13.3. Изменения количественного и качественного состава эритроцитов

В норме содержание эритроцитов в пери¬ферической крови у мужчин составляет в среднем (4-5) х 1012/л, у женщин - (3,7-4,7) х 1012/л; уровень гемоглобина соот¬ветственно 130-160 и 120-140 г/л.

У здоровых людей количество образую¬щихся в костном мозге эритроцитов равно числу выходящих из циркуляции (гемолизирующихся) клеток, в связи с чем уровень их в крови практически постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к его уменьшению (ане¬мии).

13.3.1. Анемии

Анемия, или малокровие, - патологичес¬кое состояние, характеризующееся уменьше¬нием концентрации гемоглобина и в подав¬ляющем большинстве случаев числа эри¬троцитов в единице объема крови. При тяжелых формах анемий в крови могут по¬являться патологические формы эритро¬цитов (табл. 58).

Этиология анемий включает острые и хро¬нические кровотечения, инфекции, воспале¬ния, интоксикации (солями тяжелых метал¬лов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желуд¬ка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм ане¬мий, возникновение которых связано с ос¬новным звеном патогенеза малокровия - гипоксией, являются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) oбеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены данные о морфологии эритроцита, cпocобности костного мозга к регенерации, патогенетические признаки заболевания с учетом важнейших этиологических факторов.

По механизму развития выделяют три основных вида анемий: вследствие кровопотери (пост-геморрагические), вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические) и вследствие нарушения кровообразования.

Морфологическими критериями, за¬ложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кроветворения (схема 27).

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП = 0,8 и ниже), нормохромные (ЦП = 0,9-1,0) и гиперхромные (ЦП выше 1,0).

По величине СДЭ различают микроцитарные - СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные и хроническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского - Шоффара; нормоцитарные - СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморрагическая и большинство гемолитических анемий); макроцитарные - СДЭ выше 8,1 мкм (гемолитическая болезнь новорожденных, В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии). В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В12-дефицитные анемии).

По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт  пронормобласт  нормобласт базофильный  нормобласт полихроматофильный  нормобласт оксифильный  эритроцит) и мегалобластическим (промегалобласт  мегалобласт базофильный  мегалобласт полихроматофильный  мегалобласт оксифильный  мегалоцит) типом кроветворения (В12-дефицитные анемии) (рис. 119, вклейка).

По способности костного мозга к регене¬рации различают анемии регенераторные - с достаточной функцией костного мозга (острая постгеморрагическая и большинство гемолитических анемий), гипорегенераторные - понижение регенераторной функции костного мозга (железодефицитные, В12-дефицитные анемии) и арегенераторные (гипо- и апластические) - с резким угнетением про¬цессов эритропоэза. Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях по¬могает лейко-эритробластическое соотно¬шение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при ане¬миях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 1:2 - 1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окрашенных мазках перифе¬рической крови выявляется 5-10 0/00 ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может увеличиваться до 50-100 0/00 и выше, при арегенераторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутствуют вообще.

Анемия практически всегда представляет собой част¬ный симптом какого-то общего заболева-ния, и в связи с этим для практических целей анемии делят на гипо- и гипер¬хромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагнос¬тический поиск в нужное русло.

Патологические формы эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фик-сированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного мозга, не вы¬являемые у здоровых людей (рис. 119, вклейка). По-явление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза, или о нару¬шении созревания клеток эритроидного ряда в костном мозге (регенеративные формы эритроцитов), или о дегенеративных из¬менениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в костном мозге (дегенеративные формы эритроцитов).

К группе регенеративных форм эритро¬цитов относят незрелые формы эритропо¬эза - ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остат¬ками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суправитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов.

К группе дегенеративных форм эритро¬цитов относят клетки с измененной вели¬чиной (анизоцитоз)1 , формой (пойкилоцитоз)2 , различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (анизохромия)3 , гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха4 , вакуолизацию эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются тель¬ца Гейнца5 , а также иссиня-темные эрит¬роциты - дегенеративная полихромазия.

Анемии вследствие кровопотерь (постге¬моррагические). Различают острую и хро¬ническую постгеморрагическую анемию. Пер¬вая является следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в результате длительных посто¬янных кровопотерь даже в незначительном объеме.

О с т р а я п о с т г е м о р р а г и ч е с к а я а н е м и я. Развивается в результате массивных кровопотерь от травм, кровоте¬чений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внема¬точной беременности и др.

Сразу же после кровопотери уменьша¬ется масса циркулирующей крови, равно¬мерно снижается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показатель гематокрита не снижа¬ется. Через 1-2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавли¬вается, а количество эритроцитов, гемогло¬бина, процент белка и железа оказываются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферичес¬кой крови могут наблюдаться явления уме¬ренного анизо- и пойкилоцитоза эритроци¬тов. Возникающая при этом гипоксия вы¬зывает повышение уровня эритропоэтина, стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшествен¬ницы эритропоэза - КОЕ-Э.

Уже к 4-5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга и в крови увеличивается содержание молодых форм эритроцитов (полихроматофилов, а на суправитально окрашенных мазках - ретикулоцитов, могут встречаться отдельные нормобласты), что свидетельствует о достаточ¬ной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия). Процесс обра¬зования эритроцитов опережает их созрева¬ние из-за дефицита железа. Анемия может приобретать гипохромный характер. Раз¬вивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдви¬гом влево.

Х р о н и ч е с к а я п о с т г е м о р р а г и -ч е с к а я а н е м и я 6. Развивается в ре¬зультате небольших повторных кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии. На мазках крови обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево.

Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии). В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски почти до черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.

Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами: наследственным нарушением строения эритроцитов либо воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов, которые вызывают гемолиз непосредственно или существенно изменяют свойства эритроцитов, способствуя тем самым их повышенному разрушению. В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие группы (Ю. Н. Токарев):

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии (связанные с дефицитом фер¬ментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; свя¬занные с дефицитом ферментов гликолиза - пируваткиназы и др.; связанные с нарушени¬ем метаболизма нуклеотидов - дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

М е м б р а н о п а т и и . Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны (эритроцитов), что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теря¬ют оболочку и в конечном счете разру¬шаются макрофагами селезенки. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), в основе которого лежит наслед¬ственный дефект белков мембраны, способствующий повышенной проницаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характер¬ную шаровидную форму. Удаляя избыток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы, наряду с механи-ческим повреждением сфероцитов в синусо¬идах селезенки, приводят к изнашиванию эритроцитов и сокращению срока их жизни до 14-12 дней. Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доми¬нантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.

Э н з и м о п а т и и. Они обусловлены на¬следственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается не¬сколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследствен¬ного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вслед¬ствие чего уменьшается образование восста¬новленной формы глютатиона, предохраняю¬щего SH-группы глобина и мембраны эри¬троцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются африканская форма дефицита - А и средиземноморская - В. Последняя ха¬рактеризуется не только снижением актив¬ности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением ко¬личества ее в эритроцитах. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболевших преобладают мужчины.

Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолитического криза, наблюдаются при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу кон¬ских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом.

Г е м о г л о б и н о п а т и и (г е м о г л о - б и н о з ы). Данные заболевания связаны с наслед¬ственным нарушением синтеза гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопро-вождаются нарушением первичной структу¬ры гемоглобина, «количественные» гемогло-бинопатии характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространен¬ных в человеческой популяции генетичес¬ких аномалий. Среди известных форм гемо¬глобинопатии наибольшее значение в прак¬тическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Г е м о г л о б и н о з S. Заболевание воз¬никает в связи с наследованием патоло¬гического гемоглобина S, в котором гидро¬фильная глутаминовая кислота в 6-м поло¬жении -цепи глобина замещена на гидро¬фобный валин. Такая замена изменяет сум¬марный заряд молекулы гемоглобина, умень¬шает его растворимость. При падении пар¬циального давления кислорода происходит агрегация (кристаллизация) гемоглобина, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S - серповидности эритроцитов. Серповидные эритроциты (или дрепаноциты) повышают вязкость кро¬ви, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к разви¬тию гипоксемии, еще более увеличивая обра¬зование серповидно-клеточных эритроци¬тов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей.

Т а л а с с е м и я (средиземноморская анемия). Она связана с нарушением скорости синтеза -,  - или -цепей нормального гемоглобина А1, и в зависимости от этого различают -, - и -талассемию. Чаще всего встречается нарушение скорости син¬теза -цепей. В этом случае содержание Нb А1 (с цепями ) уменьшается, а уро¬вень Hb F() и Hb A2(), напротив, возрастает7 . Недостаточный синтез -цепей приводит к избыточному образованию -цепей. Лишние -цепи способствуют появ¬лению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в из¬бытке -цепи вступают в соединения с SH-группами мембраны и повышают ее про¬ницаемость. Все это ведет к усиленному гемолизу. Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза -цепей (болезнь Кули).

Приобретенные гемолитические ане¬мии. Среди заболеваний этой группы вы¬деляют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих фак¬торов.

Иммунные гемолитические анемии. Дан¬ные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено про¬тив антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

И з о и м м у н н ы е г е м о л и т и ч е с - к и е а н е м и и. Антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь новорожденного, посттрансфузионные гемолитические анемии).

Т р а н с и м м у н н ы е г е м о л и т и ч е с - к и е а н е м и и. Антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают в организм новорожденного и вызывают гемолитическую анемию.

Г е т е р о и м м у н н ы е (г а п т е н о в ы е) г е м о л и т и ч е с к и е а н е м и и. Развиваются в связи с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Гаптеном могут служить лекарственные препараты и вирусы.

А у т о и м м у н н ы е г е м о л и т и ч е с - к и е а н е м и и (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собствен¬ным эритроцитам. Выработка антиэритроцитарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия раз¬личных повреждающих факторов либо обу¬словлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе пато¬логического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толе¬рантности к собственному антигену. Счита¬ется, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормальном функционировании В-лимфоцитов. Антиэритроцитарные аутоантитела могут уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки - предшественницы эритроцитов периферической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA), с тепловыми гемолизинами, с холодовыми аг-глютининами (IgM, реже IgG) и двухфазными гемолизинами (IgG).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пенициллин). Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32°С. Агглютинация и последующее разрушение эритроцитов происходят главным образом в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении организма оседают на поверхности эритроцитов, а гемолиз вызывают при 37С.

Г е м о л и т и ч е с к а я б о л е з н ь (эритробластоз) новорожденных. Она может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красите¬ли, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Анемии вследствие нарушенного кровообразования. Группа анемий, объединенныx одним общим механизмом развития, который связан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (B12, B6, В2, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения плацдарма кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95% всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Э т и о л о г и я. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повы¬шенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере его в количестве, превышающем 2 мг8 .

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон): 1) хронические постгеморрагические анемии, связанные главным образом с маточными кровотече¬ниями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта; 2) связанные с недостаточ¬ным исходным уровнем железа (у ново¬рожденных и детей первых лет жизни); 3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери) у подростков и беременных; 4) связанные с нарушением всасывания железа и поступле¬нием его с пищей (алиментарные); 5) связанные с нарушени¬ем транспорта железа.

П а т о г е н е з. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нару¬шается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстрой¬ства в тканях, признаками которых являют¬ся: сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой обо-лочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстрема). В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кисло¬родом, имеет значение нарушение активности железосодержащих ферментов в тканях организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная мо¬ноаминооксидаза, -глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной выраженности ма¬локровия, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита же¬леза нормализацию отдачи кислорода из ге¬моглобина тканям.

К а р т и н а к р о в и. Основным призна¬ком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показа¬теля ниже 0,85 и, соответственно, умень¬шением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как прави¬ло, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)•1012 /л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозге не превышает 10-15%). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при зна¬чительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим приз¬наком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов.

В костном мозге отмечаются наруше¬ние процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обме¬на железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, об¬щий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии па¬дает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л. (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая способность сыворотки. В норме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязывающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содер¬жание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических мето¬дов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л). Об уровне депонирован¬ного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократ¬ного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, изби¬рательно выводящий ион железа из орга¬низма). В норме этот показатель соответ¬ствует 0,6-1,3 мг железа, а при железоде¬фицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

B12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты имеют место нарушения об¬разования пиримидиновых или пуриновых оснований, синтеза ДНК и РНК, развива¬ются анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов. Сочетанный дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изоли¬рованный дефицит витамина B12.

Э т и о л о г и я. Дефицит витамина B12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции вну¬треннего фактора Касла9, чаще в результате атро¬фии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка (агастрические анемии)10. У большинства больных с дефицитом витамина B12 обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла.

B12- и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина B12, при беременности, нарушении всасывания витамина B12 в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.

П е р н и ц и о з н а я а н е м и я (б o л е з н ь А д д и с о н а - Б и р м е р а)11. Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина B12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста. Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла - гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз - дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).

П а т о г е н е з. Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности B12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается yменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982] (подробно см. в гл.11).

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюда¬ется один. Срок жизни эритроцитов сокра¬щается до 30-40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превра¬титься в эритроциты, наряду с их замед¬ленной дифференциацией, приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения. Развива¬ется анемия.

К а р т и н а к р о в и. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегалобласты12, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок.

На препаратах костного мозга обнаружива- ю¬тся мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением продукции всех клеток костного мозга. Патогенез анемии неизвестен: считается, что имеет место поражение частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки (КОЕ-ГЭММ) или ее микроокружения13.

Апластическая анемия развивается при действии на организм некоторых химичес¬ких и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золо¬та, висмута, мышьяка и др.), ионизирую¬щей радиации, при ряде инфекций и при аутоиммунных процессах. Описаны случаи аплас¬тической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое пора¬жение после взрыва атомной бомбы.

Для апластической анемии характерны панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, уменьше¬ние количества стволовых клеток или потеря ими способности к пролиферации. Заболева¬ние чаще начинается постепенно, в крови наблюдается снижение содержания гемогло¬бина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная. Лейкопения сопро¬вождается абсолютной нейтропенией, отно¬сительным лимфоцитозом. Содержание тром¬боцитов уменьшается до (60-30)•109/л и ниже, удлиняется время кровотечения, разви¬вается геморрагический синдром. Харак¬терно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч.

В костном мозге выявляются резкое снижение количества ядросодержащих эле¬ментов, особенно эритроидного ряда, тор¬можение дифференциации клеток, почти пол¬ное исчезновение мегакариоцитов.

13.3.2. Эритроцитозы

Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов в крови. Наиболее часто встре¬чается относительный эритроцитоз - увели¬чение содержания эритроцитов и гемоглоби¬на в единице объема крови без повыше¬ния их абсолютного количества. Относитель¬ный эритроцитоз всегда имеет преходящий характер и возникает при сгущении крови вследствие большой потери жидкости (неук¬ротимая рвота, понос, обильное потоотде¬ление и т. д.), а также при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо.

Абсолютный эритроцитоз - увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови вследствие повышенной продукции их в костном мозге. Развитие абсолютного эритроцитоза наблюдается при эритремии (см. разд. 13.4.5), а также при длительных гипоксических состояниях (хронические обструктивные заболевания легких; врожденные пороки сердца, сопровождающиеся усилением кровенаполнения легких; различные виды сердеч¬ной декомпенсации; высотная гипоксия у жителей высокогорья и т. д.). Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина (эритрогенина) юкстагломерулярным аппаратом почек. Образующийся в избытке эритропоэтин, в свою очередь, оказывает активи¬рующее влияние на процессы пролиферации, созревания и гемоглобинезации эритроидных клеток. Определенную роль в развитии гипоксических (компенсаторных) эритроцитозов играет эритродиерез (раз¬рушение эритроцитов), который, по мнению Я. Г. Ужанского, усиливается в условиях гипоксии. Продукты распада эритроцитов могут оказывать непосредственное или опосредованное (через выработку эритропоэтина) раздражающее действие на эритропоэтическую функцию костного мозга. К развитию абсолютных эритроцитозов могут привести различные заболевания почек (гидронефроз, поликистоз, гипернефроидный рак), печени (цирроз) и желудка (язвенная болезнь), сопровождающиеся усиленной пpодукцией эритропоэтина. Описаны также наследственные (семейные) эритроцитозы.