1.14. Сердечно-сосудистая система

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр начинают с лица и шеи больного, обращают внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий. Верхушечный толчок — периодическое ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У тучных детей верхушечный толчок может быть не виден. Он хорошо заметен у астеников с плохо развитым подкожно-жировым слоем.

Пальпация. Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в не скольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, а средним и указательным проводится пальпация. Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollus).

Для определения наполнения пульса плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы. Амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса). По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса.

Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения (полный пульс – pulsus plenus) . Сочетания быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой ее амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (p. celer et altus). Пульс малого наполнения (пустой пульс – p. inanis seu vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса. Иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (p. tardus). При общем снижении тонуса периферических артерий может пальпироваться так называемый расщепленный пульс (p. dicroticus), который воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны.

Следующие друг за другом пульсовые волны в норме не отличаются по наполнению. В этом случае говорят о равномерном пульсе (eurhythmia). Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды называется альтернирующим пульсом (p. alternans). Резкое снижение наполнения пульса во время глубокого вдоха (парадоксальный пульс – p. paradoxus).

Пульсовые волны в норме следуют друг за другом через равные промежутки времени. В этом случае говорят о ритмичном пульсе (p. regularis). Аритмичный пульс (р. irregularis) определяется при наличии у больного экстрасистолии, мерцания или трепетания предсердий, а также при некоторых формах нарушений сердечной проводимости. При желудочковой экстрасистолической аритмии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсовые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При мерцательной аритмии отмечаются полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами и неодинаковая их амплитуда. В то же время альтернирующий пульс обычно ритмичен.

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды.

Возраст	Частота сердечных сокращений в 1 мин.
Новорожденный	140 – 160
1 год	120
5 лет	100
10 лет	80-85
15 лет	70-80

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений: систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание.

При пальпации верхушечного толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область, таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4, 5, 6 межреберьях. При выявлении толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья, и определяют свойства верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы (резистентности), и высоты (величины), синхронность с пульсом на лучевой артерии. При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Потому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой. Следовательно, место заметного ослабления толчка и принимается за его окончание. Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) – по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а площадь (ширину) – по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации. Необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

В норме верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберьях и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок — сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз – признак гипертрофии правого сердца; справа налево – увеличенной пульсации печени; сзади наперед – пульсация аорты.

Пальпация помогает выявить пастозность (отечность), которая при сердечной декомпенсации отмечается, в первую очередь, на стопах и голенях.

Перкуссия. Перкуссию сердца проводят в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обязательные общие правила перкуссии границ сердца следующие:

• палец-плессиметр располагается всегда параллельно определяемой границе;

• шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим, не превышать ширину пальца;

• перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

• при описании границ сердца их сравнивают с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т. д.), расстояние указывают в сантиметрах.

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем верхнюю и левую границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определения верхней границы относительной тупости сердца, палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от правого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца. Для определения левой границы относительной тупости сердца, чтобы не захватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сигнальную перкуссию или ортоперкуссию. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной области палец плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен иметь направление все время перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Граница относительной сердечной тупости при перкуссии.

Граница	Возрастные группы
	До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Правая	Правая парастернальная линия	Кнутри от правой парастернальной линии	Выходит за правый край грудины не боле чем на 1 см
Левая	На 1,5-2 см кнаружи от срединноключичной линии	На 0,5-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии	По срединно-ключичной линии или кнутри от нее на 0,5 – 1 см

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении лежа на левом боку. Врач располагается с правой стороны больного.

Точки и порядок аускультации;

Первая точка – верхушка сердца (область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне пятого межреберья) Точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентикулярного отверстия.

Вторая точка – второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты).

Третья точка – второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием “основание сердца”;

Четвертая точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентикулярного отверстия ).

Указанные точки аускультации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда применяют для выявления патологических аускультативных феноменов.

Пятая точка – место прикрепления 4 ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

Точка Боткина-Эрба – третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответсвующая его анатомической проекции).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным). Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления. Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

• фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);

• продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический);

• громкость шума (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный);

• тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);

• точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведение (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);

• изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума. Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:

• неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

• дисфункцией папиллярных мышц;

• аномальным развитием хорд;

• увеличением скорости кровотока;

• изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в третьем – четвертом межреберьях, реже – над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. Для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

• выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

• по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;

• лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т.д.

• не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Методика измерения артериального давления у детей.

В повседневной практике обследования детей школьного возраста исследуют либо «случайное», либо «условно базальное» артериальное давление у детей. Для того чтобы измерить «условно базальное» давление необходимо обеспечить спокойный отдых детей не менее чем на 15 минут до начала измерения.

Стандартный метод регистрации АД предусматривает следующие правила.

1. Измерения выполняются с помощью выверенного ртутного манометра.

2. Измерения выполняются на правой руке, в положении сидя в условиях комфортной температуры после отдыха. Плечо, на которое накладывается манжета, расположено под углом 45° к поверхности.

3. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2—3 см выше локтевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась на проекцию плечевой артерии.

4. Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

5. За уровень систолического АД принимается показатель, при котором появляется второй регулярный тон Короткова, за диастолическое — момент отсутствия второго регуляторного тона, т. е. пятая фаза тона Короткова. При этом выполняется округление показателей до ближайшего снизу четного значения шкалы.

Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таблицам. Снижение систолического или диастолического артериального давления ниже границы 3-го центиля свидетельствует об артериальной гипотензии и является критерием для направления ребенка в консультационные кабинеты кардиоревматологической службы. Для ориентировочного расчета систолического артериального давления используется формула 76 + 2 n, где n — число месяцев для детей до года. Для детей старшего возраста используется формула 100 + n, где n — число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у детей. Диастолическое давление составляет от 1/2 до 1/3 от систолического.

Проба с дозированной нагрузкой по Н.А. Шалкову. У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхания, артериальное давление. По формуле Эрлангера—Гукера определяется минутный объем крови: минутный объем крови равен пульсовому давлению (разницей между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки.

Первая нагрузка: ребенку, находящемуся на постельном ре жиме, предлагается 3 раза перейти из лежачего положения в сидячее и обратно;

вторая – то же 5 раз;

третья нагрузка — то же, но 10 раз;

четвертая нагрузка — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 сек;

пятая – 10 глубоких приседаний на полу в течение 20 секунд;

шестая нагрузка — то же, но 20 приседаний за 30 сек.

Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным детям, находящимся на постельном режиме, при полупостельном режиме назначаются четвертая, пятая и шестая. Каждая следующая нагрузка назначается только тогда, когда на предыдущую нагрузку был адекватный ответ.

При положительной (адекватной) пробе указанная нагрузка не вызывает признаков утомления ребенка, пульс учащается не более, чем на 20—25%, максимальное артериальное давление повышается.

Функциональные пробы с дозированной нагрузкой необходимо проводить детям при переходе с одного режима на другой.

Пример формулировки заключения.

Ребенок 10 лет. Жалоб нет. При общем осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. на правой руке. При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя в третьем межреберье, левая – кнутри на 1 см от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов во всех точках правильнее. Шумы не выслушиваются. – Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы нет.