Лекция № 10: Шизофрения. Маниакально-депрессивный психоз

План:

1. Этиология, основные клинические симптомы, синдромы и формы шизофрении, типы течения. Распространенность, прогноз заболевания.

2. Лечение и уход за больными с шизофренией.

3. Маниакально-депрессивный психоз. Этиология, клиника, лечение, уход, прогноз.

ШИЗОФРЕНИЯ,

Шизофрения (от гр. schizo — расщепляю, раскалываю, phren - душа, ум, рассудок) — психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывного и приводящего к характерным изменениям личности. Возникает у людей преимущественно молодого возраста, в 18-35 лет. Имеет большое социальное значение, поскольку ею болеет в основном работоспособная часть населения.

СИМПТОМАТИКА

Клинические проявления шизофрении весьма разнообразны. При этом заболевании могут наблюдаться почти все существующие психопатологические симптомы и синдромы.

Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскудение, в ряде случаев - прогредиентность течения.

При расщеплений психической деятельности больные постепенно утрачивают контакт с реальной действительностью; появляется отгороженность от внешнего мира, уход в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Это состояние носит название аутизма. Аутизм проявляется в виде склонности к уединению, замкнутости, недоступности контакту. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражений в сознании окружающей действительности.

По мере течения процесса больной утрачивает единство психической деятельности. Наступает внутренняя разлаженность ее. Ярким примером может служить глубокая разорванность мышления в виде «словесной крошки», шизофазии.

Характерно также символическое мышление (символика), когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, буква «в» в кавычках означает для него весь мир; рисунок в виде кольца с головой человека он воспринимает как символ своей безопасности; косточку от вишни расценивает как одиночество; непогашенный окурок — как догорающую жизнь.

В связи с Нарушением внутреннего (дифференцированного) торможения у больного возникает агглютинация (склеивание) понятий. Он утрачивает способность дифференцировать одно понятие, представление от другого. В результате в его речи появляются новые понятия и слова - неологизмы; например, понятие «гордестолий» объединяет слова гардероб и стол, «ракосвязка» - рак и связка, «трампар» - трамвай и паровоз и т. д.

Резонерство, или пустое мудрствование, довольно часто встречается в клинике шизофрении. (Например, бесплодные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и пр.).

Эмоционально-волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при манифестации болезненных симптомов. Этот признак характеризуется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким, родственникам! Больной может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных или равнодушно рассказывать, как во время похорон хотел облить керосином свою мать и сжечь. Эмоционально-волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее или же они говоря о них крайне неохотно, односложно, без стремления осуществить их.

Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных.

Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т. д.

Негативизм - стремление совершать действие, противоположное предлагаемому. Например, когда больному протягивают руку для рукопожатия, он прячет свою, и наоборот, если руку убирает подающий, то больной протягивает свою. В основе негативизма лежит механизм ультрапарадоксальной фазы, возникающий в различных сферах психической деятельности больного.

Прогредиентность течения шизофрении характеризуется постепенным усложнением симптоматики заболевания, развивающегося непрерывно или приступообразно. Постепенно нарастают негативные признаки болезни и позитивная симптоматика. Последняя проявляется в виде различных синдромов, клиническая характеристика которых зависит от формы и стадии развития процесса.

СИНДРОМОЛОГИЯ

Для шизофрении характерен ряд синдромов, отражающих степень прогредиентности и этапы развития процесса. Большинство ее вариантов начинается с возникновения астенического симптомокомплекса. проявляющегося в виде гипо- или гиперестезии. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, на расстройство сна, рассеянность.

Вслед за астеническими нарушениями развиваются аффективные синдромы. Они включают в себя гипоманиакальные и субдепрессивные проявления, в некоторых случаях сопровождаются бредовыми идеями. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают идеи самообвинения или, наоборот, обнаруживают немотивированно повышенное настроение.

Далее присоединяются неврозоподобный синдром. Он проявляется навязчивыми состояниями (навязчивые страхи, мысли, влечения), сенестопатиями и ипохондрическими высказываниями больного.

По мере прогредиентности процесса обнаруживаются следующие бредовые синдромы.

Паранойяльный синдром включает систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности и др.

Галлюциноз - наплыв слуховых (вербальных) галлюцинаций. Галлюциноз свидетельствует о более тяжелом течении процесса. Он может быть истинным и ложным. В первом случае больной воспринимает голоса из окружающей среды. При псевдогаллюцинозе голоса слышатся внутри головы или собственного тела.

Параноидный синдром состоит из несистематизированных бредовых идей, слуховых, вкусовых и обонятельных галлюцинаций, деперсонализационных расстройств, часто включает синдром Кандинского- Клерамбо.

Парафренный синдром представляет собой сочетание симптоматики предыдущих синдромов, однако в данном случае на первый план выступает нелепый бред величия, конфабуляторный бред.

Кататонический синдром - один из наиболее тяжёлых симптомокомплексов, встречающихся при шизофрении. Он проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения с негативизмом, стереотипией движений, симптомами «эхо» и др. Особенно резистентна к терапии так называемая вторичная кататония, развивающаяся обычно в конце болезненного процесса. Исключение составляет онейроидная кататония, которая протекает более благоприятно.

В случае неблагоприятного течения шизофрении обнаруживается терминальное (конечное) состояние болезни. При этом вся симптоматика вышеуказанных синдромов нивелируется, теряет свою актуальность и на первый план выступают глубокая интеллектуальная деградация, эмоционально-волевое оскудение личности.

ФОРМЫ

Различают пять основных «классических» форм шизофрении: простую, гебефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную.

Простая шизофрения обычно возникает в юношеском возрасте, развивается медленно. При ней на первый план выступают негативные расстройства. Появляется эмоциональное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступающей информации. Больные утрачивают интерес к занятиям, работе, стремятся к уединению, длительно не встают с постели, к родным и близким эмоционально холодны, жалуются на потерю мыслей, на «пустоту в голове». Критическое отношение к своему состоянию у больных отсутствует.

Бредовые идеи и галлюцинации не характерны для простой шизофрении; если они и появляются, то лишь эпизодически и в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, преследования, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени и др.).

Простая форма шизофрении протекает обычно злокачественно; в отдельных случаях наблюдается течение с медленным развитием изменений личности по шизофреническому типу.

Гебефреническая шизофрения по своему развитию похожа на простую. Она также характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого уплощения личности, с появления интеллектуальных нарушений. Однако при данной форме заболевания наряду с негативными расстройствами выступает дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные кувыркаются, прыгают, хлопают в ладоши, гримасничают. Речь их обычно носит разорванный характер. Кроме того, наблюдаются резко отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма.

Эта форма шизофрении имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная шизофрения развивается обычно в зрелом возрасте, чаще в 30 — 40 лет. Ведущим здесь является параноидный синдром с наличием бредовых идей отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Бредовые высказывания сопровождаются галлюцинаторными расстройствами. Поведение больных отражает бредовые и галлюцинаторные переживания.

При параноидной форме шизофрении часто встречаются синдром Кандинского — Клерамбо, а также деперсонализационные нарушения. Все виды бреда и галлюцинаций с течением заболевания постепенно тускнеют, теряют свою актуальность; на первый план выступают симптомы апатического слабоумия.

В кататонической шизофрении превалируют симптоматика кататонического синдрома с симптомами «капюшона», «восковой гибкости», «воздушной подушки» Дюпре, с гипертонией мышц. Помимо этого, наблюдается бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, а также эмоционально-волевое изменение личности по шизофреническому типу. Возникает в 22 — 30 лет, реже - в пубертатном возрасте. Больные сутками, иногда месяцами лежат на койке, ни с кем не общаясь, не разговаривая. Крайне негативистичны, манерны; выражение лица застывшее. Следует отметить, что кататоническая шизофрения может протекать и при ясном сознании больных (люцидная кататония) и при сноподобном расстройстве сознания (онейроидная кататония).

Циркулярная шизофрения чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина ее состоит из периодически возникающих то маниакальных, то депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского — Клерамбо. Отмечается недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Заболевание протекает относительно благоприятно.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

А. В. Снежневский и Р. А. Наджаров (1968 — 1970) выделили три типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразная; от нем. schub — сдвиг, приступ) и периодическую.

1. Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики.

2. Вялотекущая шизофрения возникает в 16 — 18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: йеврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств.

3. Шизофрения со средним (параноидным) типом прогредиентности течения начинается обычно вяло, с неврозоподобных расстройств, в возрасте 20 -- 40 лет. Иногда наблюдается более раннее развитие, в юношеском возрасте. Протекает параноидная шизофрения в этом случае более злокачественно.

Уже в самом начале болезни появляются черты личности, которые бросаются в глаза окружающим: замкнутость, эмоциональная неадекватность, ограничение круга интересов. Эпизодически отмечается тревога, беспокойство, чувство неудовлетворенности.

В дальнейшем развивается паранойяльный синдром, и с этого момента в манифестации болезни преобладают бредовые идеи (преследования, физического воздействия, ревности и др.).

Злокачественная (юношеская) шизофрения возникает в юношеском, реже в детском возрасте, значительно чаще у юношей, чем у девушек.

Заболевание начинается с негативных расстройств: утрачивается живость интересов, оскудевает эмоциональная сфера, появляется замкнутость. Больные обнаруживают немотивированные вычурные увлечения философией, религией.

С развитием заболевания появляется полиморфная продуктивная симптоматика: резко отрывочные бредовые идеи различного содержания, кататонические и гебефренические расстройства, явления синдрома Кандинского - Клерамбо, нарушение схемы тела и т. д.

Через 2-5 лет развиваются глубокий дефект личности, эмоциональная тупость, абулия.

Симптоматика при злокачественной шизофрении отличается высокой резистентностью к терапии.

4. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.

5. При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики.

Критерии диагностики МКБ-10

Согласно МКБ 10 должен выявляться хотя бы один из следующих признаков:

• Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, передача мыслей на расстояние.

• Бред овладения, воздействия, бездействия относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.

• Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.

• Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы два из следующих признаков:

• Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

• Неологизмы, разорванность речи.

• Кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

• Негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками) выраженные:

Апатией,

Бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций.

Социальной отгороженностью.

Социальной непродуктивностью.

Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся:

Потерей интересов

Бесцельность.

Погруженность в собственные переживания, аутизм.

При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.

Шизофрения в детском возрасте.

Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подростков можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатологических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

1. Патологическое (бредоподобное) фантазирование - наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста.

Патологическое фантазирование в начале своего появления почти не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера - что такое жизнь, время, кто такие люди и т.д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной пищи и может требовать траву, сено, зерно и т.п.

2. Абулия у детей школьного возраста - наблюдается в выраженной форме.

В этом случае ребенок становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности - как бы хроническая усталость

• являются ранними характерными признаками шизофрении.

Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно

бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежа в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.

3. Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.

4. Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. Она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова или фразы, нанизывая их в беспорядке одна на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т.п.

Основные формы шизофрении у детей и подростков.

Существует несколько форм шизофрении у детей и подростков. А.И. Селецкий выделяет следующие:

Кататоническая форма

В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта.

В случаях острого течения болезнь ограничивается

несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выражеш изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

Гебефреническая или юношеская форма шизофрении

Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью.

Простая форма шизофрении

Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже — в юношеские. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дому, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки.

Привитая форма шизофрении

Наблюдается у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания необъяснимой этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т.д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии.

Течение и исход этих форм шизофрении могут заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.

ЛЕЧЕНИЕ

В последнее десятилетие в лечении шизофрении достигнуты значительные успехи. Существует множество самых разнообразных терапевтических приемов, подчас позволяющих у больных даже с тяжелой психопатологической картиной добиться значительного улучшения.

Все виды медикаментозного лечения шизофрении необходимо сочетать с психотерапевтическими воздействиями. Больных следует привлекать к труду, правильно организовывая их режим во время лечения как в стационаре, так и в домашних условиях.

В настоящее время широко применяются психотропные средства, а также коматозные методы лечения (инсулиновая, атропинокоматозная, электросудорожная терапия).

Выбор тех или иных методов лечения зависит от формы, типа течения и длительности заболевание также от структуры ведущего синдрома.

При наличии в клинической картине острого галлюцинаторно-бредового синдрома назначают нейролептики с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках (аминазин -1 - 400 мг, тизерцин - 250 - 400 мг, триседил - 2 - 5 мг, трифтазин - 40 - 60 мг в сутки и др).

При кататонической форме шизофрении показаны мажептил (до 150 мг в сутки), при простой шизофрении - френолон (до 80 - 120 мг в сутки).

Наличие в клинической картине депрессивной симптоматики требует дополнительного назначен антидепрессантов (мелипрамина - до 75 - 150 мг, амитриптилина - до 100 - 150 мг или пиразидола - до 150 мг в сутки в постепенно возрастающих дозировках).

Показаны и другие психотропные средства, в том числе препараты пролонгированного действия следует забывать также о корректорах - циклодоле, артане, паркопане, ромпаркине, динезине, норакине др.

По достижении терапевтического эффекта больным шизофренией назначают противорецидивное лечение психотропными средствами (лучше препаратами пролонгированного действия - модитен-депо флуспирилен). Одновременно проводят реабилитационные мероприятия по их социально-трудовому устройству, оказывая психотерапевтическую помощь, а также по оздоровлению микросоциального окружения.

К числу профилактических мероприятий следует отнести необходимость соблюдения больным правильности гигиенического режима труда и быта, ведение здорового образа жизни. Физическое и умственное переутомление, всякого рода психогенные травмы и, особенно, состояние длительного вынужденного напряжения могут провоцировать рецидив. Обострению процесса могут способствовать различные интоксикации а также инфекции.

При многих формах шизофрении часто обнаруживается нарушение поведения и повышенная патологическая активность. Однако серьезное проявление физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. При наличии в симптоматике больного бредовых идей преследования, воздействия наряду со слуховыми галлюцинациями (особенно императивными) возможны членовредительство и суицидальные попытки. Примерно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства.

При судебно-психиатрической оценке больных шизофренией испытуемые, как правило, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда диагностируется шизофреническое расстройство или вялопрогредиентный процесс, вопрос решается индивидуально.