Вопрос №5 (9)

Раскрыть суть ишемической болезни сердца.

Назвать причины и факторы, способствующие развитию ИБС. Классифицировать ишемическую болезнь сердца.

Дать рекомендации пациенту по профилактике заболевания.

ИБС – это заболевание, обусловленное органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм), включающее острые и хронические патологические состояния: инфаркт миокарда, внезапная смерть, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.

Причины и факторы, способствующие развитию ИБС.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Кроме того, в возникновении заболевания имеют значение воспалительно-дегенеративные процессы в сосудистой стенке, нейровегетативные, гормональные и рецепторные нарушения, нарушения механочувствительной функции эндотелия и функции тромбоцитов.

Выделяют три главных фактора риска возникновения ИБС: курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Менее важные факторы: мужской пол в возрасте до 65-70 лет (мужчины до этого возраста болеют в 5 раз чаще женщин, в более старшем возрасте это соотношение выравнивается), сахарный диабет, подагра, отягощённая наследственность, приём гормональных контрацептивов.

Классификация ибс.

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия, стенокардия Принцметала.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Профилактика ибс.

1. Правильное питание (ограничить употребление жиров животного происхождения, замена их растительными маслами, не злоупотреблять углеводами, увеличить употребление овощей и фруктов)

2. Нормализация массы тела.

3. Борьба с гиподинамией (регулярные дозированные физические нагрузки)

4. Нормализация и контроль АД.

5. Борьба с вредными привычками (отказ от курения).

6. Избегать психических и физических перегрузок.

Вопрос №6 (5).

У больного внебольничная очаговая пневмония нижней доли правого легкого, течение средней тяжести. Предположить клиническую картину. Составить план обследования пациента. Провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого. Назначить лечение пациенту с пневмонией.

Предположительная клиническая картина: возможно постепенное начало после предшествующей острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей или трахеобронхита. Жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, при сливной пневмонии и у пожилых людей может быть одышка, боли в грудной клетке (при вовлечении в процесс плевры), умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, потливость, слабость, лихорадка до 39⁰, тахикардия до 100 в минуту). При осмотре – у пожилых больных, особенно при сливной пневмонии, возможен акроцианоз, одышка. При пальпации – усиление голосового дрожания над поражённым участком. При перкуссии лёгких при крупноочаговой или сливной пневмонии – притупление перкуторного звука. При аускультации – жёсткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, крепитация на ограниченном участке, влажные хрипы, усиление бронхофонии; при вовлечении в процесс плевры – шум трения плевры.

План обследования пациента:

1. Опрос (паспортные данные, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, расспрос по системам органов)

2. Осмотр (общий, локальный – симметричность грудной клетки, участие в акте дыхания)

3. Пальпация грудной клетки (определение зон болезненности, голосового дрожания)

4. Перкуссия грудной клетки (топографическая и сравнительная)

5. Аускультация грудной клетки

6. Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

7. Биохимический анализ крови (увеличение уровня фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида)

8. Анализ мокроты (общий, на флору и её чувствительность к антибиотикам)

9. Анализ мочи общий (протеинурия)

10. Рентгенография лёгких (очаг затемнения в лёгком)

11.Функциональные методы исследования – спирография, пневмотахометрия (уменьшение ЖЕЛ и МВЛ, увеличение МОД).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ И РАКА ЛЁГКОГО.

У лиц, старше 40 лет, особенно злостных курильщиков, необходимо помнить о возможной «пневмонической маске» опухоли лёгкого. Стойкая инфильтрация в лёгком, несмотря на проводимую терапию, особенно при наличии в анамнезе больного кровохарканья, повторных пневмоний этой локализации, должна быть поводом к проведению томографии, бронхоскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала для исключения опухолевого процесса.

Для пневмонии, в отличие от рака лёгких, характерно острое начало, непостоянный кашель. Боль в грудной клетке для пневмонии малотипична; при плевропневмонии она ноющего характера, при раке лёгкого болевой синдром всё время прогрессирует, причём боль иррадиирует в шею и другие отделы грудной клетки.

При пневмонии в мокроте, промывных водах бронхов нет атипичных клеток.

На рентгенограмме при раке можно обнаружить увеличенные прикорневые лимфатические узлы, «дорожку», идущую к корню, увеличение тени при динамическом наблюдении.

При раке лёгкого, в отличие от пневмонии, нет эффекта при проведении антибактериальной терапии.

Лечение. Больного желательно госпитализировать в терапевтическое (пульмонологическое, инфекционное) отделение.

1. Режим – постельный на период лихорадки.

2. Стол №13, после нормализации температуры - №15; обильное витаминизированное питьё (соки, морсы, отвар шиповника), молоко с мёдом и содой, щелочные минеральные воды.

3. Обеспечить соответствующий уход в разные периоды лихорадки, при кашле, одышке, болях в грудной клетке.

4. Медикаментозное лечение

А) антибактериальные средства:

• антибиотики (пенициллины – ампиокс, амоксициллин; цефалоспорины – цефазолин, клафоран; аминогликозиды – гентамицин, канамицин; и др.)

• сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин)

• нитрофурановые (фурагин, фурадонин)

• фторхинолоны (ципробай, абактал, таривид)

Б) При температуре тела выше 38⁰ - жаропонижающие, противовоспалительные (аспирин, парацетамол)

В) При сухом кашле – противокашлевые (либексин, тусупрекс)

Г) Отхаркивающие средства и муколитики (бромгексин, АЦЦ, мукалтин, калия иодид)

Д) Борьба с интоксикацией – обильное питьё, введение жидкости в/в капельно (гемодез, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида)

Е) Общеукрепляющие и иммуномодулирующие – тималин, Т-активин, левамизол, витамины, алоэ)

Ж) При одышке – бронхолитики (эуфиллин, теофедрин)

5. Фитотерапия (алтей, мать-и-мачеха, термопсис, чабрец, грудные сборы)

6. После нормализации температуры тела – физиолечение (электрофорез, УВЧ, ингаляции, парафин), ЛФК (дыхательная гимнастика), массаж грудной клетки.