Особенности клиники malariae-малярии

Четырехдневная малярия (Malariae-malaria, malaria quartana). Данная форма малярии характеризуется интермиттирующей, чаще четырехдневной дневной лихорадкой, умеренно выраженной анемией, спленомегалией, мед­ленно развивающейся и сравнительно невысокой паразитемией, а также дли-

: малярии и главное - наличие переносчика, заставляет задуматься о возможности появления случаев заболевания среди граждан на территории России.

Осложнения малярии

Тяжелые осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, развива­ются почти исключительно при тропической малярии.

Малярийная кома наблюдается чаще у первично заболевших и нелечен-ных больных, в интенсивных эндемических очагах у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста; у больных старше 50 лет почти не встречается.

Кома развивается через несколько (3-5) дней от начала заболевания тро­пической малярией. Иногда начало болезни может быть настолько маломанифе­стным, что заболевшие расценивают начальные симптомы малярии как призна­ки "акклиматизации" к тропикам и к врачу не обращаются. Ухудшение состоя­ния наступает после 2-3 приступов. У некоторых больных кома развивается че­рез 2-3 часа после госпитализации с нетяжелым вначале течением заболевания.

Причиной развития малярийной комы является прежде всего быстрое нарастание высокой степени паразитемии до 500000 плазмодиев в 1 мкл крови и поражением от 25-50 % эритроцитов (Ег), причем в каждом эритроците насчи­тывается от 3 до 7 кольцевидных трофозоитов. Другая причина - скопление пораженных Ег плазмодиев в капиллярах мозга и других органов, что создает предпосылки для образования паразитарных тромбов и стазу крови с развитием нарушения локальной микроциркуляции, что обуславливает аноксемию и аноксию мозга, клинически это проявляется церебральными нарушениями с ис­ходом в кому. Как отмечалось выше, устанавливается роль туморнекротази-рующего фактора в причине развития малярийной комы, который способствует нарушению синатпической передачи в ЦНС.

Кома при церебральной малярии наблюдается главным образом на двух стадиях развития плазмодия: поздних трофозоитов (Т~кома) и разрыва зрелых шизовтов (R-кома). Т-кома более опасна, так как она сопровождается тяжелыми поражениями печени и почек, выраженной анемией и частыми вторичными инфекциями.

При патологоанатомическом исследовании головной мозг у умерших от малярийной комы обычно коричнево-серого или аспидно-черного цвета вслед­ствие отложения пигмента в клетках ретикулоэндотелия. Отмечается сглажен­ность борозд и извилин мозга, увеличение за счет его повышенного кровена­полнения, отека. Капилляры блокированы инвазированными Ег, в веществе мозга обширные гемостазы.

Клиническая картина комы складывается из трех стадий

1, Стадия сомполепцтг, в которую наблюдается апатия или возбужде-ние, негативизм, дезориентация, спутанность сознания и сонливость, резкое торможение всех реакций на раздражители, включая и болевые, отмечается ос­лабление сухожильных рефлексов.

2 Стадия прекомы, для неё характерен вид больного: бледное лицо с землисто-желтым оттенком, сухая кожа, видимые слизистые оболочки, склеры, конъюнктивы субиктеричны, тахикардия, частое поверхностное дыхание, гипотония, но температура тела сохраняется на высоких цифрах 40-41 С, выражена гепатосленомепшия.

В гемограмме можно выявить гипохромную анемию, нейтрофильный лей­коцитоз с увеличением числа моноцитов, эозинопения, высокая СОЭ.

Неврологическая симптоматика проявляется: атаксией, амнезией, кло-нико-тоническими судорогами, нарастающей заторможенностью, переходящей в глубокий сон, из которого можно вывести больного лишь на короткое время сильным тактильным или звуковым раздражителем. Возможны проблески соз­нания, больные односложно отвечают на вопросы, но быстро вновь впадают в состояние сопора. Сухожильные рефлексы повышены, появляются патологи­ческие рефлексы.

3. Стадия истинной комы характеризуется бессознательным состоянием больного, с отсутствием реакции на какие-либо раздражители. Больной непод­вижен, кожные покровы бледные или бледно-желтоватые, иногда землистого оттенка. Глаза закрыты, мышечная гипертония, тризм, регидность мышц за­тылка, положительные менингиальные симптомы, патологические симптомы Бабинского, Гордона.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия -120 ударов в.мин, иногда может быть до 150 ударов в минуту. Пульс на перифери­ческих сосудах нитевидный, границы сердца расширены, тоны глухие, систо­лический шум на верхушке.

Дыхание учащено до 50 дыхательных движений в минуту и более, по­верхностное, в терминальной стадии становится патологическим типа Чейна-Стокса, хриплое и шумное вследствие быстро развивающегося отека легких'.

Наблюдаются изменения и со стороны органов брюшной полости и же­лудочно-кишечного тракта. Язык густо обложен, сухой, живот вздут, задержка стула, парез кишечника: Пальпируется плотная увеличенная селезенка и пе­чень.

Со стороны мочевыдслительной системы отмечается развитие острой по­чечной недостаточности лишь в 0,1 % случаев, связанная с нарушением по­чечной микроциркуляции, Уменьшение или прекращение клубочковой фильт-рации ведет к олигурии и анурии. Вследствие этого в крови резко повышается

содержание мочевины, креатннина и калия плазмы, развивается синдром по-вечной аноксйи.

Доказано развитие ДВС - синдрома при тяжелой тропической малярии.

У беременных женщин заболевание протекает более тяжело, чаще раз­виваются церебральные осложнения и острая почечная недостаточность.

Алгид - редкое, но самое тяжелое осложнение тропической малярии, в большинстве случаев заканчивается летально. Патогенетически он представля­ется как токсико-инфекционный шок, в основе которого лежат, как и при шоке другой этиологии, гёмодинамические расстройства с характерными метаболиче­скими сдвигами.

Острый сосудистый коллапс может быть результатом быстрого перерас­пределения и скопления крови в сосудах брюшной полости вследствие парети-ческого их состояния или интенсивного обезвоживания с гиповолемией. В пато­логический процесс включается и развитие острой надпочечниковой недоста­точности (синдром Уотерхауса – Фридериксена) возможно являющаяся веду­щим патогенетическим фактором.

Клиническая картина напоминает холерный алгид. Состояние больного крайне тяжелое, сознание сохранено, но больной в глубокой прострации- Чер­ты лица заострившиеся, глубоко запавшие глаза с синими кругами, безучаст­ный взгляд - facies Hippocratica. Кожа холодная, покрыта холодным липким по­том, стального цвета с желтоватым оттенком, акроцианоз, тургор снижен. Тем­пература субнормальная 34,6 - 35° С. Дыхание поверхностное, тахипное. Сис­толическое и диастолическое давление не определяется, тоны сердца очень Глухие, выслушиваются с трудом. Мучительная тошнота, повторная рвота, ино­гда рвота цвета кофейной гущи. Стул водянистый обильный, возможно наличие примеси крови, Олигоанурия, Печень, селезенка увеличены. При несвоевре­менно начатом лечении больные погибают при явлениях острой сосудистой недостаточности, в результате выраженного обезвоживания с гиповолемией. Алгид может развиваться как одно из осложнений тропической малярии или им завершается малярийная кома, обычно с летальным исходом, В крови обнару­живается огромное количество паразитов на разных стадиях своего развития.

Гиперпирексия - одно из осложнений малярии, которую в тропиках не­обходимо дифференцировать от теплового удара. Малярийная гиперпирексия может наблюдаться с самого начала болезни или в разгар ее. Как и при тепло-вом ударе» непосредственной причиной гиперпирсксии является нарушение или прекращение потоотделения. Кожа больного при этом горячая и сухая, отмеча­ется небольшой цианоз конечностей, Сознание нарушено» наблюдается возбуж­дение или кома. Температура тела достигает 41,7 - 42,8 ° С, Такие случаи обыч­но заканчиваются летальным исходом.

Гемоглобинурийная лихорадка (blackwater fever) - это острое парамаля-рийное заболевание, возникающее чаще всего после приема хинина и наблюда­ется только при тропической малярии, характеризуется острым внутрисосуди-стым гемолизом иммунного генеза с гемоглобинурией, лихорадкой, гемолити­ческой желтухой.

Гемоглобинурийная лихорадка наблюдается в эндемичных очагах у не­иммунных лиц с рецидивами тропической малярии или неоднократно подвер­гавшихся реинфекции в течение нескольких месяцев или лет. Больные указыва­ют на нерегулярный прием либо недостаточную дозировку противомалярийно­го препарата, чаще хинина.

Внузрисосудистый гемолиз обусловлен, вероятно, развитием иммунно-аллергической реакцией. Неполное подавление эритроцитарной шизогонии, связанной с нерегулярным приемом хинина, ведет к образованию аутоаюиге-нов, в состав которых входит хинин в качестве гаптена. Неспецифическая сти­муляция иммунной системы сопровождается выработкой аутоантттел, с обра­зованием иммунных комплексов с фиксацией их комплемента на Ег. Развивается состояние сенсибилизации, повышенной чувствительности к данному антигену. Повторное заражение тем же штаммом паразита или прием хинина является пусковым механизмом к развитию острого сосудистого гемолиза сенсибилизи­рованных Ег, что приводит к их резкому падению в количественном отношении до 1,00 х 10 в 1 мкл. Развивается гемолитическая желтуха с повышением со­держания в крови свободного билирубина. Катастрофическое уменьшение ко­личества Ег, снижение гемоглобина до 30 г/л ведет к аноксимии и аноксии ор­ганов и тканей, изменению в общей и местной циркуляции, нарушению внутрипочечного кровотока со снижением почечной фильтрации, развитием олигоанурии.

В результате нарушения микроциркуяяции в печени наблюдается аноксия печеночных клеток с выраженными морфологическими и функциональными изменениями, в крови появляется прямой билирубин.

Развивается острая почечная и печеночная недостаточность. В клиниче­ской картине ведущим симптомом будет гемоглобинурия, с характерным окра­шиванием мочи в виде черного пива или красного вина, что обусловлено при­сутствием метгемоглобина. Кроме того, в моче обнаруживается гемосидерин и уробилин. Моча при стоянии разделяется на два слоя: верхний прозрачный цвета красного вина, а нижний - темно-коричневый, мутный - содержит дейт-риг. Гемоглобинурия сочетается с внезапным появлением потрясающего озно­ба, с гипертермией до 41° С, болями в мышцах и в суставах, пояснице, в облас­ти эпигастрия, печени и селезенке. Появляется многократная рвота желчью. Данная симптоматика может развиться как на высоте пароксизмов, так и в пе­риод относительного здоровья, как правило, в первые 6 часов после приема хи-

нина. При развитии почечной недостаточности, с нарастанием остаточного азота крови, развивается уремическая кома, и через 3-4 дня больной умирает. Летальный исход наблюдается в 20-30 % случаев тяжелого течения. При благо­получном течении (в легких случаях) через 3-5 дней гемолиз прекращается, температура нормализуется, моча светлеет и больной постепенно выздоравлива­ет. Возможны рецидивы заболевания, даже через несколько лет при тех же предрасполагающих факторах. В этих случаях необходимо предпринять все ме­ры к защите от повторного заражения, вплоть до выезда из эндемичного района. Спонтанный разрыв селезенки встречается относительно редко. Однако малярия до сих пор самая частая причина спонтанного разрыва и предраспо­лагающий фактор при травматическом разрыве этого органа. Это осложнение чаще всего отмечается при малярии, вызванной P.vivax,

Малярия у детей

Малярия у детей старшего возраста протекает обычно так же, как и у взрослых, диагностической трудности не представляет. У детей младшего воз­раста (3-4 года) и в особенности грудного возраста отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. Превалируют симптомы пора­жения желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в животе, понос, быстро про­грессирующее ухудшение состояния с развитием эксикоза. В первые 2 месяца жизни дети не болеют за счет имеющихся специфических антител, полученных от матери, но с возрастом они теряют защитную силу и к 6-ти месяцам исчеза­ют совсем, что указывает на утрату пассивного иммунитета к малярии. В тече­ние первого года жизни все дети болеют малярией и летальность в этой воз­растной группе очень высокая.

В высокоэндемичных районах по малярии, где лечение больных маля­рией беременных женщин не проводится, возможно внутриутробное заражение плода малярией через плаценту. Такое возможно только при повреждении плацентц связанным с дегенеративными изменениями в стенках сосудов. В результате этого ребенок рождается недоношенным, с желтушным окрашива­нием кожных покровов, с малой массой тела, увеличенной печенью и селезен­кой. С первых дней наблюдается лихорадка, в крови обнаруживаются малярий­ные плазмодии.

Заражение плода может произойти во время родов при отторжении де-цидуальной оболочки и смешении крови матери и плода или в момент прохож­дения плода через родовые пути при наличии травмы у матери (разрыв про­межности, шейки матки и др.). В этом случае у ребенка лихорадка появляется позже на 2-4 недели от рождения: повышается температура тела, увеличивает­ся печень и селезенка, развивается анемия. В крови обнаруживаются плазмо­дии того же вида, что и у матери.

Особенности течения малярии у беременных

Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, чем у неберемен­ных, с осложнениями, а тропическая малярия - нередко и с летальным исходом. Известны также неблагоприятные влияния малярии на плод, течение беремен­ности и ее исходы.

Один из показателей тяжести течения малярии у беременных - это леталь­ность. У беременных она в 2 раза выше, чем у небеременных. Течение тропиче­ской малярии у беременных тем тяжелее, чем больше срок беременности.

Серьезную проблему в гиперэндемичных малярийных очагах представля­ет гемолитическая анемия у беременных, которая осложняет течение беремен­ности и создает угрозу жизни матери и плода.

В высокоэндемичных малярийных зонах тяжелее болеют впервые забере­меневшие женщины, чем многорожавшие. У больных малярией беременных женщин и у недавно родивших может наблюдаться гипогликемия, назначение в качестве лечения малярии хинина может усугубить гипогликемию, так как хи­нин является очень сильным стимулятором продукции инсулина. У таких боль­ных могут наблюдаться судороги, возбуждение, спутанное сознание, потливость и, если гипогликемия не купирована, то наступает гипогликемическая кома, ошибочно принимаемая как малярийная кома.

Внутривенным введением глюкозы довольно быстро достигается положи­тельный эффект, но гипогликемия имеет тенденцию к повторному возникнове­нию, что требует динамического контроля за содержанием сахара в крови.

При малярии часто наступают самопроизвольные аборты и преждевре­менные роды.

Масса тела у новорожденных, родившихся от матерей, болевших маляри­ей, к моменту родов, как правило, бывает резко сниженной.

Для предупреждения тяжелых последствий при малярии у беременных необходимы ранняя диагностика и радикальная терапия гисто- и гематошизотро иными препаратами. Мнение о вредном воздействии противомалярийных препаратов, в особенности хинина, на плод и исход беременности несостоятельно. Все препараты гематошизотропного действия (группа 4-аминохинолина) хорошо переносятся беременными, на матку и плод неблагоприятного действия не оказывают.

Диагностика малярии

Рис. 6. Возбудитель тропической малярии - Plasmodium falciparum.

Предварительный диагноз малярив устанавливают на основании кли-нико-эпидемиологических данных: пребывание в эндемичной по малярии зоне, наличию лихорадочных пароксизмов, развитием анемии, спленогепатомегалии.

Окончательный клинический диагноз ставится только на основании нахождения малярийных плазмодиев в крови с их видовой идентификацией, то есть на основании паразитологического заключения.

Для паразитологического подтверждения диагноза малярии необходимо обнаружение и идентификация бесполых стадий развития паразита в толстой капле и тонком мазке крови (рис.6,7,8,9), В тонком мазке изучают морфологию паразита и морфологию инвазированного эритроцита. В толстой капле опреде­ляют интенсивность паразкгемии путем подсчета числа паразитов по отноше­нию к числу Ег или лейкоцитов в 1 мкл, в данном числе полей зрения.

Минимальное число паразитов, способных вызвать клинические проявле­ния заболевания, носит название пирогенного порога. Он индивидуален для каждого конкретного случая и зависит от уровня напряженности иммунитета. Минимальное число паразитов, которое может быть выявлено при микро­скопии толстой капли, называется порогом обнаружения.

Рис. 7. Возбудитель четырёхдневной малярии – Plasmodium malariae

Рис. 8 Возбудитель овале – малярии Plasmodium ovale

Р ис. 8 Возбудитель малярии – овале Plasmodium ovale.

Р ис.9 Возбудитель трёхдневной малярии – Plasmodium vivax.

Методика забора крови и приготовление препаратов крови для микроскопиче-ского исследования приведены на (рис. 10).

Рис. 10. Методика забора крови и приготовление препарата для микроскопического исследования.

При тропической малярии в ранние сроки болезни появляются только молодые кольцевидные трофозоиты. Появление других, более зрелых форм, прогностически является неблагоприятным признаком, что свидетельствует о нача­ле развития малярийной комы.

Нередко в одном Ег можно наблюдать по 2-4 и более "колец", что харак­терно только для Р.falciparum. В более поздние сроки, с 10-12 дня появляются в крови гаметоциты, это помогает судить о давности заболевания или о рециди­ве.

У мапярии-vivax, malariae, ovale весь цикл эритроцитарной шизогонии можно увидеть в препаратах крови, взятой через определенные интервалы (несколько часов) в течение 2-х суток и трех - для малярии malariae.

Серологические методы исследования применяются только в сомни­тельных случаях у лиц, прибывших из эндемичного района и принимавших противомалярийные препараты до обращения к врачу, у которых малярия не была подтверждена лабораторно. Тем самым диагноз может быть установлен ретроспективно.

Используются серологические реакции: - непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) - энзиммеченых антител (РЭМА), - непрямой гемагглютинацин (РИГА) и твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).

В эндемичных районах по малярии у лиц, постоянно живущих там серо­логические реакции, например РНИФ, может быть резко положительна и по­этому не имеет практического значения.

Во избежание гиподиагностики малярии, согласно поныне действующему приказу МЗ РСФСР № 167 от 23.G3.82 "Об улучшении работы по профилакти­ке малярии в РСФСР", необходимо осуществлять забор крови на толстую кап­лю и мазок у лиц :

1) прибывших из эндемичных районов, предъявляющих жалобы на повы­ шение температуры тела;

2. с лихорадкой не установленного генеза в течение 3 дней, а в сезон воз­можной передачи через комаров в первые 2 дня;

3. с лихорадочными пароксизмами, несмотря на проводимое в соответст­вии с предполагаемым диагнозом лечение;

4. в случае лихорадочного состояния, развившегося в течении трех ближай­ших месяцев с момента переливания донорской крови;

5. прибывших из эндемичных районов в ближайшие три года;

6. с гепатоспленомегалией и анемией неясной этиологии;

Для предотвращения клинических последствий завозной тропической малярии было принято Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 15/2251 от 08.08.91 г. "О мерах профилактики заболеваний малярией". В соответствии с этим постановлением все организации (независимо от форм собственности), осуществляющие выезды в тропические страны, должны организовать профилактику малярии.

В настоящее время предложен и апробирован новый метод диагностики тропической малярии Рат Sight - F test. Метод основан на иммунологической экспресс-диагностике и отличается простотой выполнения и высокой чувствительностью и может выполняться даже в "полевых условиях", что немало важно для обследования жителей сельской местности в гиперэндемичных очагах маля­рии. Цель метода - определение HRP II протеина, богатого гистидином, который выделяется в крови больного тропической малярией. Единственным недостат­ком этого простого и информативного метода является его строгая специфич­ность только к штаммам Falciparum.

Дифференциальный диагноз

Малярию необходимо дифференцировать, в зависимости от остроты проявления болезни и ее длительности: от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний, бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза, сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови. Малярийную кому дифференцируют от комы диабетической, уремической, печеночной, мозговой.

Острый сепсис нередко проявляется пароксизмами лихорадки, напоминающими малярию, бледностью и субиктеричностью кожи, гепатолиенальным синдромом, анемией. Но при этом не наблюдается выраженных периодов апи-рексии. Более выражен геморрагический синдром. Сепсис характеризуется пре­жде всего наличием ворот инфекции и септических очагов патологического процесса. Решает диагноз лабораторное исследование: выделение возбудителя из крови, характерная гемограмма, нейтрофильный лейкоцитоз при сепсисе, об­наружение плазмодия в мазке или толстой капле крови при малярии.

При остром пиелонефрите характер температурной кривой, озноб, пот и возможное увеличение размеров левой почки, симулирующей увеличенную селезенку, иногда дают повод думать о малярии. С учетом эпидемиологического анамнеза решающее значение в дифференциальной диагностике имеет исследование крови (лейкоцитоз при пиелонефрите, лейкопения при малярии), мочи и паразитоскопия крови.

Крупозная пневмония, как и малярия, начинается с озноба и высокой лихорадки, приходится с учетом эпидемиологических данных и характерных для пневмонии симптомов: кашель с "ржавой" мокротой, болью в груди. Паразитоскопия крови помогает определить окончательный диагноз.

Лептоспироз, чаще безжелтушный, начинающийся гипертермией, принимают за малярию. Решающее значение приобретают эпидемиологическая об­становка, обнаружение лептоспир в крови в первые дни болезни, позже в моче, реакция агглютинации с культурами лептоспир.

Менингококковый менингит имеет острое начало с потрясающего озно­ба и головной боли. Сходство температурной кривой может симулировать маля­рию, тем более, что при малярии иногда наблюдается рвота и положительные менингиальные знаки. Диагноз решается паразитологическим исследованием крови, определением лейкоцитарной формулы крови и особенностей спинно­мозговой жидкости (гнойный характер, бактериологическим подтверждением -наличие менингококка в крови и ликворе).

Брюшной тиф тяжелой формы, особенно у детей, протекающий с 1-го дня с высокой лихорадкой, тифозным статусом, гепатолиенальным синдромом, тахикардией, лейкопенией, иногда по клинической картине сходны с тропиче­ской малярией, протекающей без выраженных пароксизмов. В этих условиях важны учет эпидемиологических данных, а также быстрота и последователь­ность развития патогномоничных симптомов. При брюшном тифе наблюдается более медленное развитие симптомов интоксикации, монотонность температур­ной кривой на протяжении суток. Диагноз устанавливается на основании лабо­раторных данных: положительная гемокультура, серологические данные - при брюшном тифе.

Бруцеллез, в остром периоде имеет смену лихорадочных пароксизмов с апирексией, познабливанием, потом, увеличением размеров печени и селезенки, лейкопению, что дает повод предполагать малярию. Дифференцировать болезни помогают учет эпидемиологической обстановки (контакт с больными животны­ми и использование в пищу инфицированных бруцеллами продуктов). Помогают установлению диагноза серологические исследования (реакция Райта и Хеддл-сона), РСК и кожно-аллергическая проба Бюрне при бруцеллезе.

Учитывая широко развитый туризм, а также длительность инкубационно­го периода, при дифференциации малярии необходимо помнитъ о висцеральной форме лейшманиоза, лихорадке паппатачи и особенно о желтой лихорадке. Решающее значение приобретают нозогеографические данные и тщательно соб­ранный эпидемиологический анамнез.

Важно дифференцировать комы различного происхождения с малярийной комой. Решает вопрос полноценное клиническое и лабораторное исследование с целью установления этиологии комы.

Уремическая кома - основные симптомы: упорная рвота, шумное дыха­ние, артериальная гипертензия, уринозный запах, анурия, азотемия и анамне­стическое указание на заболевание почек.

Печеночная кома чаще развивается при вирусном гепатите и характери­зуется нарастанием желтухи с увеличением в крови фракций билирубина, уменьшением размеров печени, патологическими показателями ее функцио­нальных проб.

Диабетическая кома - характерны субнормальная температура, поли-урия, запаха ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче.

Очень трудно дифференцировать мозговую и малярийную комы. Однако увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрить кому малярийной этиологии, а ликворологические данные и лабораторные ис­следования крови, эпидемиологические данные решают диагностическую зада­чу.

Алгоритм дифференциальной диагностики

I. Острое начало, лихорадка с ознобом и потом:

грипп,

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания,

висцеральный лейшманиоз,

сепсис, малярия (тропическая, четырех- и трехдневная, -овале).

II. Лихорадка длительностью неделя и более недели с температурной кри­ вой:

Ремиттирующего типа

острый и подострый бруцеллез, тропическая малярия, Постоянная лихорадка

тропическая малярия (первую неделю), тифо-паратифозные заболевания. Перемежающаяся лихорадка( интермшптирующая)

малярия трехдневная,

малярия овале,

тропическая малярия,

малярия четырехдневная.

Ундулирующая или волнообразная лихорадка

висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, остро-септическая форма. Гектическая и септическая лихорадки

бруцеллез, остро-септическая форма,

сепсис.

Волнообразная острая лихорадка

грипп осложненный, тифо-паратифозные заболевания.

Диабетическая кома - характерны субнормальная температура, поли-урия, запаха ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче.

Очень трудно дифференцировать мозговую и малярийную комы. Однако увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрить кому малярийной этиологии, а ликворологические данные и лабораторные ис­следования крови, эпидемиологические данные решают диагностическую зада­чу.

Рецидивирующая лихорадка

бруцеллез, остро-сешмческая форма,

тифо-паратифозные заболевания.

III Спленогена томегалия к концу первой недели

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания,

висцеральный лешдашдаоз,

сепсис. тропическая, трехдневная, овале малярия

IV. Гнпохромная анемия+лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом, анэозинофилия, повьиненное СОЭ

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания.

висцеральный лейшмавиоз.

малярия.

V. Тромбоцитопения тифо-паратафозные заболевания.

висцеральный лейишаяиоз,

малярия

VI. Умеренный ретикулоцитоз. Обнаружение в толстой капле крови дополнительных включений (трофозоитов)

малярия, висцеральный лейшманиоз. VI. В окрашенном мазке крови включения в эритроцитах (трофозоиты и шизонты):

четырех, трехдневная, овале - малярия,

(при неасложненной тропической малярии только трофозоиты).

Основные подходы к лечению

По типу действия противомалярийные препараты разделяют на две груп­пы: шизотропные и гамотропные.

Шизотропные, действующие на бесполые формы паразита, которые в свою очередь разделяются на гематошизотропные средства, действующие на эритроцитарные бесполые стадии паразита и гистошизотропные средства, действующие на тканевые формы.

Наиболее выраженным гематошизотроиным действием обладают пре- дараты, производные 4~аминохинолина: хингамии (хлорохин, делагил), плакви- шм, амодиахин, а также хинин и бигумаль, производные 4-

хинолинметанола (мефлохии) и производные 9-фенантренметанола.

Рецидивирующая лихорадка

бруцеллез, остро-сешмческая форма,

тифо-паратифозные заболевания.

III Спленогена томегалия к концу первой недели

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания,

висцеральный лешдашдаоз,

сепсис. тропическая, трехдневная, овале малярия

IV. Гнпохромная анемия+лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом, анэозинофилия, повьиненное СОЭ

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания.

висцеральный лейшмавиоз.

малярия.

V. Тромбоцитопения тифо-паратафозные заболевания.

висцеральный лейишаяиоз,

малярия

VI. Умеренный ретикулоцитоз. Обнаружение в толстой капле крови дополнительных включений (трофозоитов)

малярия, висцеральный лейшманиоз. VI. В окрашенном мазке крови включения в эритроцитах (трофозоиты и шизонты):

четырех, трехдневная, овале - малярия,

(при неасложненной тропической малярии только трофозоиты).

Обнаружено противомалярийное действие на мультиустойчивые штаммы Р falciparum ряда антигистаминных препаратов - ципрогептадин (cyproheptadine), мебгидролин (mebhydroline), терфенадин (terfenadin) и CDRI 73/602.

Выявлена антипаразитариая активность препарата тебукина (производно­го 4-аминохинолина), который оказался намного активнее, чем амодиакин и хлорохин.

Этиотропное и патогенетическое лечение осложненной тропической малярии

Специфическая терапия начинается немедленно при наличии подозрения на малярию, так как основная задача - это максимально быстрое действие про­тивомалярийного препарата. В настоящее время таким препаратом является хи­нин. Использовавшийся ранее с этой целью и с хорошим эффектом хлорохин стал недостаточно надежен из-за широкого распространения во всем мире хло-рохиноустойчивых штаммов P.falciparum. Хинин же по-прежнему сохраняет свое действие практически на все штаммы Р falciparum.

Лечение начинается с внутривенного введения хинина. Это объясняется быстротой действия хинина, интенсивной висцеральной и особенно церебраль­ной диффузией, возможностью быстро создать высокие и постоянные концен­трации его в сыворотке крови.

Используют хинина гидрохлорид в суточной дозе 1-2 г взрослому пациен­ту. Разовая доза хинина гидрохлорида 500-650 мг (10 мг/кг массы тела больно­го). Во избежание коллапса рекомендуется вводить препарат капельно в изото­ническом растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для предупреж­дения осложнений необходимо помнить следующие: вводить хинин в большом разведении и очень медленно в течение 2-4 часов. Введение повторяют через 8-12 часов 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного до тех пор, ко­гда он сможет принимать хинин внутрь. Лечение хинином следует продолжать по крайней мере 7 дней и еще 3 дня после исчезновения бесполых эритроцитар-ных форм из периферической крови. При крайне тяжелом состоянии больного первую дозу хинина можно ввести внутривенно шприцем струйно медленно в течение 10 минут: 300-600 мг в 10- 15мл дистиллированной воды для инъекций либо на изотоническом растворе NaCl. После чего сразу ввести 1мл 1 % р-ра ад­реналина под кожу, что способствует предупреждению коллапса и оказывает положительное действие при отеке мозга. При невозможности по какой-либо причине внутривенного введения хинина, препарат можно ввести внутримы­шечно в разовой дозе 10 мг/кг с восьмичасовыми интервалами, до появления возможности перорального приема.

В странах Западной Африки для внутривенного введения широко исполь­зуют киноформ (Quinoforme) и кинимакс (Quinimax). При появлении острой почечной недостаточности, когда нарушается их выведение из организма с мо­чой, их концентрация в крови возрастает (кумулятивный эффект), то последую­щие дозы препарата снижают до 10 мг/кг в сутки

Лечение одним хинином бывает недостаточным, и поэтому его комбини­руют с тетрациклином (250 мг х 4 раза в день, курсом 7 дней) или с фансида-ром, или мефлахином, в зонах где сохранена чувствительность к хлорохину, то в комбинации с хлорохином. При непереносимости хинина - появление лихорад­ки, судорог, развитие неврологической симптоматики, применение препарата прекращают и заменяют другим, аналогичным по действию.

В зонах, где отсутствуют хлорохинустойчивые штаммы плазмодия ис­пользуют хлорохин, который вводят внутривенно, но разовая доза не должна превышать 0,3 г основания хлорохина, это количество содержится в 10 мл (2 ампулы) официнального раствора, а максимальная суточная доза 0,9 г (6 ам­пул). При улучшении состояния больного и при возможности использования перорального приема препарата нужно переходить на этот способ введения ле­чебной дозы препарата.

На фоне специфического, этиотропного лечения проводится синдромаль-ная, патогенетическая терапия в условиях реанимационного отделения, выпол­няющая следующие цели:

- дезинтоксикационную терапию;

- восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), микроциркуляции; (низкомолекулярный декстран-полиглюкин 500 мл/сут, препятствует агрегации

эритроцитов + 5000 - 10 000 ЕД гепарина каждые 6 часов в течение первых 2 суток. Изотонический р-р NaCl, 5 - 10 % р-р глюкозы и гемодеза, сложносоле-вые р-ры. Но количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 литра в сутки или 20 мл/кг массы тела каждые 8-12 часов. Угроза отека легких и моз­га!

• восстановление функции почек (фуросимид в дозе от 40 мг до 500 мг);

• противоотечная терапия, при угрозе развития отека мозга и легких (20% р-р манитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, 2,4 р-р эуфилли-на);

- восстановление водно - электролитного баланса и коррекция кислотно- основного состояния (КОС) (4% р-р соды);

- оксигенотерапия.

Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии осложненного течения болезни кратковременно как средства вспомогательной патогенетиче­ской терапии для воздействия на несиецифические патологические процессы.

Используют внутривенное введение преднизолона в средней дозе 30-60 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 90-120 мг) и дексаметазона 4-8 мг ка­ждые 8 часов в течение 2-5 дней до получения стойкого положительного эффек­та.

При снижении содержания гемоглобина до 50 г/л, а гематокритного числа до 15 - 20 %, показано переливание свежей цельной крови - 10-20 мл/кг в сутки либо эритроцитарной массы 5-10 мл/кг массы.

Лечение гемоглобинурийной лихорадки также носит неотложный характер, с отменой препаратов, способных провоцировать гемолиз Ег. Используются противошоковые средства, глюкокортикостероиды, при необходимости перели­вание одногруппной крови. Проведение гемодиализа, гиперболической оксиге-нации (ГБО),

Необходимо помнить, что неправильно выбранная врачебная тактика в лечении тропической малярии может привести к развитию осложнений и ле­тальному исходу.

Основные причины: 1) поздно начатое специфическое лечение;

2. низкая доза препарата либо недостаточная продолжительность курса лече­ния;

3. отсутствие коррекции в дозе препарата в случае развития функциональной несостоятельности почек и печени (куммулятивный эффект);

4. избыток вводимых инфузионных растворов при неадекватном диурезе.

Лечение неосложненной малярии

Химиотерапия малярии

I. Гематошизотропные средства:

• Хинин и соли хинина: хинина гидрохлорид, хининадигидрохлорид, хинина сульфат.

• Акрихин (атебрин, мелакрин) хина.

• Бигумаль (chlorguanid, plasm, hydrochlohdum). -Производные 4-аминохинолина:

хингамин (делагил, хлорохин, nivaquine, tanakan ).

• Цикхлохин (галохин).

• Хлоридин (тиндурин, дароприм, пириметамин).

• Сульфаниламиды и сульфоны и их комбинации с хинином и хлоридином:

фансидар (комбинация сульфадоксин + хлоридин), метакельфин (сульфа-лен+пириметамин), плаквенил (гидроксихлорохина сульфат)

- Производные тетрациклина: доксициклин, миноциклин.

При хлорохинустойчивых формах тропической малярии препаратом выбора остается мефлохин (лариам).

II.Гистошизотропные средства:

• Хиноцид (quinocidum, quinocid )

• Примахин (авлон).

Ш.Гаметоцидные препараты (гамотропные препараты)

- Плазмоцид (плазмохин, памахин). -Хиноцид.

1У.Препараты обладающие споронтоцидиым (гамонтостатическим)

действием:

• Бигумаль.

• Хлоридин.

Альтернативные препараты для лечения малярии при резистентных штам­мах P.falciparum.

Рекомендуемые дозировки производных QINGHAOSU при лечении тропиче­ской малярии.

Препарат	Доза, курс лечения
1. Coartemether 2. Dihydroartemisinine 3. Artesunane 4. Artemeter 5. Artemisinine 6. B-Arteethe (artecef)	4 таб.4 раза в день в течение двух суток 120 мг per os в первый день, затем по 60 мг в сутки курсом 7 дней. Общая доза 480 мг 800 мг один раз в день в течение 7 дней. 160 мг внутримышечно в первый день, затем 4 дня по 80 мг в день 1200 мг один раз в день в течение 5 дней Курсовая доза 6000 мг 1 день- 3,2 мг/кг внутримышечно, затем по 1,6 мг/кг в течение 4 дней per os

Схема лечения хлорохином при приеме внутрь при трехдневной и

овале-малярии

День	Доза	Кратность применения
Первый Второй и третий	1,0г + 0,5г 0,5 г	С интервалом 6-8 часов Однократно, утром
При тропической и четырехдневной малярии, с целью гаметоцидного действия, курс лечения удлиняется до 5 дней в дозе 0,3 г/сутки. -

Схема профилактики рецидива заболевания примахином при трехдневной

и овале-малярии

Назначение препарата После курса лечения хлорохином	Доза	Продолжительность
	0,015 г per os после еды в 1-3 приема	Курс 14 дней

Комбинированные препараты использующиеся для химиопрофилактики тропической малярии, устойчивой к хлорахину

Препарат	Доза (в 1 таблетке)	Кратность приема
Фансидар	хлоридина 25 мг и сульфадоксина 500мг.	1 раз в неделю, всего перио­да пребывания в очаге и в течение 6 недель после вы­езда из очага
Мегакельфин	сульфален 500мг и пириме-тамин 25мг	то же
Мефлохин	1.5 г	то же

Химиопрофилактика

Для индивидуальной химиопрофилактики, при въезде в эндемичные рай­оны по малярии, используется делагил в разовой дозе 0,5г (2 таблетки) 1 раз в неделю, возможно двухкратный прием препарата по 0,25 г 2 раза в неделю, причем препарат начинают принимать за 1-2 недели до въезда в неблагопо­лучную зону. После выезда из эндемичного района хлорохин следует прини­мать еще в течение 6 недель.

В районах, где встречаются хлорохинустойчивые штаммы малярийных плазмодиев используют в качестве препарата выбора фансидар, а резерва-мефлохин, метанолхинолиновые соединения. Однако ни один препарат не дает 100 % защиты.

Ведутся разработки вакцины против малярии, вызываемой P. falciparum наиболее злокачественным возбудителем, в трех направлениях, но окончатель­ного результата еще не достигнуто.

Спорозоитная вакцина - иммунитет при применении которой может быть сформирован у человека через возбудителя, находящегося в стадии спорозои-тов. С помощью методики рекомбинантной ДНК клонирован ген, ответствен­ный за кодирование протективного спорозоитного антигена P. falciparum. Преимущество спорозоитной вакцины является то, что она эффек­тивна без адьюванта и обладает протективным действием против различных штаммов P. falciparum. Недостатком ее можно считать то, что иммунитет харак-

Схема профилактики рецидива заболевания примахином при трехдневной

и овале-малярии

Назначение препарата После курса лечения хлорохином	Доза	Продолжительность
	0,015 г per os после еды в 1-3 приема	Курс 14 дней

Комбинированные препараты использующиеся для химиопрофилактики тропической малярии, устойчивой к хлорахину

Препарат	Доза (в 1 таблетке)	Кратность приема
Фансидар	хлоридина 25 мг и сульфадоксина 500мг.	1 раз в неделю, всего перио­да пребывания в очаге и в течение 6 недель после вы­езда из очага
Мегакельфин	сульфален 500мг и пириме-тамин 25мг	то же
Мефлохин	1.5 г	то же

Химиопрофилактика

Для индивидуальной химиопрофилактики, при въезде в эндемичные рай­оны по малярии, используется делагил в разовой дозе 0,5г (2 таблетки) 1 раз в неделю, возможно двухкратный прием препарата по 0,25 г 2 раза в неделю, причем препарат начинают принимать за 1-2 недели до въезда в неблагопо­лучную зону. После выезда из эндемичного района хлорохин следует прини­мать еще в течение 6 недель.

В районах, где встречаются хлорохинустойчивые штаммы малярийных плазмодиев используют в качестве препарата выбора фансидар, а резерва-мефлохин, метанолхинолиновые соединения. Однако ни один препарат не дает 100 % защиты.

Ведутся разработки вакцины против малярии, вызываемой P. falciparum наиболее злокачественным возбудителем, в трех направлениях, но окончатель­ного результата еще не достигнуто.

Спорозоитная вакцина - иммунитет при применении которой может быть сформирован у человека через возбудителя, находящегося в стадии спорозои-тов. С помощью методики рекомбинантной ДНК клонирован ген, ответствен­ный за кодирование протективного спорозоитного антигена P. falciparum. Преимущество спорозоитной вакцины является то, что она эффек­тивна без адьюванта и обладает протективным действием против различных штаммов P. falciparum. Недостатком ее можно считать то, что иммунитет харак-