МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

МАЛЯРИЯ

(клинико-эпидемиологические аспекты,

диагностика, лечение, профилактика)

Методическое пособие для врачей - инфекционистов, терапевтов,

эпидемиологов, ординаторов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Казань 2000

Оглавление

Малярия как важнейшая медико-социальная проблема.................................................4

Краткий исторический очерк............................................................................. 5

Этиология и география распространения 6

Биология и жизненный цикл паразита 8

Эпидемиология 11

Патогенез 12

Иммунитет 17

Клиническая классификация и общая характеристика различных форм

малярии ................................................................................................................. 20

Особенности клиники неосложненной тропической малярии 24

Особенности клиники vivax- малярии ……………………………………......28

Особенности клиники ovale-малярии 30

Особенности клиники malariae-малярии 30

Осложнения малярии………… ………………………………………………. 32

Малярийная кома 32

Алгид........................................... 34

Гиперпирексия………………………………………………………….............34

Гемоглобинурийная лихорадка 35

Спонтанный разрыв селезенки . 36

Малярия у детей …………………………………… 36

Особенности течения малярии у беременных ................................... 37

Диагностика …………………………………………………………………….37

Дифференциальный диагноз ……………………………. 44

Основные подходы к лечению ……………………………….......................47

Этиотропное и патогенетическое лечение осложненной малярии 50

Лечение неосложненной малярии 52

Химиопрофилактика малярии……………………………………………………..54

Клинические задачи …………………………………………………………….56

Задания для самоподготовки по теме ''Малярия" ……………………………..64

Литература ………………………………………………66

Малярия как важнейшая медико-социальная проблема

Малярия - острое инфекционное заболевание протозойной этиологии с циклическим течением, характеризующееся сменой лихорадочныхых пароксиз­мов и межприступных состояний, анемией, спленогепатомегалией и рециди-вирующим течением.

Малярия все еще остается одной из самых распространенных инфек­ционных болезней субтропического и тропического климатических поясов. Наиболее крупным и стойким очагом малярии в настоящее время остается африканский континент. Высокая заболеваемость малярией регистрируется и в ряде стран Юго-Восточной Азии.и Южной Америки. Эпидемиологическое благополучие, сложившееся в России и в развитых странах Европы, а также в Японии, Австралии, США, Канаде, где малярия была ликвидирована к на­чалу 60-х годов, может быть нарушено вследствие постоянного и, к сожале­нию, возрастающего завоза инфекции из эндемически неблагополучных зон субтропического и тропического поясов.

Серьезная проблема для здравоохранения многих стран возникла с по­явлением хлорохинустойчивых штаммов малярийных плазмодиев (P.falciparum), вначале регистрируемых только в отдельных эндемичных зо­нах африканского континента (Танзания, Мозамбик, Замбия). К концу 90-х годов хлорохинустойчивые штаммы малярийного плазмодия зарегистрирова­ны практически во всех странах Экваториальной Африки и некоторых стра­нах Южной Америки.

Первый опыт борьбы с малярией в эндемичных очагах, проведенный ВОЗ в соответствии с резолюцией Vlll-й сессии Всемирной Ассамблеи здра­воохранения (1955, 1967-69гг.), не достиг ожидаемых результатов - повсеме­стной ликвидации заболевания. Тем не менее, некоторые пункты программы были выполнены, что привело к заметному улучшению эпидемиологической ситуации. Мировой ареал болезни сократился почти вдвое, ежегодная забо-леваемость снизилась до 115 млн. человек к 064 году. Ряду стран удалось полностью ликвидировать болезнь, но как ни парадоксально, большинству стран тропического пояса, где в особенности рьяно проводилась компания ликвидации малярии, достичь этой цели не удалось. Даже в обозримом будущем в эндемичных очагах снизить заболеваемость, а тем более ее ликвиди­ровать представляется маловероятным.

В настоящее время в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Латин­ской Америки ежегодная смертность от малярии составляет от 1,5 до 2,7 млн. человек. В этих же регионах малярией болеют до 500 млн. человек ежегодно, что указывает на значительное ухудшение эпидемиологической ситуации к концу XX века. В некоторых странах тропической Африки заболеваемость и смертность от малярии в -настоящее время такая же, как и в начале века. Потенциально опасными остаются районы с развивающейся системой поливного земледелия, где увеличивается численность комаров рода Anopheles из-за прекращения обработки мест выплода комаров инсектицидами. Социальные и экономические потери только в Африке оцениваются в 1,8 биллио­нов долларов США в год.

Основным требованием профилактики неблагоприятных клинических и эпидемиологических последствий завоза малярии в страны "благополу­чия" из эндемических очагов является - ранее выявление и лечение больных. Поэтому знание клинической картины и современных методов диагностики и лечения болезни приобретает важное значение.

Краткий исторический очерк

Малярия в переводе означает "дурной испорченный воздух", т.к. испарения тропических болот считались причиной развития заболевания. История научных открытий в маляриологии наминается с 1640 г., когда врач Хуан дель Вего впервые применил настой коры хинного дерева для лечения маля­рии, хотя лечебные свойства этого растения были уже известны аборигенам Африканского континента. Первое подробное описание клинической картины и лечения малярии хинной корой сделал женевский врач Мортон в 1696 г.

Только в 1880 г. французский врач Лаверан в Алжире открыл возбуди­теля малярии человека. В 1897 г. военный врач английской армии Рональд Росс экспериментально доказал, что переносчиками малярии являются кома­ры рода Anopheles.

В 1945 году американскими учеными Андерзаг и Кикуч были синтезированы 4 аминохинолиновые противомалярийные препараты, а в 1950 г. Эльдерфильд (США) синтезировал примахин. который сыграл огромную роль в противорецидивном лечении заболевания. Синтезированный в нашей стране, близкий к примахину препарат хиноцид сыграл свою роль в ускорении ликвидации малярии в бывшем СССР.

Созданный в 1920 г. в Москве Тропический институт, переименован­ный затем в Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского был и остается научно-методическим центром по разработке теоретических и практических вопросов маляриологии. В первые годы создания института его работу возглавил известный ученый-инфекционист, микробиолог и эпидемиолог К.И. Марциновекий, который внес значительный вклад в программу ликвидации малярии в бывшем Совет­ском Союзе как массового заболевания.

В 1953 году на основе анализа многолетнего опыта по профилактике и борьбе с малярией академик АМН СССР П.Г. Сергиев научно обосновал и разработал план полной ликвидации малярии на территории бывшего Совет­ского Союза к 1960 году.

В результате к 1961 году малярия была ликвидирована практически на всей территории СССР, за исключением отдельных районов Азербайджана и Таджикистана, в которых она регистрируется по настоящее время.

Значимый вклад в отечественную маляриологию внесли выдающиеся ученые, такие как Н.А.Сахаров, Е.М.Тареев, Ф.И.Топорков, И.А.Кассирский Ш.Д.Машковский, Б.П. Николаев, В.Н.Биклемишев, Н.Н.Озерцковская, Л.Б.Лобан и многие другие.

Этиология и география распространения

Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу Sporozoa, роду Plasmodium. Известно более 70 видов возбудителей малярии обезьян, грызунов, птиц и ящериц. У человека паразитируют 4 вида плаз­модиев: P. vivax, P. ovale, P. malaria, P. falciparum.

Виды малярийных плазмодиев отличаются друг от друга морфологическими признаками, вирулентностью, длительностью инкубационного пе­риода, эпидемиологическими характеристиками, чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам.

Географический ареал малярии ограничен зоной распространения переносчиков - комаров рода Anopheles и температурой внешней среды, обеспечивающей завершение спорогонии в организме комара. В пределах одного географического ареала наблюдается неравномерность распространения болезни в зависимости от природных и социально-экономических условий.

Наиболее интенсивные очаги малярии сформированы в странах тропического и субтропического пояса. Пораженность населения Центральной Африки почти 100 % до настоящего времени, высока заболеваемость в странах Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Америки, островах Кариб­ского бассейна, Океании (рис. 1).

Из четырех видов возбудителя малярии у человека наибольшее распространение имеет P.vivax. Он встречается в странах Северной и Восточной Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Средней Азии (Таджикистан, Узбекистан), Закавказья (Азербайджан), Дагестан. В странах Запад­ной Африки, заселенной преимущественно негроидами, малярия vivax встре­чается редко, что объясняется генетически обусловленной врожденной невосприимчивостью африканских негров к P. vivax.

В России в настоящее время стойких местных очагов малярии vivax не зафиксировано. Регистрируются в основном завозные случаи малярии,, коли­чество которых заметно возросло. Если в 1992 году было зарегистрировано 66 больных малярии vivax, то уже в 1997 году их количество достигло 793. В основном завоз осуществляется мигрантами из бывших республик СССР -Азербайджана, Таджикистана, Узбекистана, где сформировались стойкие очаги малярии vivax. За последние 6 лет в Таджикистане количество зареги­стрированных случаев малярии возросло в 10 раз. По данным экспертов ВОЗ на 1998 год в отдельных регионах этой среднеазиатской республики до 70 % населения инфицировано плазмодиями малярии vivax.

Широкое распространение малярии vivax объясняется способностью Р. vivax развиваться в теле комара при более низких температурах окружающей среды (16-17° С). Кроме того, плазмодий может длительно в течение нескольких месяцев и даже лет сохраняться в организме хозяина в неактивном, дрем­лющем состоянии, в виде так называемых брадиспорозоитов, или гипнозоитов.

Тропическая малярия в настоящее время в основном распространена в странах тропического пояса Западной и Центральной Африки. Ранее ее географический ареал достигал 45-50° северной широты и 20 южной широты. Тропическая малярия встречалась даже в некоторых районах Средней Азии, но с 1957 г. была ликвидирована. Однако в последние годы в Республике Таджикистан появились местные очаги тропической малярии. Это единственная территория в Европейском регионе ВОЗ, где имеется местная передача P.falciparum. Для средней полосы России такая опасность маловероятна из-за отсутствия тропических подвидов комаров рода Anopheles, способных быть переносчиками тропических штаммов P.falciparum. Несмотря на сравнительно ограниченный географический ареал P.falciparum обуславливает 50 % заболеваемости малярией в мире и 98% всех летальных исходов.

Малярия, вызываемая P.malariae (четырехдневная малярия), в настоящее время встречается на африканском континенте и в некоторых районах Цен­тральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Во многих очагах тропической и трехдневной малярии возбудитель четырехдневной малярии отсутствует. Для ареала обитания P. malariae характерна гнездность, причем для данного вида также характерна территори граниченность. Ранее на территории CCC четырехдневная малярия в республиках Азербайджан, Грузия, Молдавия, а также на территории Средней Азии, Поволжья, Северного Кавказа.

Для малярии ovale (P. ovale) характерны очаги в тропической зоне в основном в странах Западной Африки. Спорадические случаи заболевания встречаются в Новой Гвинее, Филиппинах и в Индокитае. Ограниченность ареала Р. ovale, связана с длительной спорогонией, проходящей при достаточно высоких температурах (15 дней при температуре 25%С), низкой и непостоянной продукцией гаметоцитов, что уменьшает возможность заражения переносчика. Распространение инфекции в другие районы со сходными климатическими условиями ограничено отсутствием в них видоспецифичного переносчика из подвида Anopheles gambiae.