Алгоритм дифференциальной диагностики

I. Острое начало, лихорадка с ознобом и потом:

грипп,

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания,

висцеральный лейшманиоз,

сепсис, малярия (тропическая, четырех- и трехдневная, -овале).

II. Лихорадка длительностью неделя и более недели с температурной кри­вой:

Ремиттирующего типа

острый и подострый бруцеллез, тропическая малярия, Постоянная лихорадка

тропическая малярия (первую неделю), тифо-паратифозные заболевания. Перемежающаяся лихорадка( интермшптирующая)

малярия трехдневная,

малярия овале,

тропическая малярия,

малярия четырехдневная.

Ундулирующая или волнообразная лихорадка

висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, остро-септическая форма. Гектическая и септическая лихорадки

бруцеллез, остро-септическая форма,

сепсис.

Волнообразная острая лихорадка

грипп осложненный, тифо-паратифозные заболевания.

Диабетическая кома - характерны субнормальная температура, поли-урия, запаха ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче.

Очень трудно дифференцировать мозговую и малярийную комы. Однако увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрить кому малярийной этиологии, а ликворологические данные и лабораторные ис­следования крови, эпидемиологические данные решают диагностическую зада­чу.

Рецидивирующая лихорадка

бруцеллез, остро-сешмческая форма,

тифо-паратифозные заболевания.

III Спленогена томегалия к концу первой недели

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания,

висцеральный лешдашдаоз,

сепсис. тропическая, трехдневная, овале малярия

IV. Гнпохромная анемия+лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом, анэозинофилия, повьиненное СОЭ

острый и подострый бруцеллез,

тифо-паратифозные заболевания.

висцеральный лейшмавиоз.

малярия.

V. Тромбоцитопения тифо-паратафозные заболевания.

висцеральный лейишаяиоз,

малярия

VI. Умеренный ретикулоцитоз. Обнаружение в толстой капле крови дополнительных включений (трофозоитов)

малярия, висцеральный лейшманиоз. VI. В окрашенном мазке крови включения в эритроцитах (трофозоиты и шизонты):

четырех, трехдневная, овале - малярия,

(при неасложненной тропической малярии только трофозоиты).

Основные подходы к лечению

По типу действия противомалярийные препараты разделяют на две груп­пы: шизотропные и гамотропные.

Шизотропные, действующие на бесполые формы паразита, которые в свою очередь разделяются на гематошизотропные средства, действующие на эритроцитарные бесполые стадии паразита и гистошизотропные средства, действующие на тканевые формы.

Наиболее выраженным гематошизотроиным действием обладают препараты, производные 4~аминохинолина: хингамии (хлорохин, делагил), плакви шм, амодиахин, а также хинин и бигумаль, производные 4-хинолинметанола (мефлохии) и производные 9-фенантренметанола.

Гистошизотропными являются производные 8-аминохинолина - примахин и хиноцид, а также обладают воздействием на тканевые формы хлоридин ибигумаль.

Гамотропные препараты действующие на половые формы малярийных плазмодиев являются примахин и хиноцид.

Гамостатическое или споротоцидное действие оказывает бигумаль и хлорвдин в результате которого нарушается процесс спорогонии в комаре и спорозонты не. образуются.

В подавляющем большинстве случаев излечение больного малярией и обеспечение индивидуальной химиопрофилактики в эддемичных очагах достигается использованием выше указанных препаратов, одного либо в комбинаци­ях.

Для лечения тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum, и для химиопрофилактики в зонах распространения этих штаммов паразита, используют дополнительно сульфаниламидные пре­параты, такие как сульфадоксин, сульфадиметоксин и комбинированный сульфадоксин+хлоридин, носящий название фансидар. Но в последнее время установлено появление устойчивых штаммов и к фансидару.

По рекомендациям ВОЗ используется так называемый "стандартный поле­вой тест", с помощью которого определяется устойчивость P.falciparum к хло-рохину (делагилу).

Лекарственно-устойчивые плазмодии выживают и размножаются в организме больного, несмотря на лечение препаратом в дозах, которые обычно излечивают заболевание.

Стандартный полевой тест проводится ежедневно с исследованием тол­стой капли на протяжении первых 7 дней от начала этиотропного лечения.

Если бесполые формы малярийного плазмодия исчезают из перифериче­ской крови на 6 день, а на 7 день отсутствуют любые стадии паразита (как бес­полые, так и половые), то данный штамм возбудителя является либо чувстви­тельным (S), либо имеет устойчивость I степени (R I). Чтобы отдифференциро­вать эти два варианта, исследование должно быть продлено до 28 дней. Если кольцевидные формы малярийного плазмодия не появляются к 28-му дню, то штамм возбудителя является чувствительным к препарату, а в случае их появле­ния штамм является резистентным и имеет I степень устойчивости (R I).

К первой степени устойчивости (R I) также относится ситуация, если кольца паразита исчезают по меньшей мере на 2 дня подряд, но появляются вновь и обнаруживаются на 7- й день.

Если в течение первых 48 часов от начала лечения кольца не исчезают совсем, но их количество уменьшается до 25 % или меньше от исходного уровня до начала лечения, паразиты имеют II степень устойчивости (RII).

Обнаружено противомалярийное действие на мультиустойчивые штаммы Р falciparum ряда антигистаминных препаратов - ципрогептадин (cyproheptadine), мебгидролин (mebhydroline), терфенадин (terfenadin) и CDRI 73/602.

Выявлена антипаразитариая активность препарата тебукина (производно­го 4-аминохинолина), который оказался намного активнее, чем амодиакин и хлорохин.