Эпидемиология

В эпидемиологическом отношении малярия - типичный антропоноз. Распространение заболевания возможно при наличии источников инфекции, переносчика возбудителя, восприимчивого населения и благоприятных природноклима-тических факторов.

Источник инфекции - больной человек, а также паразитоноситель, в периферической крови которого должны находиться зрелые половые формы малярийного плазмодия (гаметоциты).

Для ovale и vivax - малярии появление гаметоцитов в периферической крови свойственно уже в первые дни от начала заболевания, с последующим на­растанием рос численности. Для тропической малярии появление гаметоцитов характерно лишь на 10-12 день от начала заболевания с максимумом к 14-15 дню.

В очагах с высокой заболеваемостью, где взрослое население в подавляющем большинстве обладает приобретенным иммунитетом, источником ин­фекции являются дети старше года

Переносят возбудитель малярии только самки комара рода Anopheles. В их организме происходит половой путь развития малярийного плазмодия- спорогония, которая завершается при температуре окружающей среды не ниже 16 С. При более высоких температурах процесс споргонии ускоряется.

В условиях жаркого климата при высоких температурах быстрее происходит переваривание крови самками комара, они чаще питаются кровью челове­ка, у них образуется больше ооцист, что обуславливает интенсивность зараже­ния переносчика спорозоитами. Численность комаров в странах тропического климатического пояса очень большая, а температура и влажность окружающей среды оптимальны для их бурного развития, что и обеспечивает высокую сте­пень передачи малярии практически круглый год. Для зон с субтропическим и с умеренным климатом характерна сезонность вылета и выплода комаров в лет­неосенние месяцы. Всего за теплый сезон может вылететь 3-5 новых генераций комаров, а в более южных районах до 8-10 и более.

В зависимости от природно-климатических условий и социальных условий формируются малярийные очаги с определенным уровнем интенсивности пере­дачи, которые остаются неизменными и стабильными в течение десятилетий.

Степень поражения малярией в очагах характеризуется паразитарным и селезеночным индексами, устанавливаемые на основании массового обследова­ния населения на наличие плазмодиев в крови и увеличения селезенки (в про­центах к общему числу обследованных).

По классификации ВОЗ (1964), различают 4 типа эндемических очагов:

1. гипоэндемичная малярия - селезеночный индекс у детей от 2-х до 9 лет достигает 10 %;

2. мезоэндемичная малярия - I I -50 %;

3. гиперэндемичная малярия - выше 50 % и у взрослых также высокий.

4. голоэдемичная малярия - селезеночный индекс у детей от 2-х до 9 лет постоянно выше 75 %, у взрослых - низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип). Паразитарный индекс у детей грудного возраста постоянно выше 75 %.

В очагах гипо- и мезоэндемичной малярии риск заражения невысок. Для очагов гипер- и голоэндемичной малярии характерен очень высокий риск заражения. Таким очагом является практически вся территория Западной и Эквато­риальной Африки, с преобладанием инвазий, обусловленных Р.falciparum, реже P.ovale, P.malariae и крайне редко P.vivax. В Восточной Африке, Азии и Южной Америке преобладающей является инвазия P.vivax и реже Р.falciparum.

Механизм заражения - трансмиссивный. Основной путь передачи - через укусы комаров рода Anopheles.

В эндемичных районах, кроме основного пути распространения, возможен и внутриутробный путь заражения через плаценту (в случаях её повреждения)

или в процессе родов при смешивании крови матери пода (вертикальная передача).

Возможны случаи заражения малярией при парентеральном введении инфицированной крови, полученной от паразитоноеителей, реконвалесцентов, или препаратов из этой крови.

Патогенез

Развитие малярийных плазмодиев при всех видах малярии в организме человека происходит в клетках печени. Это тканевая шизогония, которая соответствует периоду инкубации и клинически никак не проявляется. В конце ин­кубации из гепатоцитов выходят в периферическое русло тканевые мерозоиты, которые проникают в эритроциты. Происходящее дальнейшее развитие малярийных плазмодиев в эритроци­тах человека получило название эритроцитарной шизогонии, которая и обуслав­ливает все клинические проявления болезни. С завершением эритроцитарной шизогонии наступает одновременный гемолиз эритроцитов с выходом в кровь эритроцитарных мерозоитов. В кровяное русло поступают, кроме того, продук­ты обмена веществ паразита и продукты гемолиза, что совпадает с клинически­ми проявлениями заболевания - развитие малярийного пароксизма.

Приступ малярии начинается только в случае нарастания количества паразитов в крови до определенного уровня, к примеру для трехдневной малярии необходимо 100 паразитов в 1 мкл, а для тропической малярии их количество должно достичь 600 в 1 мкл (так называемый "пирогенный порог"). При первич­ных приступах "пирогенный порог" ниже (200 - 500 паразитов в 1 мкл), чем при рецидивах заболевания (около 5000 в 1 мкл), что обусловлено изменением реак­тивности макроорганизма наступающей в результате повторных антигенных раздражений.

Патологические процессы начинаются под воздействием паразита, про-никающего и изменящего его. Проникновение плазмодиев в эритроцит хозяина реализуется посредством его мембранных рецепторов - гликофоринов А и В. На мембранах инфицированных эритроцитов образуются шиловидные выросты -"кнобы" (поверхностные лиганды адгезивные рецепторы инфицированных клеток), посредством которых эритроциты прилипают друг к другу (цитоадгезия) и к эндотелию микрососудов (секвестрация).

Секвестрация (встречается при тропической малярии) ведет к каскаду

(рис.3) патологических процессов, имевших неспецифический характер (каскад Холла).

Возникает генерализованная неспецифическая воспалительная реакция с

активацией гуморальных (калликреиновая система) и клеточных (моноцитарно-макрофагальных) злементов.

Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль

активаторов воспалительной реакции, хотя не исключается и их прямое повреждающее действие на сосудистую стенку.

Малярийный пароксизм (озноб, жар, пот) представляет собой неспецифическую ответную реакцию макроорганизма на патогенное воздействие комплек­са пирогенных факторов - чужеродного белка, образующегося в результате рас­пада мерозоитов, малярийного пигмента, денатурированных собственных белков организма и, возможно, малярийного токсина.

Малярийные пароксизмы ведут к выраженным циркуляторным изменени­ям, включающим генерализованное сужение периферических сосудов в период озноба, за которыми следует в течение нескольких часов резкое их рас­ширение (период пота). В начале заболевания эти явления не играют большого значения, но с каждым новым приступом недостаточность кровообращения при­водит к нарушению метаболизма и функции органов

Высвобождение в результате гемолиза Ег тромбопластических и вазоактивных веществ: гнетамина, калликреин-кининового комплекса приводит к сдвигам в свертывающей системе крови и повышенной проницаемости сосуди­стой стенки. С уходом в интерстиций воды и протеинов повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза крови, образова­нием внутрисосудистых тромбов.

Все эти аспекты взаимосвязаны и формируют общий патогенетический механизм с выраженной полиорганностью клинических проявлений заболевания-Плазмодии малярии паразитируют в эритроцитах, потребляют гемоглобин с образованием малярийного пигмента и обуславливают повторяющийся гемо­лиз в процессе эритроцитарной шизогонии. Массовый повторяющийся гемолиз инвазированных эритроцитов сопровождается снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов. Поэтому развитие гемолитической гипохром-ной анемии при малярии закономерно и связано:

а) с разрушением большого числа Ег при массивной паразитемии;

б) с повышением кроворазрушительной функции ретикуло- эндотелиальной системы, в особенности гиперплазированной селезенкой,

в) с образованием иммунных комплексов, способных гемолизировать неинфицированные Ег;

г) с повышением эритропоэтической активности костного мозга после прекращения паразитемии (ретикулоцитарный криз).

Тяжесть анемии зависит от интенсивности инвазии и продолжительности болезни.

В периферической крови больного малярией в острую фазу заболевания наблюдается незначительное повышение количества регикулоцитов и снижение числа тромбоцитов. Изменения белой крови при малярии также имеют место, что может служить в качестве одного из дифференциально-диагностических симптомов. Наблюдается лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, эозинопенил, лимфоцитоз и моноцитоз. В начале заболевания возможно увеличение количества лейкоцитов, с последующей лейкопенией Лейкопения и ней­тропения при малярии отражает прежде всего состояние гиперспленизма, кото­рое сопровождается угнетением костно-мозгового кроветворения, задерживает нормальное созревание и поступление в кровь гранулоцитов. СОЭ при малярии постоянна и значительно повышена и коррелирует с тяжестью заболевания. Ос­новным фактором повышения СОЭ является повышение лабильности коллоидов плазмы крови и анемия.

Спленомегалия - наиболее ранний и постоянный признак малярийной инфекции, имеющий важное диагностическое значение. Пальпация селезенки становится доступной уже после первых пароксизмов. Увеличение селезенки обусловлено значительным кровенаполнением органа, а в последующем - лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией с повышением гемолитически-фагоцитарной функции органа. При частых реинфекциях и рецидивах развивается склероз пульпы с расширением синусов. После лечения и прекращения приступов малярии селезенка сокращается обычно в течение 2 недель. При условии постоянной реинфекции в гипер- и голоэндемичном очаге селезенка сохраняется увеличенной.

Тяжелым осложнением малярии является спонтанный разрыв селезенки наблюдаемый у первично болеющих при быстром и значительном увеличении органа. У больных с длительной спленомегалией разрыв органа мало вероятен в связи с развитием фиброза и периспленита.

Гепатомегалия обусловлена также полнокровием органа и гиперплази­ей ретикулоэндотелия с последующим фиброзом тканей печени. Увеличение печени относится также к числу постоянных симптомов данного заболевания и представляется как мезенхимальный гепатит. При тяжелом течении заболевания в особенности при тропической малярии в процесс вовлекается не только мезенхима, но и гепатоциты с быстро преходящими функциональными нарушениями, сопровождающимися повышением уровня как непрямого, так и прямого билирубина с повышением показателей аминотрансфераз в 1,5-2 раза и щелоч­ной фосфатазы. Осадочные пробы, отражающие коллоидальную устойчивость сыворотки, положительны при нарушении белкового обмена в сторону грубо-дисперсных белков - при повышении уровня альфа- , бета- и особенно гамма-глобулинов, при снижении содержания общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов.

Как правило, острый малярийный гепатит не вызывает существенных на­рушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергается обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции. В энде­мичных очагах в результате повторных супер- и реинвазий у больных сохраня­ется значительное и стойкое увеличение печени в сочетании со спленомегалией. Поражение почек имеет место в двух случаях: а) транзиторный нефрит, имеющий функциональный характер, проявляющийся синдромом почечной аноксии с гиперазотемией, протеинурией, цилиндроурией, в тяжёлых случаях

с развитием острой почечной недостаточности (ОПН), уремии нефротический синдром наблюдается при малярии, вызванной P.malaria, при которой происходит отложение иммунных комплексов на базальной мембране клубоч­ков, с последующим развитием других патологических изменений аутоиммун­ного характера.

Поражение ЦНС встречается только при тяжелых первичных формах тропической малярии. Важным фактором в генезе церебральной малярии яв­ляется развивающаяся гипоксия ткани головного мозга, обусловленная рядом причин, а именно:

а) недостаточностью кислородотранспортной функции инфицированных эритроцитов,

б) образованием в мелких сосудах головного мозга "паразитарных тромбов" , и наличием кровоизлияний в белое вещество мозга. И как следствие этого - развитие отека и набухания головного мозга.

В легочной ткани в острой стадии малярии наблюдается полнокровие, геморрагическое пропитывание, сосуды переполнены инфицированными Ег. Отек легких может наблюдаться в терминальной стадии тропической малярии, связанной с повреждением эндотелия капилляров и развитием периваскулярного отека. Возможно развитие бронхопневмонии, обусловленной активизацией бактериальной микрофлоры.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы носят функциональный характер и исчезают без следа после выздоровления. Наиболее часто во время приступов отмечается снижение артериального давления с небольшим подъемом его в фазе озноба, приглушением тонов сердца, тахикардия, преходящий систолический шум на верхушке, иногда небольшое расширение границ сердца влево.

При электрокардиографических исследованиях отмечается снижение вольтажа всех зубцов, укорочение интервала P-Q) и комплекса QRS, удлинение сегмента S-T, снижение или дискордантность зубца Т.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта обусловлены микроциркуляторными расстройствами. Резкое сужение кишечных артериол влекут за собой развитие кишечного синдрома. Но, как правило, диарейный синдром, наблюдаемый у жителей эндемичных зон, был обусловлен сопутствующими заболеваниями (дизентерией, амёбиазом, глистными инвазиями, гиповитаминозами, спру и др.).

Эндокринные нарушения. Одним из звеньев патогенеза фонической малярии является гипогликемия, зависимая от двух факторов повышенной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы активации гликолитического пути энергопродукции в тканях хозяина и в малярийных плазмодиях. Поражение надпочечников с развитием острой надпочечниковой недос­таточности (синдром Уотерхауса - Фридериксена) является патогенетическим фактором в развитии редко встречающегося осложнения тропической маля­рии - алгида.

Степень вовлечения в патологический процесс отдельных органов и сис­тем при малярии, а также выраженность функциональных расстройств этих органов во многом определяются их исходным состоянием, а также общим фоном, на котором развивается данная инфекции.