается над уровнем кожи, размер 20 мм и более

Пузырек — полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым. Может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия — ограниченная размером пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.

Пузырь – элемент подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок — пустулу.

Особое внимание следует обратить на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, проявления атопического диатеза: гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек), молочные корки на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бурые корки). Кроме того, надо обратить внимание на расчесы, потницу, опрелости, наличие общего или очагового облысения, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, депигментацию, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму часовые стекла, ломкость, исчерченность.

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. При этом обращается внимание на степень кровенаполнения слизистых оболочек и изменение их цвета, наличие сыпи. При осмотре языка обращают внимание на его цвет (бледно-розовый, красный, малиновый), состояние сосочков (гипертрофия или атрофия), появление географической исчерченности языка, налета на языке (белый, серый, коричневый).

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо нежно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспали тельных инфильтратов. С помощью пальпации определяют эластичность кожи, влажность и температуру.

Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем – на передней поверхности грудной клетки, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Кожа эластичная, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особую диагностическую значимость у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Пальпаторно определяется и температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей — при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, применяется несколько симптомов.

Симптом жгута (симптом Кончаловского, Румпель-Лееде), состоит в том, что резиновый жгут или манжетка от аппарата измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. Сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложениии манжетки давление повышается в ней до уровня, не превышающего диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. При повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней поверхности груди или на тыльной поверхности кисти большим и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой руки 2-3 мм) и смещают ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

Определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный, смешанный), скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий), размеры (разлитой или ограниченный), возвышающийся.

Примеры формулировки заключения. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. Дермографизм красный, не стойкий, ограниченный. (Норма).

Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная. Дермографизм белый, стойкий.

Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка.

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожно-жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожно-жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков – равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди. Окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Определяют толщину подкожно-жирового слоя в следующей последовательности:

Для детей первых 3 лет жизни:

• на животе – на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

• на туловище – под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

• на конечностях – по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

• на лице – в области щек (норма 2-2,5 см).