Лекция 1. Общие вопросы топографической анато­мии и оперативной хирургии.

Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.

Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.

Проекция – это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко располо­женным образованиям.

Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:

1. Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).

2. Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).

3. Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).

4. Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).

5. Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).

6. Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).

Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анасто­мозы).

Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу че­го, с чем).

Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).

Хирургическая операция (ХО) – механическое воздействие на ткани боль­ного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей меж­ду собой.

1. Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляет­ся обнажение патологического очага или органа.

2. Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически изме­ненных органах.

Классификация хо:

1. По срочности выполнения:

• Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)

• Срочные (сначала компенсируют состояние больного)

• Плановые (паховая грыжа)

2. По наличию моментов:

• Одномоментные

• Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)

• Многомоментные (косметические)

• Симультантные (сочетанные)

3. По устранению причины заболевания:

• Радикальные (устраняют причину заболевания)

• Паллеотивные (не устраняют причину, но улучшают состояние боль­ного)

Лекция 2. Операции на сосудах конечностей.

Ранения сосудов: Исход кровотечения:

• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.

• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.

• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

• Артериальное • Наружное • Первичное

• Венозное • Внутреннее • Вторичное

• Капиллярное (эрозивное)

• Паренхиматозное

• Смешанное

Способы остановки кровотечений:

1. Фактор:

• Механический (жгут, пальцевое прижатие)

• Физический (термокоагуляция)

• Химический (вещества Т свертывание)

• Биологический (тампонада сальником)

2. По времени:

• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложе­ние жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное про­тезирование).

• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протя­жении, сосудистый шов).

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепа­рином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва пред­располагает к тромбозу.

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и пере­вязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с по­мощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки ар­терии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении арте­рии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, на­кладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

2. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев со­суда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.

3. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов раз­ного диаметра.

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к инти­ме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ↑ квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.

Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.

Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

1. Удаление тромба или эмбола.

• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

2. Замещение сосуда.

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или ве­ны выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.

Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

1. Артериальные.

2. Венозные.

3. Артерио-венозные.

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).

• Паллеотивное лечение:

1. По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.

2. По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.

• Радикальное лечение:

1. 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.

2. 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.

3. Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.

4. Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофи­ки → язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой сис­темы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят уши­вание.

Недостаток – низкая косметичность.

2. Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую ве­ну, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвут­ся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.

3. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие раз­резы и удаляют ее фрагментарно.

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.

2. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.

3. Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.

Лекция 3. Операции на нервах конечностей.

Нервная ткань – наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. По­вреждение нерва – нарушение трофики → трофические язвы.

Классификация повреждений нервов:

1. По наличию повреждения эпиневрия:

• Закрытые (без повреждения эпиневрия).

Сотрясение (боковое воздействие → парабиоз → восстановление функции).

Ушиб (внутренняя гематома).

Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, по­падание в костную мозоль).

Перемещение (повреждение локтевого нерва).

Растяжение (образование внутреннего разрыва).

• Открытые

Резаные

Рубленые

Огнестрельные

2. По объему повреждения

• Частичное

• Полное

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В перифери­ческом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определя­ет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – под­вергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его мес­те разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нер­вов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

1. Шов нерва (нерворрафия)

2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв вос­станавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувстви­тельности).

2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время ак­тивной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

1. Выделение нерва.

2. Мобилизация нерва.

3. Освежение (резекция концов).

4. Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление по оси.

2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).

4. Шов захватывает за эпиневрий.

5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.

3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.

Лекция 4. Операции на органах аппарата движения.

Классификация переломов:

1. По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2. По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3. По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4. По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5. По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6. По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7. По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.

Лечение переломов

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

1. Все открытые переломы.

2. Отрывные переломы.

3. Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

4. Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

Перелом диафиза плеча.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ро­тируется кнаружи, а дистальный – под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или поврежде­ние сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

2) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. pectoralis major, но ↑ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то цен­тральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus , клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

3) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

Перелом диафиза бедра.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение прокси­мального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смеще­ния. Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

2. «Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3. Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

4. Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5. Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, су­хожилие проводится через отверстие и прошивается.

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распилива­ется кость);

• Чрезнадкостничная.

Лекция 5. Ампутации и экзартикуляции конечно­стей.

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии со­кратимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимо­сти кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхност­ные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глу­бокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в резуль­тате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще ис­пользуется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

2. Дача наркоза.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, ана­эробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смеща­ется дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с про­шиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, кото­рые прошиваются вместе с тканями.

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаи­на, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образова­ния концевой невромы – источника фантомных болей).

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их сме­щения сверх, обеспечение движения культи).

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.

• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

• Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

• Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бу­гор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конеч­ности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампута­ции у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

Лекция 6. Топография головы. Операции на голове.

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы: 1. Лицевой.

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая ду­га, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна - Брюсовой см. методичку по проекциям В.П.Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

Мозговой отдел содержит 5 областей:

1 - лобно-теменно-затылочная,

2 - височные,

3 - сосцевидные.

Лобно-теменно-затылочная область.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

• Субдуральное пространство.

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) – содер­жит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).

Особенности кровоснабжения:

1. Радиальный ход артерий.

2. Широким сеть анастомозов.

3. Сеть артерий и п/ж/к.

4. Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются – значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к – локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран – кожа с апоневрозом смещается на значительные рас­стояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.

Височная область.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Поверхностная фасция.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхно­стный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Подапоневротичеекая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и зад­няя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гема­тома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к.

• Поверхностная и собственная фасции - слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный треугольник Шипо – используется для выполнения опе­рации антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный гребешок.

Некоторые области в лицевом отделе головы: Околоушно-жевательная область.

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Поверхностная фасция.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заклю­чающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу желе­зы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

1. Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.

2. Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, меди­альная и латеральная крыловидные.

Промежутки:

1. Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.

2. Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.

3. Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. Наложение жгута.

2. Пальцевое прижатие.

3. Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.

4. Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый после­дующий стежок захватывает половину предыдущего).

2) Из диплоических вен:

1. Втирание стерильного воска.

2. Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусач­ками Люера.

3) Из венозных синусов (1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спада­ются → быстрая и значительная кровопотеря):

1. При линейном рассечении синуса наложение шва.

2. Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой моз­говой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).

3. Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и си­нусом).

4. Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхне­го сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии на­гноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или ста­меской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют со­держимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.

2. Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное ве­нозное кровотечение.

3. Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.

4. Повреждение полукружных каналов.

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового чере­па. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкост­ница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Вы­полняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опи­лок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловид­ной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распили­вают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.

2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ↑ объема и ↓ давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического оча­га или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височ­ной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверли­вают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до разме­ров 6x6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому фор­мирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил заку­лисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают пе­ремычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

1. Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение кос­метического шва – внутридермальный шов Холстеда).

2. Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собствен­ной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распростра­няться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) про­изводят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) → v. ophtalmica superior → v. angularis присоединяется v. supraorbitalis → v. facialis присое­диняется v. retromandibularis → внутренняя яремная вена.

• Глубокая (2 пути):

1. Pl. pterygoideus эмиссарные вены → пещеристый синус.

2. Pl. Pterygoideus → v. facialis profundum → v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной тре­угольник), из-за отека может сдавливаться вена → ретроградный ток крови → распространение инфекции в пещеристый синус → здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

Лекция 7. Топография шеи. Операции на органах шеи.

Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток ло­патки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении опера­тивных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии облас­ти делятся на правые и левые. В передней области 2 треугольника:

1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, перед­ним краем трапецивидной мышцы, ключицей).

2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, сре­динной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

1. Trigonum omotrapezoideus.

2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плече­вому сплетению).

Медиальный включает:

1. Trigonum omotracheale.

2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пуч­ку).

3. Trigonum submandibularis.

4. Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает: треугольник Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образо­вания, защищают их, определяют направление распространения воспалитель­ных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхност­ную фасцию, футляр для m. platysma.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключи­цы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.

4. Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс ор­ганов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висце­ральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.

5. Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

1. Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.

2. Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.

3. Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сооб­щается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.

2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.

3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).

4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцераль­ным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцераль­ным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.

2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.

3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Со­общается с областью лица, передним и задним средостением.

4. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним сре­достением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения ане­стетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстоя­ния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.

2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.

3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.

4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III.

Средний – С VI.

Нижний – С VII–Th I

5. А. subclavia → симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл ново­каина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных из­менений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).

5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов меж­ду:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметиче­ского шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.

2. Давление ниже атмосферного.

3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэто­му при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем про­изводится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные за­болевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Нико­лаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аор­ты).

2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.

3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щито­видной железы в области полюсов.

Осложнения:

1. Кровотечение.

2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.

3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.

4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.

5. Излишнее удаление → микседема.

6. Тетания – удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щи­товидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под пе­решейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них пе­решеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеото­мия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеото­мической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалитель­ным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приво­дящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится поль­зоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозна­чающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобовато­му зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые ту­по разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перст­невидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстне­видному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют пере­шеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, про­калывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка под­тягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скаль­пель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лез­вия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, ниж­ний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине раз­реза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щи­ток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При пра­вильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую син­хронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксиру­ют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.

2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. на­правлено вверх.

3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции → сдавление яремных вен → ↓ оттока венозной крови из синусов черепа). Необхо­димо дополнительное наложение швов.

4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.

5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

Лекция 8. Топография грудной клетки. Операции на грудной клетке и органах грудной полости.

Верхняя граница: яремная широка, ключица, акромиальный отросток ло­патки, остистый отросток С VII.

Нижняя граница: мечевидным отросток, реберная дуга, XI–XII ребра, ос­тистый отросток Th XII.

Внешние ориентиры: ребра, вертикальные линии. Костная основа: позво­ночник, ребра, грудина. Каркас неподатлив, раневой канал соответствует длине ранящего объекта.

Послойное строение:

1. • Кожа.

2. • П/ж/к.

3. • Поверхностная фасция.

4. • Собственная фасция (образует футляр для m. pectoralis major).

5. • Поверхностное субпекторальное пространство.

6. • F. clavipectorale (образует футляр для m. pectoralis minor).

7. • Глубокое субпекторальное пространство.

8. • Ребра.

Ход межреберных сосудов: от околопозвоночной до передней подмы­шечной линии укрыты sul. costalis, кпереди смещаются и занимают срединное положение в межреберье. Повреждение межреберных сосудов приводит к значительному кровотечению: сосуды связаны с тканями и не спадаются, спереди анастомозируют с а. thoracica interna – оба конца кровоточат.

Молочная железа.

Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице – lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который от­крывается самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.

Хирургическая анатомия средостения и его органов.

(Курс лекций но оперативной хирургии и топографической анатомии Л.В.Цецохо, Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органа­ми и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверх­ность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

• верхнее;

• переднее;

• среднее;

• заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

• вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соедини­тельной тканью);

• плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

• верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

• дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

• трахею;

• пищевод;

• грудной лимфатический проток;

• симпатические стволы;

• блуждающие нервы;

• нервные сплетения органов и сосудов;

• фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и пе­редней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро­вождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуж­дающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для опера­тивных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирурги­ческую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

• верхнюю (до дуги аорты);

• среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

• нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафраг­мы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повре­ждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примы­кает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и рас­полагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и ко­нечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительно­тканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относи­тельно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксиро­ванных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с ле­вым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

Па уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нер­вы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности ор­гана.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желу­дочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

• слизистой оболочки;

• подслизистого слоя;

• мышечной оболочки;

• адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брю­шинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собст­венно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нис­ходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной ар­териями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и по­лунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную — в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуж­дающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаимо­расположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям по­следнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к исто­щению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верх­него края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого пояс­ничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, распо­лагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аор­тальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средо­стении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лим­фатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нис­ходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищево­да. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем при­ближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуж­дающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь кни­зу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренност­ные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатиче­ского ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

Операции на мж.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

1. Премаммарный.

2. Интрамаммарный.

3. Ретромаммарный.

4. Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализу­ется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дрени­ровать.

2. Операции при раке мж.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли – веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

• Расширенная мастэктомия по Урбану (не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

• Мастэктомия по Пети – с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

• Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.

Резекция ребра.

Показания:

1. Для оперативного доступа к плевральной полости.

2. При торакопластике.

3. При поражении ребер остеомиелитом.

4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

1. Поднадкостничная.

2. Чрезнадкостничная.

Торакопластика – ХО направленная на ↓ объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

1. Кавернозная форма туберкулеза.

2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

1. Экстраплевральная.

2. Интраплевральная.

• Способ Шеде – выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полос­ти и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мос­тики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верх­нему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачи­вают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

2. Повреждение печени.

3. Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха – по среднеключичной линии во 2–3 межреберье.

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

1. Открытый.

2. Закрытый.

3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

1. Наружный.

2. Внутренний.

• Закрытый — однократное попадание воздуха (после небольшой коло­той раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасыва­ется самостоятельно.

• Открытый — постоянное сообщение с окружающей средой. Возника­ет смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

• Клапанный — сообщение с окружающей средой, формируется кла­пан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.

Помощь при открытом пневмотораксе:

• 1-я помощь – разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в эффективности повязки, профилакти­ка плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишнев­скому).

• Хирургическая помощь – выполняется в торакальном отделении (обра­ботка раны, аспирация крови, ушивание тканей).

1-я помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки тол­стой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.

Доступы к органам грудной полости.

1. Чрезплевральный (выполняется часто). Лежит на спине.

• Переднебоковой (от 3 ребра к грудине по 5 ребру до задней подмы­шечной линии, малотравматичен).

Лежит на животе.

• Заднебоковой (от остистого отростка Th VI по околопозвоночной ли­нии до угла лопатки), обходят снизу лопатку по ходу 6 ребра до пе­редней подмышечной линии. Высокотравматичен, но обеспечивает лучший доступ к корню легкого, больной должен лежать на животе, это снижает риск затекания содержимого.

• Боковой.

2. Чрезгрудинный или внеплевральный (высокотравматичен).

• Доступ Минтона (продольный).

• Доступ Маженьяка (продольный и поперечный).

Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент — пневмопексия (париетальная и вис­церальная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент – производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.

Ранение сердца. Ушивание ран сердца – легкая операция, причина смерти то, что не успевают доставить в лечебное учреждение, кровь скапливается в полости перикарда, возникает тампонада сердца.

Показания:

1. Ранение в проекции сердца.

2. Расширение тени сердца, тоны становятся глуше.

3. Ухудшение общего состояния, гемодинамики, снижение АД.

Классификация:

• проникающие;

• непроникающие;

• с повреждением коронарных сосудов.

Хирургическое лечение: доступ по месту повреждения, вскрывается пе­рикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высуши­вают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

Нельзя;

1. Использовать кетгут.

2. Захватывать много сердечной мышцы, так как под швом образуется рубец, возможно повреждение проводящей системы сердца.

3. Допускать попадания коронарных сосудов в шов.

Не играет роли фаза сокращения сердца во время затягивания нитей. За­тем убирают сгустки, кровь. Редкими швами ушивают перикард (нельзя не ушивать так как возможен вывих сердца).

Пункция перикарда.

• Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повре­ждение а. epigastrica superior).

• Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка пер­пендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

Операции на коронарных артериях. Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коро­нарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффектив­ны.

Лекция 9. Топография передней брюшной стенки. Операции при грыжах.

Особенности;

1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко мно­гим внутренним органам.

2. Много слабых мест.

3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пу­почная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внут­ренней косой и поперечной мышц.

Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естест­венные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок.

3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – ана­томические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

1. Убрать грыжу.

2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

1. Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

2. Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

3. Врожденные.

4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запу­щенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец не­прочный из-за сшивания разнородных тканей.

• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вто­рым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает про­цесс заживления.

• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутрен­няя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.

Грыжи у детей.

• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный от­росток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрыва­ют грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенно­го канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание обра­зования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (опера­ция Винкельмана).

• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лос­кута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, пре­имущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.

• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расши­ренное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофри­руют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и попе­речной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.

Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.

Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами под­шивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.

• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к зад­ней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой пря­мой мышцы живота.

• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх наклады­вают отдельные узловые швы.

Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

- бедренный (по Бассини),

- паховый (по Руджи-Парлавеччо).

• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания па­ховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.

• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахово­го канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клет­чатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя шва­ми подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.

• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновремен­но с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

1. Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и орга­ны самопроизвольно вправятся,

2. При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.

• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наруж­ном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксиро­вать содержимое.

• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздош­ной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накла­дывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содер­жимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резек­ция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, пе­ристальтика, то выполняется резекция и анастомоз.

Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связую­щее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемле­ние (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.

Лекция 10. Кишечные швы. Операции на тонком и толстом кишечнике.

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обес­печивается соединением сероза к серозе).

2. Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).

3. Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в кото­рой расположены кровеносные сосуды).

4. Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопостав­лением их друг другу).

5. Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

• Серозно-серозный;

• Серозно-мышечный;

• Серозно-мышечно-подслизистый;

• Сквозной.

2. По стерильности:

• Чистый (стерильный);

• Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

• Однорядный;

• Двухрядный;

• Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

• Краевой;

• Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

• Ручной;

• Механический;

• Смешанный.

Характеристика кишечных швов:

1. Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающим­ся материалом.

2. Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптаци­онный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгу­том.

3. Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.

4. Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.

5. Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инород­ных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (кри­тический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

Классификация желудочно-кишечных анастомозов:

• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области ана­стомоза, развития кишечной непроходимости).

• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

• Конец в бок.

• Бок в конец.

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

1. Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).

2. Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

Способы обработки культи:

1. Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку пере­вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в ки­сетный шов.

2. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.

3. Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески до­полнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Осо­бенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тон­кой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

1. При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой нож­ки.

2. Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересе­кают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мыш­цы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

1. Переднее.

2. Латеральное.

3. Медиальное.

4. Восходящее.

5. Нисходящее.

6. Ретроцекальное.

7. Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и пе­ревязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 за­жима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.

Операции на толстом кишечнике.

Особенности:

1. Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.

2. Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).

3. Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).

При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например право­сторонняя гемиколэктомия).

Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устра­нения источника инфицирования, санирования.

Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисет­ный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.

Лекция 11. Операции на желудке. Наложение свищей на желудок (гастростомия).

Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.

Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пи­щевода.

Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требу­ется дополнительная операция и временные (трубчатые).

• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу жи­вота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погру­жают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят от­верстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстлан­ном серозной оболочкой.

• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.

• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в ви­де конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.

Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсо­лютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резек­цию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:

1. Коротком язвенном анамнезе,

2. В молодом возрасте,

3. При тяжелом общем состоянии,

4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:

1. Ушивание после экономного срезания края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим попе­речную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).

На практике:

- передний впередиободочный по Бельфлеру,

- задний позадиободочный по Петерсону.

Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.

Резекция желудка.

По месту выполнения бывают:

- проксимальная;

- дистальная;

- экономная (клиновидная).

Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).

• По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров произ­водится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчи­вого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это свя­занно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоста­вить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, допол­нительно надо ушить кисетным швом.

• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.

• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.

• По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.

• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,

2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),

3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.

• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.

• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.

• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.

1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пласти­ческие – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому вы­полняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного же­лудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.

2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.

Виды:

• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: на­рушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.

• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислот­ность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).

• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).

3. Дренирующие желудок операции.

• Гастроэнтеростомия.

• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается про­дольно и сшивается поперечно.

• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.

• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.

Лекция 12. Операции на паренхиматозных органах и желчном пузыре.

Методы и техника остановки кровотечений.

Классификация:

• Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточа­щих сосудов).

• Окончательные способы:

1. Механические (гемостатические швы).

2. Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раство­ром).

3. Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).

4. Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатиче­ские губки).

Гемостатические швы.

Требования:

1. Вся поверхность должна быть ушита.

2. В одном канале по 2 нити.

3. Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.

4. Затягивают до прорезания.

5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.

• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между со­бой.

• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.

• Шов Бригадзе (гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.

Резекции печени.

Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоско­стная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к перифе­рии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).

Холецистэктомия.

Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной ли­нии, параллельно реберной дуге).

2. Доступ Кохера (под реберной дугой).

3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).

4. Доступ Рио-Бранко (углообразный).

Способы удаления:

1. От шейки.

2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомиче­ских образований.

Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный про­ток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязы­вают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ло­жа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.

Осложнения:

1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.

2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение от­тока желчи.

3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.

4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.

5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).

Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.

Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.

Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связ­ку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).

После ревизии:

1 - глухой шов или

2 - дренирование холедоха.

Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (дренаж вверх).

2. По Керту (Т-образный дренаж).

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденостомия.

Показания: сужение в области Фатерова соска.

Способы:

1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).

2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигант­ская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).

2. Верхняя средникам лапаротомия.

3. Т-образный или угловой доступ.

4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках).

Условия:

1. Изолированная перевязка артерии и вены.

2. Первоначально перевязывается артерия.

3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.

4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне же­лудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.

Лекция 13. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мо­четочниках. Поясничная область.

Границы:

– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки позвоночника;

– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

• Кожа;

• П/ж/к;

• Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной об­ласти пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).

Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном попе­речными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая об­разует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

1. M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.

2. Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.

3. Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).

2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

• сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

• снизу – внутренняя косая мышца живота;

• медиально – наружный край m. erector spinae;

• дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверх­ностными слоями.

Забрюшинное пространство.

Фасции:

1. F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.

2. F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхно­сти на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.

3. F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободоч­ной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это ос­таток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

1. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.

Сообщается:

- снизу с позадипрямокишечным пространством;

- сверху с поддиафрагмальным пространством;

- латерально с предбрюшинным пространством.

2. Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.

3. Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на пе­реднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, моче­точник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосу­ды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки:

1. Брюшное давление.

2. Сосудистая ножка.

3. Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).

4. Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса поч­ки.

5. Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

1. Слизистая.

2. Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркуляр­ный).

3. Адвентиция.

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

1. Лоханочное.

2. В области linea terminalis.

3. В месте впадения в мочевой пузырь.

Кровоснабжение:

- верхняя 1/3 – а. Renalis;

- средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

- нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Со­стоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатиче­ское сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метаста­зы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчи­нены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

1. Парные:

- париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные ар­терии – 4 пары);

- висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

2. Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ог­раничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

1. Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).

2. Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).

3. Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).

4. Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последова­тельно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторож­но м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный дос­туп Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инород­ное тело, производят ушивание почки.

Требования:

1. Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропи­тывается мочой, образуются камни).

2. Нить не должна контактировать с мочой.

3. Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).

4. Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спе­реди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тон­ким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).

2. Стенкой мочевого пузыря (Боари).

3. Пластика сосудами.

4. Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

Лекция 14. Топография таза. Операции на органах малого таза.

Таз (в анатомии) – это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) – это малый таз. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.

Части:

1. Брюшинная – вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.

2. Подбрюшинная – между брюшиной и фасциями, покрывающими мыш­цы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.

3. Подкожная – между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.

Фасции таза.

1. F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка – париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция – покрывает предстательную железу, капсула Амюсса – покрывает прямую кишку.

2. Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) – остаток первич­ной брюшины соединяющий excavatio recto-uterino с мочеполовой диафрагмой.

3. Промежностная фасция – покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки.

Клетчаточные пространства таза (среднего этажа).

1. Пристеночное кпетчаточное пространство – между боковой стенкой таза и брюшиной.

2. Позадипрямокишечное – прямой кишкой покрытой капсулой Амюс­са и крестцовой костью.

3. Поперечная фасция прикрепляется к переднему краю симфиза. Брюшина покрывает мочевой пузырь. Между брюшиной и мочевым пузырем появляется f. praevesicalis, ограниченная сбоку облитерированными пупочными артериями.

• Предпузырное клетчаточное пространство — между поперечной фасцией и f. praevesicalis.

• Предбрюшинное клетчаточное пространство — между f. praevesicalis и брюшиной.

4. Параметральное (околоматочное) – книзу переходит в околокишеч­ное.

5. Параректальное (околопрямокишечное) – замкнутое, отроги фасции образуют перемычки с прямой кишкой, делят на 2 части.

6. Околопузырное – продолжение с боков предпузырного пространст­ва.

Клетчаточное пространство нижнего этажа таза

1. Седалищно-прямокишечная ямка.

Сосуды и лимфоузлы малого таза: общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:

1. A. ileolumbalis.

2. A. sacralis lateralis.

3. A. obturatorius.

4. A. glutea superior.

5. A. glutea inferior.

- висцеральные:

1. A. umbilicalis (а. vasicalis superior).

2. A. vesicalis inferior.

3. A. rectalis media.

4. A. pudenda interna.

5. A. uterina (а. ductus deferentis).

Особенности кровоснабжения:

1. Периодичность кровоснабжения (мочевой пузырь, прямая кишка).

2. Имеются обширные венозные сплетения. При наличии воспалитель­ного процесса, осложненного тромбозом развивается тромбофлебит, тромбоэмболии.

Группы лимфоузлов:

1. По ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности).

2. По ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).

3. Позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Топография промежности. Промежность – анатомические образования, которые закрывают выход из малого таза.

Урогенитальная диафрагма:

- глубокие мышцы (основа):

1. M. transversus perinei profundus.

2. M. sphincter uraetare.

- поверхностные мышцы:

1. M. ischiocavernosus.

2. M. bulbospongiosus.

3. M. transversus perinei superficialis.

Анальная диафрагма:

- глубокая мышца (основа):

M. levator ani.

- поверхностные мышцы:

1. M. coccygeus.

2. M. sphincter ani externus.

Операции на органах малого таза.

Пункция мочевого пузыря – для удаления содержимого при невозмож­ности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травми­руются.

Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция – удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорож­няют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накла­дывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполне­ния основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки.

Цистостомия доступ тот же, катетер Пеццера (передняя часть утолщена) вводят в мочевой пузырь, стенку сшивают.

Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы – сдавливается мочеиспускательный канал – гипертрофия мышц моче­вого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Не путать с простатэктомией.

Доступы:

1. Чрезпузырный.

2. Позадилобковый.

3. Промежностный.

4. Трансуретральный (часто, более травматичный).

Чрезпузырный м.б. одномоментный и двухмоментный (сначала выполня­ется цистостома).

Ход операции чрезпузырной аденомэктомии: выполняется цистотомия, находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вокруг циркулярно рассекается слизистая оболочка на 1 см. Левая рука per rectum подвига­ет предстательную железу, правой рукой удаляют измененную ткань. Через мочеиспускательный канал вводится трубка, вокруг формируется соедини­тельная ткань.

Пункция заднего свода. Проводится с целью диагностики (прерванная внематочная беременность), лечения (введение лекарственных препаратов, удаление гноя). Per vaginum вводится влагалищное зеркало, пулевками подтя­гивается задняя губа, вводится игла, которая проникает в excavatio recto-uterino. Кольпотомия – если производят рассечение по игле.

Блокада n. pudendus. Отступя 1,5–2 см кнутри от седалищного бугра, строго по оси тела вводят иглу на 4–5 см, новокаин попадает в исхиоректальную ямку.

Дренирование гнойных затеков:

• По Мак-Уортеру-Буяльскому – првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внут­ренняя запирательная мышцы, вводится дренаж.

• По Куприянову – разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространст­во.

Операции при водянке яичка. После вирусных инфекций, грамм влага­лищная оболочка яичка образует жидкость.

Ход операции: разрезают мошонку, рассекают пес слои до влагалищного отростка брюшины включительно, удаляют жидкость.

• Способ Винкельмана – рассекают влагалищный тросток, выворачи­вают наизнанку и сшивают.

• Способ Бергмана – отслаивают и удаляют измененный млагилищный отросток. Не должна повреждаться белочная оболочка нички.

• Способ фенестрации – образуют окошечко. Малотравматичен, но м.б. преждевременное закрытие отверстия.

Операции при геморрое.

Способ Гиппократа – перевязывание геморроидальных у том (не приме­няется).

Способ Меллиган-Моргана – после перерастяжения ануса узлы выпадают, каждый захватывается геморроидальным зажимом, выделяют слизистую обо­лочку, узлы прошивают, перевязывают, частично утишит слизистую обо­лочку.

Операции при выпадении прямой кишки.

Бывает:

1. Выпадение только слизистой оболочки.

2. Выпадение всех слоев.

• Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны.

• Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Произво­дят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка пря­мой кишки.

• Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, по­лоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают.

Операции при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Бывают;

1. Радикальные.

2. Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестествен­ный задний проход, сигмостома).

Кроме онкологических критерием большое значение имеем локали­зация опухоли:

• 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противо­естественного заднего прохода.

• 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

• Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза.

1. Брюшно-промежностная экстирпация – бывает одноэтапной и двухэтапной.

Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание ос­тавшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии.

Промежностный этап – на анус накладывают кисетный шов, произ­водят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют.

2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную ла­паротомию, мобилизуют сигмовидную кишку.

Промежностный этап – производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вы­тягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной.

Лекция 15. Трансплантация органов.

Открытия обеспечившие возможность пересадки органов: изобретение сосудистого шва Каррелем, открытие гистосовместимости, изобретение аппа­рата искусственного кровообращения, искусственная почка.

Виды трансплантации:

• Аутотрансплантация – пересадка от 1 и того же человека.

• Аллотрансплантация – пересадка от человека человеку.

• Ксенотрансплантация – пересадка между видами.

Проблемы:

1. Клинически необходимо подготовить реципиента (санировать гной­ные осложнения, компенсировать работу внутренних органов). При глубоких изменениях внутренних органов пересадка не приме­няется.

2. Иммунологическая наблюдается реакция отторжения.

Преодоление:

1. Тщательный подбор по системе HLA.

2. Иммуносупрессия (6-меркаптопурин, антилимфоцитарная сыво­ротка, кортикостероиды, циклоспорины).

3. Правовая проблема и сохранение органов. Проблема точной конста­тации смерти мозга донора.

Время сохранения органов: сердце – 2 ч, печень – 10 ч, почки – 24 ч.

Возможно протезирование сосудов и пропускание холодного раствора плазмы крови.

Классификация аллогенных трансплантатов:

1. Свободные или временные (кровь, кожа).

2. Каркасные, относительно инертные (кости, сухожилия, хрящи).

3. Постоянные или слабоантигенные (роговица, крупные сосуды, сер­дечные клапаны).

4. Функциональные, относительно привилегированные (яичники, семен­ники, щитовидная железа).

5. Целые органы (печень, почки, сердце).

Пересадка почек. Наиболее разработана (возможен забор у родствен­ников, аппарат искусственная почка может длительно сохранять жизнь).

По локализации:

1. Ортотопическая (убирается измененная почка и в это же ложе вставляется трансплантат).

2. Гетеротопическая (в область подвздошной ямки – почечная артерия подшивается к подвздошным сосудам, близко мочевой пузырь; на бедро).

Пересадка сердца. Ортотопическая пересадка. Максимальная продол­жительность жизни 12 лет.

Проблемы:

1. Констатация смерти донора.

2. Денервация органа.

3. Первое время пересаженному сердцу трудно справляться с нагруз­кой.

Пересадка печени. Виды:

1. Ортотопическая (очень сложна).

2. Гетеротопическая (в область подвздошной ямки – происходит смеще­ние других органов и нарушение их функции).

Пересадка легких. Результаты неудовлетворительные, максимальная продолжительность жизни – 9 мес. Смерть от отека легких и присоединения гнойно-некротических осложнений.

Пересадка участков мозга экспериментально. Они не отторгаются, но не включаются в работу. Хороший эффект пересадка нейроэндокринных кле­ток (гипофиз).

Поджелудочная железа. Результаты неудовлетворительные, нормогликемия держится непродолжительное время. Хороший эффект – пересадка кле­ток инсуломы (опухоли β-клеток) в ложе прямых мышц живота, в ложе кивательных мышц.

Реплантация конечности.

Показание: травматическое отчленение конечности.

Конечность сохраняют – заворачивают в целлофан и охлаждают, на дистальный участок – жгут. В сосудистом отделении: соединяют кость (иногда резецируют), сшивают сосуды (вены, затем артерии), нервы, мышцы и су­хожилия. Результаты хорошие. Если конечность получилась короткая – уд­линяют с помощью аппарата Илизарова.

1

40

2

39

3

38

4

37

5

36

6

35

7

34

8

33

9

32

10

31

11

30

12

29

13

28

14

27

15

26

16

25

17

24

18

23

19

22

20

21

41

44

42

43