Особенности клиники неосложненной тропической малярии

Тропическая малярия (Falciparum-malaria) - это наиболее тяжелая фор­ма малярии. Для нее характерно острое течение, часто неправильный тип лихо­радки, выраженная анемия, высокая степень паразитемии, многообразие кли­нических проявлений и склонность к тяжелому, злокачественному течению с возможным летальным исходом. Злокачественность течения связана с этиологи­ческими особенностями P.falciparum.

Размножение плазмодия происходит с удивительной быстротой, и уже через 1-2 цикла эритроцитарной шизогонии паразитемия достигает высокого уровня и может поражать до 20-30 % от всего числа эритроцитов. Количество паразитов за 48 часов прогрессивно нарастает от 5000 в 1 мкл до 100 000 и бо­лее. Нередко в одном эритроците обнаруживается по 2-3 кольца P.falciparum, a иногда и более. Поражаются как ретикулоциты, так и зрелые эритроциты, что отличает паразитемию, наблюдаемую при тропической малярии, от малярии трехдневной.

Данной малярии свойственна асинхроиность эритроцитарной шизогонии, наличие в крови одновременно нескольких крупных генераций паразитов с разным временем окончания цикла развития. Это проявляется наслоением лихора­дочных приступов, сглаживает периоды апирексии и искажает характер темпе­ратурной кривой.

Для тропической малярии характерна скрытая споруляция, завершение эритроцитарной шизогонии происходит не в циркулирующей крови, а в капиллярах внутренних органов, что сопровождается развитием васкулита, нарушени­ем микроциркуляции с аноксией тканей и полиорганностью поражения.

Инкубационный период продолжается 10-14 дней. В конце инкубационного периода количество паразитов достигает "пирогенного порога" - до 600 плазмодиев в 1мкл.

Продромальные симптомы наблюдаются чаще у неиммунных лиц. За 2-3 дня до повышения температуры у больного появляется головная боль, артралгия, миалгия, боли в поясничной области, тошнота, рвота, боли в животе, ино­гда сопровождающиеся диарейным синдромом, легким ознобом, депрессией.

Первичная атака начинается с отчетливого познабливания, чувства холода, обычно без выраженного озноба, повышением температуры, головной болью, миалгией и артралгией. Лицо гиперемировано или землисто-белого цвета, глаза блестят, появляется сухой кашель, язык обложен, анорексия, боли в эпигастрии и левом подреберье. Кожа влажная, с каплями пота. Возможны беспокойство и нарушение сознания. При снижении температуры остается слабость, плохое самочувствие, облегчения не наступает.

В течение нескольких дней лихорадка носит постоянный характер либо нерезко выраженный перемежающий характер. Это так называемая начальная или инициальная лихорадка при первичном заражении. Через несколько дней лихорадка принимает устойчивый интермиттирующии характер с цикличностью в один день. В некоторых случаях классических малярийных параксизмов мо­жет и не быть.

Малярийный пароксизм при всех видах малярии сходен и состоит из классической триады: озноба, жара, пота. Но в их развитии при тропической малярии имеются некоторые особенности.

Малярийные пароксизмы начинаются в любое время суток, но чаще в утренние часы - до полудня. Озноб не такой выраженный, температура за короткий период повышается до 39-41° С, лихорадочный период продолжается 12-24 ч. а иногда 36 ч. Температура снижается без выраженного потоотделе­ния. Периоды апирексии короткие, нерезко отграниченные. Часто в периоде снижения температуры наблюдается познабливание и повторный подъем тем­пературы. Во время приступа выражены общетоксические синдромы как ми­алгия, головная боль, бессонница. Больные беспокойны, возбуждены, наблю­дается спутанность сознания. В период жара кожа сухая, красная или резко бледная с желтушным оттенком, на губах герпетические высыпания. Артериальное давление (АД) падает до 90/50 - 80/40 мм рт. ст., пульс частый, соответ­ствует температуре на первой неделе заболевания, но затем наблюдается дикротия пульса. Тоны сердца приглушенные, по мере течения заболевания появ­ляется систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

Селезенка увеличивается с первых дней, появляется болезненность в ле­вом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. Однако пальпация селезенки становится доступна только к 10 дню. При пальпации определяет­ся плотная консистенция, гладкая поверхность, орган значительно выступает из-под края реберной дуги, больной ощущает боль при его пальпации.

Вслед за селезенкой увеличивается и печень, но степень ее увеличения отстает от селезенки. Функция печени нарушается мало, но тем не менее наблюдается желтуха слизистых и кожи, в сыворотке крови отмечается повышение непрямого и прямого билирубина, умеренное увеличение аминотрансфераз, изменение осадочных проб. Характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышение уровня гаммаглобулинов.

Нарушение функции почек при тропической малярии наблюдается у 22 % больных. Отмечается альбуминурия, иногда с наличием гиалиновых и, реже, зернистых цилиндров. Характерно быстрое исчезновение этих симптомов при излечении малярии. Серьезные почечные изменения по типу диффузного неф­рита развиваются лишь у 0,1 % больных, и проявляются характерной клиниче­ской триадой: гипертонией, альбуминурией, появлением отеков. Клинические симптомы поражения почек выявляются через 1-2 недели от начала болезни и постепенно исчезают после специфического лечения.

У больных с тропической малярией могут появиться признаки поражения нижних отделов респираторного тракта: дыхание обычно учащенное, аускультативно выслушиваются - разнокалиберные влажные хрипы, сухой кашель. По­явление крепитирующих хрипов указывает на развивающуюся бронхопнев­монию либо на интерстициальный отек легких. Весьма часто больные от­мечают боли в животе, учащение стула, тошноту, наблюдается повторная рвота, анорексия, жажда.

Анемия более выраженна, чем при других видах малярии. В гемограмме уже в первые дни болезни отмечается нормохромная анемия, с последующим прогрессированием, количество Ег снижается до 2,5 х 10 /л, а уровень гемоглобина до 70 г/л и ниже. Кроме гемолиза зараженных эритроцитов, происхо­дит гемолиз и незараженных эритроцитов вследствие образования комплементсодержащих иммунных комплексов, и повышения кроверазрушительной функции мононуклеарно-фагальной системы с временной депрессией эритропоэза.

Определяется лейкопения до Зх10⁹/л, с нейтропенией и палочкоядерным сдвигом (до 20-30 %), эозинопенией, относительным лимфоцитозом, иногда моноцитозом.

При развитии малярийной комы лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом до 20-30 тысяч. СОЭ значительно повышена до 30-50 мм/ч, иногда до 80 мм/ч. Имеется четкая корреляция между анемией и СОЭ, то есть чем выра-женнее анемия, тем выше СОЭ.

В периферической крови можно наблюдать кольца P.falciparum, количество которых увеличивается с каждым приступом.

Продолжительность первичной атаки у больного с тропической малярией с благоприятным исходом обычно короче, чем при других формах маля­рии, и продолжается не более 2-х недель. Первичная атака может сопровождать­ся серией ранних рецидивов, наступающих через 7-10 дней, в общей сложности период клинической активности не превышает 2-х месяцев.

По мере выработки иммунитета приступы носят легкий и непродолжительный характер, затем прекращаются полностью, больные медленно выздо­равливают. Иммунитет развивается медленнее к P.falciparum, чем к другим плазмодиям.

Резюме:

/. P.falciparum способен размножаться с исключительной быстротой и в течение короткого времени может достигать высокого паразитемического уровня в крови (за 48 часов число паразитов может повыситься с 5000 до 100000 в 1мкл).

2. Развитие малярийного плазмодия происходит в капиллярах внутренних органов и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и паразитов. Это в тяжелых случаях течения заболевания приводит к микротромбозу с глубоки­ми расстройствами микроциркуляции, развитию аноксии, дегенеративными и некротическими изменениями в тканях внутренних органов.

3. Возможны только ближайшие эритроцитарные рецидивы заболевания в течение 2-3 месяцев. Паразитоносителъство от 2 до 20 месяцев, при крайне низкой степени паразитемии.

4. Лихорадочная реакция ремиттирующего типа, при которой нет рез­ких колебаний температуры, а следовательно, возможно отсутствие ознобов и потов.

5. Течение заболевания тяжелое с развитием выраженной гипохромной анемии и гемолитической желтухой, с полиморфизмом клинических синдромов и злокачественностью.