Предраковые заболевания яичников (цистоденомы или кистомы).

Псевдомуционная кистома – это доброкачественная эпителиальная опухоль, которая может достигать гигантских размеров (были описаны случаи, когда вес кисты достигал 130 кг.)

В настоящее время такие опухоли не встречаются. Внутренняя поверхность стенки псевдомуциозной кистомы выстлана эпителиальными клетками, которые выделяют вещество – псевдомуцин. Киста имеет ножку (анатомическая ножка – подвешивающая связка яичника, собственная связка, часть широкой связки).

Эти кисты обычно односторонни, многокамерны. Однокамерные имеют круглую форму, многокамерные – бугристую форму.

Цилиоэпителиальные кистомы (цистоаденомы).

Эта опухоль часто бывает двухсторонней, редко достигает величины головы взрослого человека. Эпителий, который выстилает внутреннюю поверхность может находится в различных формах функционального состояния: в состоянии секреции и состоянии пролифирации. Если преобладает секреция, то в полости кисты вырастает жидкое серозное содержимое. Иначе киста называется серозной. Если на первый план выступает пролифирация, то киста представляет вид сосочковых разрастаний (иначе пролиферирующие или кацилярные кисты). Эти кисты нередко превращаются в злокачественные.

Клиника.

Развитие кистомы у ряда больных не отражается на общем состоянии и не сопровождается в начале никакими болезненными симптомами. Прогрессирующее увеличение объема опухоли вызывает увеличение окружности живота, могут появиться боли в животе, пояснице, иногда расстройства мочеиспускания, дефекация.

Осложнения:

1. Перекручивание ножки опухоли встречается довольно часто, особенно если опухоль подвижна, небольших размеров. Способствующими факторами могут быть поднятие тяжести, резкий поворот туловища. При внезапном перекручивании происходит сдавливание сосудов, вен, резко нарушается кровоснабжение и питание опухоли. Возникают резкие боли, тошнота, рвота, учащение пульса. При обследовании напряжения брюшной стенки – резкая болезненность.

2. Сращение с соседними органами (сосочковая кистома).

3. Прорыв содержимого опухоли в свободную брюшную полость.

4. Озлокачествление.

Причины: травма, падение, неосторожное исследование врача. Возникают симптомы шока.

Лечение – оперативное.

Предраковые заболевания наружных половых органов. Крауроз и лейкоплакия вульвы.

Определение: Крауроз (греч. сухой) и лейкоплакия (греч. белый, пластинка) являются хроническим дистро­фическим процессом наружных половых органов женщины, возникающим, как правило, в период постменопаузы. Это патология относится к предраковым заболеваниям. По данным различных авторов на фоне крауроза рак развивается у 12,9 % больных, а на фоне крауроза с лейкоплакией у 42,8-75% больных.

Этиология и патогенез.

В основе патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы лежат сложные нейроэндокринные и обменные сдвиги с последующими трофическими нарушениями в наружных гениталиях. Гормональные изменения носят плюригландулярный характер - гипофункция коры надпочечников, яичников, щитовидной железы. Имеет значение не столько сама эстрогенная недостаточность, сколько неспособность тканей вульвы использовать трофическое действие эстрогенных гормонов, т.е. речь идет о локальном нарушении гормональной рецепции тканей. Претерпевают изменения все нервные структуры тканей вульвы. Как предраспо­лагающие факторы в развитии этой патологии имеют значение дефицит витаминов, особенно витамина А, хроническая урогенитальная инфекция.

Клиника.

Клинически крауроз вульвы проявляется прогрессирующей атрофией кожно-слизистых покровов и подкожножировой клетчатки, приводящей к сморщиванию больших и малых половых губ, атрофии клитора,сужению входа во влагалище. Кожно-слизистые покровы вульвы при краурозе истончены, блестящи, сухи, депигментированы, белого или восково-желтого цвета, местами покрыты расширенными сосудами и следами расчесов.

Заболевание нередко начинается исподволь, незаметно для больной. Лишь появление зуда заставляет ее обращаться к врачу,который и выявляет другие признаки крауроза.

В течении заболевания можно отметить отдельные этапы сморщивания наружных половых органов: стадию атрофии и стадию склероза.

Стадия атрофии.

Признаки атрофии наиболее рельефно проявляются в верхней трети вульвы: клитор уменьшается в размерах, малые и большие половые губы истончаются и уплощаются. В других случаях процесс сморщивания начинается с малых половых губ и лишь позднее в него вовлекается клитор. Присущая краурозу белесова­тость кожно-слизистых покровов от бледно-синеватого до желто-воскового, захватывает вначале лишь отдельные участки малых половых губ клитора и позднее распространяется на все отделы наружных половых органов, не пере­ходя, однако, на волосистую часть вульвы. У некоторых больных отмечается сужение входа во влагалище.

Стадия склероза.

Атрофия и склероз тканей наружных половых органов наиболее выражены. Клитор и малые половые губы практически не определяются. Лишь большие половые губы в виде уплощенных складок, покрытых истонченным эпителием и редкими волосками, ограничивают резко суженный вход во влагалище. Нес­колько суживается и наружное отверствие мочеиспускательного канала, нередко его слизистая полиповидно выступает из просвета. Регидные, несме­щаемые кожно-слизистые покровы с истонченными местами, огрубевшим эпите­лием, разрываются при малейшем натяжении.

Классификация.

Можно использовать классификацию вульвоскопической картины вульвы:

1. доброкачественные гипертрофические, атрофические и воспалительные изменения вульвы;

2. антипический эпителий (лейкоплакия, основа лейкоплакии, поля, йод- негативные участки, эритроплакия);

3. рак вульвы.

Примеры диагностических формулировок:

1. зуд вульвы;

2. крауроз вульвы (стадия склероза);

3. лейкоплакия вульвы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нейрогенным зудом вульвы, нейродермитом, склеротическим и атрофическим, красным плоским лишаем, витилиго, сахарным диабетом.

Лечение крауроза и лейкоплакии хорошо описано Л.К.Малышевым и И.Ф.Фаткуллиным (1995):

Лечение крауроза требует большого терпения от больной и от врача. Рекомендуется диета преимущественно молочно-вегетарианская, витаминизи­рованная (витамины А, С, РР) с исключением пряностей, крепкого чая, кофе, копченостей, алкоголя, курения. Следует не допускать перегревания в постели, ношения тесно прилегающего белья, тем более из синтетических и шерстяных тканей. Нельзя применять для подмывания мыло, раствор марганца, борную кислоту и другие раздражающие и сушащие кожу вещества. Для этих целей можно использовать кипяченую воду с добавлением ромашки, шалфея, календулы или соды.

Широко применяется местное лечение:гидрокортизоновая или преднизоло-новая мазь, фторокорт, синалар, локакортен, лориндени т.д.Неплохой эффект получается при применении мази следующего состава: Synoestroli 0,01, Testosteroni 5 % - 2,0, Progesteroni 0,1, Em, hydrocortizoni 4,0, Vit.А - 2000 ЕД, Vit.Е - 1000 ЕД, Zanolini 20,0.

При присоединении инфекции рекомендуются кремы и вагинальные шарики Даликин, Полижинакс, Иенамазоли др.

Одним из эффективных методов лечения является гормонотерапия, дозы гормонов и препараты обязательно должен индивидуально подобрать врач-гинеколог. Можно использовать климен, климанорм и другие эстрогенгеста-генные препараты. Местно в виде крема и внутрь в таблетках по 1-2 мг в день с успехом применяется овестин,содержащий только эстриол без геста-генногокомпонента. Обязательно назначаются успокаивающие средства (нас­тойка валерианы, трава пустырника, триоксазин, седуксен, димедрол, пи-польфен и др.), психотерапия, иглорефлексотерапия, ультразвук,фонофорез гидрокортизона, гомеопатические препараты. Можно применять дарсонвализа­цию, лазеротерапию, спирто-новокаиновые блокады. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическим методам лечения (подкожная паравульварная денервация или вульвэктомия).

Взаимодействие врача с другими специалистами в лечебно-диагностическом процессе:

* после исключения сахарного диабета,кандидоза, трихомониаза, витилиго, нейродермита, красного плоского лишая, глистной инвазии больная должна быть направлена на лечение и диспансерное наблюдение к гинекологу.

Глянцевито-перламутрового вида покровы вульвы, усеянные многочисленными складочками, напоминают смятый пергаментный лист. Следы расчесов, трещины, телеангиоэктазии еще более усиливают пестроту внешнего вида наружных половых органов.

Процесс сморщивания, поражая симметричные участки вульвы, может переходить на промежность, перианальную, паховую области, внутреннюю поверхность бедер, оставляя незатронутой наружную часть больших половых губ.

При расчесывании трещины, язвочки инфицируются, присоединяется воспа­лительная реакция. В этом случае ткани становятся отечными, болезненными, на фоне белесоватости их видны участки кровоизлияний, гиперемии, телеан­гиоэктазии. Покровы наружных гениталий приобретают мраморный вид.

Основным симптомом крауроза является зуд либо в виде легкой парестезии, ощущаемой как "ползание мурашек", "покалывания", но чаще мучитель­ный, упорный, изнуряющий зуд, усиливающийся в ночное время, при перегре­вании и физической нагрузке. Зуд нередко длится годами, приводя к исто­щению нервную систему, тяжелым нервно-психическим состояниям, потере трудоспособности, суицидальным мыслям.

У ряда больных помимо зуда появляются жалобы на чувство сухости, "напряжения", "стягивания" кожи вульвы и промежности, болезненное моче­испускание. При сужении входа во влагалище отмечаются боли при половых сношениях или даже невозможности половой жизни. Присоединение вторичной инфекции, расчесов приводит к возникновению болевых ощущений в области наружных гениталий и промежности.

Симпотомы заболевания у разных больных выражены неодинаково. У одних субъективные ощущения незначительны или отсутствуют совсем, у других чувство зуда, болезненности мучительны. В течение заболевания носят хронический, как бы "волнообразный" характер с периодическими обострени­ями и ремиссиями.

Лейкоплакия.

Проявляется на кожно-слизистых покровах вульвы различного вида и формы серовато-белыми бляшками утолщенного эпителия: округло-овальными, продол­говатыми и фестончатыми. Они либо выступают над поверхностью и резко отграничиваются от окружающих тканей, либо бывают плоскими, постепенно переходящими в истонченные слизистые покровы. Поверхность их выглядит либо гладкой, либо шероховатой, реже сосочковидной.

В настоящее время явно наметилась тенденция рассматривать крауроз и лейкоплакию как клинические проявления единого дистрофического процесса наружных половых органов женщин. Присоединение к атрофически-дегенератив­ному процессу эпителия и стромы, присущему краурозу,проявлений гиперплас­тического процесса, характерного для лейкоплакии, увеличивает опасность перехода в рак.

Алгоритм диагностического поиска.

Больные должны пройти общий и специальный осмотр, сдать мазки на степень чистоты, кандиды, трихомонады, кал на яйца глист, кровь и мочу на сахар. Обязательно проведение цитологического исследования с трещин, язв или основы лейкоплакии после удаления поверхностного гиперкератозного слоя эпителия при помощи кюретки или скальпеля. Гинеколог обязан произвести расширенную вульвоскопию при помощи кольпоскопа, иногда применяют радиоизотопную диагностику. Завершающим этапом комплексной диагностики крауроза и лейкоплакии являются гистологическое исследование кусочков из подозрительных участков тканей вульвы.

Диспансеризация.

Больные краурозом или лейкоплакией вульвы подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. На них заполняется форма 30, они относятся к груп­пе 16. Если у больной имеет место крауроз вульвы, то она должна посещать врача 1 раз в 6 месяцев, при наличии лейкоплакии - 1 раз в 3 месяца. При каждой явке берутся мазки для цитологического исследования.

Длительная поддерживающая терапия должна проводиться всем больным даже при отсутствии каких-либо жалоб. При малейшем подозрении на рак - немед­ленная консультация онколога.

Прогноз в плане выздоровления при отсутствии поддерживающей терапии и в конечных стадиях заболевания - неблагоприятный.