Гоу впо Первый мгму им. И.М.Сеченова

Факультет послевузовского профессионального образования врачей

Кафедра патологии человека

Аттестационная работа

Тема: « Тромбоз воротной вены .»

Автор: Пшеничный Т.А.________Гр._9(цикл 2, группа 2 –отработка)__

ФИО слушателя

Базовая кафедра: Анестезиологии и реаниматологии ФППОВ_____ __

Подпись автора работы ______________________________________

Дата представления работы преподавателю_______________________

Преподаватель: _____________________________

Должность, ФИО

Оценка преподавателя:________________________

Подпись преподавателя _____________________

Москва, 2012

Задача №1

Цели задачи:

1. Побудить слушателей к патогенетическому методу обоснования методов диагностики и лечения заболеваний

2. Развитие клинического мышления, основанного на поиске соответствия патоморфологических и патогенетических характеристик того или иного заболевания с клиническими проявлениями

Содержание задачи

Пациент К., 19 лет, рост 176 см, вес 67кг.

Поступил в хирургический стационар с жалобами на общую слабость, тупую боль в правом подреберье, повторяющиеся эпизоды черного жидкого стула и рвоту кровью и кофейной гущей. Снижение аппетита, снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца.

При осмотре: пациент в сознании, адекватен, бледность кожных покровов, цианоз склер и слизистых.

ЧСС 110 уд в мин, АД 130/70. Систолический шум «волчка» на верхушке. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 15 в мин. Пальпация живота: живот плоский, мягкий, участвует в акте дыхания, болезненности нет. Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Селезенка увеличена, пальпируется.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: гипохромная железодефицитная анемия, тромбоциты 100 тыс.

Протромбиновый индекс – 70, АЧТВ – 60 сек

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 115 уд в мин, электрическая ось сердца горизонтальная

УЗИ брюшной полости: тромбоз воротной вены, размеры печени увеличены, очаговых изменений не выявлено. Размеры селезенки увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Эзофагогастродуоденоскопия: варикозно расширенные вены нижней третьи пищевода и кардиального отдела желудка

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание началось 1 год назад и проявилось желудочно-кишечным кровотечением в виде черного стула и рвотой кофейной гущей, такие эпизоды происходили несколько раз. Проводилась медикаментозная консервативная терапия с не продолжительным положительным эффектом. Кровотечения рецидивировали и в последнее время участились. Поступил в отделение для обследования и выбора методов лечения.

Вредные привычки: курит эпизодически в течение 3 лет, алкоголь не злоупотребляет.

Анамнез жизни: рос и развивался согласно возрасту, в данный момент - студент института, на протяжении 4 лет активно занимается парашютным спортом и боевыми единоборствами. У родственников подобных заболевание не встречалось.

В отделении неоднократно проводились переливания компонентов крови: эритромасса, СЗП с хорошим клиническим эффектом

Вопросы:

1. На основании симптомов выделите синдромы

2. Поставьте клинический диагноз

3. Назовите возможные причины и факторы риска данного заболевания

4. Обоснуйте патогенез данного состояния

5. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания

6. Предложите методы дигностики

7. Предложите лечебную тактику

Ответы:

1. 1. Гипохромная железодефицитная анемия(данные ОАК, бледность кожных покровов и слизистых, компенсаторная синусовая тахикардия, систолический шум «волчка» на верхушке)

2.Гепатоспленомегалия, гиперспленизм (при пальпации и по данным УЗИ брюшной полости, анемия,тромбоцитопения)

3.Тромбоз воротной вены(по данным УЗИ)

4.Тромбоцитопения(100000)

5. Коагулопатия: повышение АЧТВ, снижение протромбинового индекса

6. Синдром желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кофейной гущей, при эндоскопическом исследовании выявлен источник кровотечения – враикозно расширенные вены пищевода)

2. На основании

жалоб(общая слабость, тупая боль в правом подреберье, повторяющиеся эпизоды черного жидкого стула и рвота кровью и кофейной гущей, снижение аппетита, снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца;

данных анамнеза(повторяющиеся эпизоды желудочного-кишечного кровотечения в течение 1 года, курение, занятие спортом, связанным с риском травматизации(парашютный спорт, единоборства) ;

клинических синдромов: гипохромная железодефицитная анемия, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, тромбоз воротной вены, коагулопатия, синдром желудочно-кишечного кровотечения ставится клинический диагноз:

Тромбоз воротной вены. Варикозное расширение вен пищевода. Рецидивирующие кровотечения из ВРВ пищевода. Железодефицитная анемия.

3. Факторы риска развития тромбоза портальной вены можно разделить на локальные (патология гепатобилиарной системы) и системные(тромбофилические нарушения)

Локальные факторы риска:	Системные факторы риска
Цирроз печени	Наследственные: мутация Лейдена гена фактора V, мутация гена фактора II, дефицит протеина C, дефицит протеина S, дефицит антитромбина
Злокачественные новообразования гепатобиллиарной системы	Приобретенные в онтогенезе: миелопролиферативные заболевания, антифосфолипидный синдром, ночная пароксизмальная гемоглобинурия, оральные контрацептивы, беременность или послеродовый период, гипергомоцистеинемия, злокачественные новообразования
Инфекционные/воспалительные процессы в органах брюшной полости: панкреатит, холецистит, дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника, инфекция пупочной вены
Ятрогенные повреждения (спленэктомия, абдоминальное хирургическое вмещательство)

В развитии вне(до)печеночной формы портальной гипертензии играют роль врожденные аномалии развития ствола воротной вены и его ветвей, кавернозная его трансформация, врожденная облитерация или стеноз воротной вены, ее тромбоз, сдавление вен воротной системы опухолью, рубцами, вспомогательным инфильтратом, перихоледохеальным лимфаденитом, первичным или вторичным воротным флебосклерозом, вызванным инфекционным процессом или тупой травмой живота, селезеночным или печеночным артериовенозным свищом.

У детей и новорожденных наиболее частой причиной ТВВ является интраабдоминальная инфекция (в особенности пупочный сепсис), которая встречается в 50% случаев в данной возрастной категории. Врожденные аномалии развития воротной вены часто ассоциируются с пороками сердца и пороками желчных путей и приводят к ТВВ у детей в 20% случаев. Диагностический поиск при ТВВ у детей в первую очередь должен быть направлен на исключение вышеупомянутых причин. У взрослых больных с ТВВ наиболее частым фоновым заболеванием является цирроз печени. На втором месте по частоте стоят опухоли, занимая 21-24% всех случаев ТВВ. Наиболее часто встречаются гепатоцеллюлярный рак и опухоли поджелудочной железы. Миелопролиферативные заболевания и тромбофилические состояния встречаются при ТВВ в 10-12% случаев. Однако в 50% случаев причину ТВВ у взрослых на практике выявить не удается. Примерно 8-15% из них трактуются как идиопатические .

4)

Таблица 1.  Классификация портальной гипер­тензии

 

Пресинусоидальная
Внепеченочная	Блокада воротной вены Увеличение кровотока через селезёнку
Внутрипеченочная	Инфильтрация портальной зоны Токсическая Печёночно-портальный склероз
Печёночная
Внутрипеченочная	Цирроз
Постсинусоидальная	Другие заболевания, сопровож­дающиеся образованием узлов Блокада печёночной вены