Эндемичные районы.

Химиопрофилактика	Район посещения	Дозы и комментарии
Не проводится	Северная Африка (Морок-ко, Алжир, Тунис, Ливия, туристические районы Египта). Туристические районы Юго-Восточной Азии (Таи­ланд, Филиппины, Гон­конг, Сингапур, Китай)
Chloroquin или proguanil	Средний Восток (включая летние месяцы в сельских районах Египта и Турции)	300 мг (2 таблетки) 1 раз в неделю 200 мг (2 таблетки) ежедневно.
Chloroquin или proguanil	Страны Африки ниже пус­тыни Сахары, Индийский полуостров, Афганистан, Иран, Южная Америка	Дозы те же

Химиопрофилактика	Район посещения	Дозы и комментарии
Mefloquine	Африка (Камерун, Кения, Малави, Танзания, Заир, Замбия, Уганда) Все сельские районы Юго Восточной Азии, Новая Гвинея, Соломоновы Ост­рова и Вануату	250 мг (1 таблетка) один раз в неделю. Альтернатива хлорок-вину и прогуанилу в районах с высоким риском за­ражения. Противопоказан при наличии эпилепсии и психиатрических рас- стройств. Ввиду высокого риска развития нейро-психотропных побоч­ных эффектов реко­мендуется использо­вать только в случаях, где риск заражения тяжелыми формами малярии действи­тельно очень высок
Doxycycline	Мефлохинустойчивые штаммы плазмодия в рай­онах Юго-Восточной Азии (Комбоджа и Мьянма)	100 мг ежедневно

Клинические задачи

Задача 1

Больной К., 35 лет, поступил в инфекционный стационар 16.09.97 г. с

диагнозом; "Малярия?".

Считает себя больным с 10 августа этого года, когда почувствовал недо­могание, головную боль, ломоту в теле. Температуру тела не измерял. В то вре­мя находился в туристическом походе в районе озера Байкал. На следующий день (11.08) утром почувствовал озноб, повышение температуры, "лицо горе­ло", выраженная головная боль, тошнота. Через несколько часов температура спала с обильным потоотделением. В течение 2-х дней чувствовал себя хорошо. На 4-й день утром вновь появился озноб, затем чувство жара, к вечеру темпе­ратура спала с обильным потоотделением. Обратился в участковую больницу, где врач рекомендовал прием делагила, предварительно выяснив, что данный больной около месяца назад был несколько дней в Гвинее-Бисао.

После двухдневного приема рекомендованного лекарства приступы прекратились. Посчитав, что наступило выздоровление, прием препарата был прекращен. По возвращению домой к врачу не обращался. Через 1,5 месяца клинические симптомы заболевания повторились, что заставило больного К. обратиться к врачу, который направил его в инфекционный стационар.

При поступлении: Состояние ближе к удовлетворительному, отмечает некоторую слабость. Температура тела на момент осмотра в пределах нормы. Кожа, видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикуляр­ное. Тоны сердца ясные, ритмичные 76 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст: Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из- под края ре­берной дуги на 1,5-2 см. Селезенка увеличена на 1 см, болезненная при пальпации. Больному было назначено исследование крови на толстую каплю и мазок, общий анализ. Диагноз - малярия подтвердился обнаружением в толстой капле плазмодиев малярии.

В общем анализе крови : НЬ 147 г/л, L 4,2 х 10/л, э.3%, п/я.16%, с/я.29%, лиф.47%, мон.6%; СОЭ 9мм/час.

Проведен курс лечения делагилом с положительным результатом. Вопросы

1. О какой малярии можно было бы думать до результатов лабораторно­го исследования? Обоснуйте ваше предположение.

2. Причины повторного развития клинических симптомов, как их расце­нивать?

3. Достаточно ли в данном случае монотерапия - делагилом в качестве радикального лекарственного препарата?

4. С какими заболеваниями в данном случае возможно провести диффе­ренциальный диагноз?

Ответы:

1. Малярия четырехдневная. Заражение произошло в Гвинее, эндемичной по четырехдневной малярии. Развитие первичной атаки произошло через ме­сяц, что укладывается в инкубационный период (от 21 до 42 дней). Продро­мальные симптомы невыражены. Первичная атака начиналась пароксизмом с последующей правильной четырехдневной периодичностью (цикл эритроцитарной шизогонии - 72 часа).

2. Незавершенность лечения делагилом послужило развитию ближайшего рецидива - размножение эритроцитарных форм паразита, сохранившихся в кровяном русле.

3. Для прекращения персистирующей эритроцитарной шизогонии (отдаленных рецидивов) достаточен стандартный трехдневный курс хлорохина. 1-й день 0,6 г основания (4 таблетки) и через 6 ч еще 0,3 г основания (2 таблетки);

на 2-й и 3-й день по 0,3 г (2 таблетки) в день в один прием. Но учитывая, что чувствительность к хлорохину у P. malariae несколько ниже, чем у других видов и паразитемия может сохраняться в отдельных случаях до 10 дня от начала лечения. В этом случае курс лечения препаратом может быть удлинен до 4-5 дней в суточной дозе 0,3 г.

Препараты 4-аминохинолинового ряда воздействуют и на половые фор­мы - гамонты. Таким образом использование препаратов 4-аминохинолинового ряда в радикальном лечении четырехдневной малярии является достаточным.

4. Болезнь Лайма (боррелиоз, клещевой спирохетоз). Нахождение в эндемичном очаге (Западная Сибирь, Урал). Возвратная лихорадка, длительность в 1-4 дня, с последующей апирексией 12-18 часов. В дальнейшем продолжи­тельность апирексии увеличивается до 5-7 дней. В период подьёма температуры ознобы и потливость. Незначительное увеличение селезенки и печени. В месте укуса клеща наличие участка кольцевой эритемы с тенденцией к распростра­нению. Заболевание склонно к рецидивированию со сменой клинических фаз, с полиорганностью поражения. В крови умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - зоонозное, при-родноочаговое заболевание. Начало болезни характеризуется резким повыше­нием температуры до 39-40 С, головной болью, болью в икроножных мышцах. Длительность первичной лихорадочной волны 4-8 дней, сменяющая её апирек-сия ухудшает состояние больного, развивается желтуха, поражение почек, раз­витое геморрагического синдрома. Гепатоспленомегалия.

Задача 2

Больной А., 52-х лет, поступил в клинику 31 августа 1997 г. с диагнозом: "Лихорадка неясного генеза, сепсис? " на 34 день болезни.

Считает себя больным с 29 июля 1997 г., когда впервые с ознобом повы­силась температура тела до 39° С, головная боль, боль в суставах и пояснице, тошнота. Отмечался редкий сухой кашель. Температура сохранялась в течение недели на высоких цифрах с периодическим падением с обильным потоотделением. Принимал аспирин. Данное состояние больной расценил как простуду, за врачебной помощью не обращался. 6 августа утром температура была в пре­делах нормы и не повышалась в течение всего дня. Самочувствие было удовлетворительным, отмечалась только некоторая слабость. На следующий день выехал на загородную дачу. В течение недели самочувствие было хорошим. Но 14 августа вновь почувствовал озноб, повышение температуры. Из-за отсутствия лекарственных препаратов, "температуру не сбивал". Беспокоила сильная головная боль, дважды была рвота, температура периодически снижалась, при этом отмечалось потоотделение. Лечился отварами трав, но улучшения в самочувствии не наступало. Ежедневные лихорадочные приступы изнуряли больно го. 30 августа он был вынужден вернуться в город и вызвать врача. Врач напра­вил больного на стационарное лечение с диагнозом: "Лихорадка неясного генеза; сепсис?

Из анамнеза установлено, что с 6 февраля по 20 июля 1997 г. был в командировке в Судане. Проводил личную профилактику от малярии делагилом в течение всего периода пребывания в стране, малярией не болел. По возвраще­нию в Россию прием делагила сразу же прекратил.

Из ранее перенесенных заболеваний: ангина, средний отит, грипп, шейный и поясничный остеохондроз.

При поступлении в инфекционный стационар больной жаловался на рез­кую слабость, лихорадку, тошноту, головную боль, изменение окраски мочи (темного цвета).

Состояние оценивалось как средней тяжести за счет интоксикационного синдрома, температура тела повышенная 38,3°С. Сознание ясное, очаговой неврологической симптоматики нет. Менингиальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледной окраски с желтушным оттенком, сыпи нет. Склеры субиктеричные. В зеве изменений нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, тахикардия - 120 ударов в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной об­ласти. Печень увеличенная, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1,5 см плотная, безболезненная. Вопросы

1. Можно ли в данном случае заподозрить у больного малярию? Если "ДА", то какую и какова причина заболевания?

2. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить не­замедлительно (cito !)?

5. Чем объяснить повторное повышение температуры у больного (14.08)? Ответы

1. Да, с учетом клинико-эпидемиологических данных можно предполо­жить тропическую малярию. Прибыл из Судана, страны где регистрируется вы­сокая заболеваемость тропической малярией. Личная химиопрофилактика дела­гилом должна проводиться не только в периоде пребывания в очаге, но и в те­чение 4-6 недель после выезда из очага. В данном случае имело место зараже­ние P.falciparum перед самым выездом из Судана. Прием делагила в данном случае был прекращен преждевременно, что дало возможность развитию экзоэритроцитарной шизогонии (период инкубации 8-12 дней), а затем эритроцитарной с характерными клиническими проявлениями.

2. Кровь на мазок и толстую каплю и полный анализ крови.

3. Первичная малярийная атака может сопровождаться серией ранних рецидивов, наступающих через 7-10 дней. Они обусловлены сохраняющейся на низком уровне эритроцитарной шизогонией, с последующим увеличением числа паразитов до уровня, при котором новые генерации паразитов способны вы­звать лихорадочный параксизм.

Задача 3

Больная Ф., 40 лет, поступила в инфекционный стационар на 23 день болезни с подозрением на малярию. Состояние средней тяжести, жалуется на приступо­образные подъемы температуры, озноб, потливость, нарастающую слабость.

Заболела 19.08.96 г, когда с небольшим ознобом температура тела повысилась до 37,6°С. На следующий день температура 37,0 С, небольшая слабость, ломота в теле. 21.08 в 16 ч. появился потрясающий озноб и головная боль, тем­пература тела повысилась до 40°С.

Через 4 часа с обильным потом температура спала до нормы. В дальней­шем приступы трижды повторялись регулярно через день в одно и то же время, после полудня. На губах и крыльях носа появились герпетические высыпания. В связи с этим обратилась в поликлинику 28.08. Участковым терапевтом был вы­ставлен диагноз - ОРВИ и назначено лечение - бисептол-480 по 1 таблетке 2 раза в день. Больная принимала препарат в течение 4-х дней, после чего при­ступы лихорадки прекратились. Состояние больной улучшилось, и она присту­пила к работе, но совершенно здоровой себя не считала, так как сохранялась слабость, быстрая утомляемость, головокружение. С 08.09.96 г. вновь появились приступы лихорадки с ознобом и потливостью, которые стали ежедневными. Температура тела повышалась до 39-40°С. С диагнозом "Лихорадка неясного генеза" направлена в инфекционную больницу на стационарное обследование и лечение. Врачом-инфекционистом заподозрена трехдневная малярия. Больная была госпитализирована.

Из анамнеза установлено, что последние 2 года жила с семьей в Пакиста­не, возвратилась 27.05.96. Личную химиопрофилактику делагилом проводила нерегулярно, но малярией не болела.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке. Пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 115/75 Мм рт. ст. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка увеличена, плотноватой консистенции, пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.

Анализ крови показал: НЬ 100 г /л, л. 4,5x10 /мкл, э. 0%, п/я. 11%, с. 34%, лимф. 35%, мон. 15%; СОЭ 33 мм/ч. В толстой капле крови обнаружены плазмодии - 8-10 в поле зрения кольца, трофозоиты, шизонты. Вопросы

1. О какой малярии можно думать в данном случае и почему?

2. Как объяснить исчезновение приступов лихорадки на фоне лечения бисептолом?

2. С чем связаны новые приступы ежедневной лихорадки?

2. Какими препаратами проводится радикальная этиотропная терапия? Ответы

1. Трехдневная малярия. Находилась в течение 2-х лет в Пакистане, стране, эндемичной по трехдневной малярии (vivax-malaria). Личную химиопрофилактику проводила нерегулярно, что и послужило причиной развития заболевания. Наличие трехдневной интермиттирующей лихорадки и синхронность наступления пароксизмов после полудня свидетельствует о трехдневной малярии.

2. Непродолжительный прием больной препарата (бисептол-480) оказал слабое шизонтоцидное действие, способствовал снижению уровня паразитемии и прекращению параксизмов, но полной ликвидации эритроцитарных форм малярий­ного плазмодия не произошло. В последующим это и послужило развитию ран­него эритроцитарного рецидива.

3. Эритроцитарным рецидивом. При трехдневной малярии может наблюдаться и ежедневная интермиттирующая лихорадка (febris quotidiana).

4. Делагил в течение 3-х дней. 1-й день 1 г препарата, затем + 0,5 г с интерва­лом 6-8 часов.

На 2-й и 3-й день по 0,5 г однократно, утром. На 4-й день - примахин по 0,027 г в день курсом 10-14 дней.

Задача 4.

Больная Л., 44 года, поступила в инфекционный стационар 25.01.93 г. с подозрением на сепсис на 18 день болезни. Состояние больной оценивалось как среднетяжелое.

В течение 3 лет была в командировке в Конго, откуда возвратилась 16.08.92 г. В Конго с целью профилактики принимала регулярно нивахин и продолжала прием препарата еще в течение 2-х недель после приезда. Малярией прежде не болела. Заболела через 5 месяцев после возвращения из Конго. Вне­запно в ночь с 8.01.93 на 9.01.93 у больной с потрясающим ознобом повысилась температура тела до 39-40°С; при снижении температуры отмечалось обильное потоотделение. В последующие дни температура с ознобом повышалась до 40°С через день, как правило, в вечернее время после 20 часов. Участковым врачом заподозрен сепсис. Больная была направлена на стационарное лечение.

При поступлении состояние средней тяжести, больная отмечает резкую слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Склеры иктеричные. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, приглушенность сердечных тонов, тахикардия 100 ударов в минуту. Пульс удовлетвори­тельного качества и наполнения, ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Печень уве личена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, плотновато-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у реберного края, плотновата.

В крови снижение количества эритроцитов (3,10x10 /л) и гемоглобина (100 г/л), лейкоцитов 3,2 х 10%, э.О %, п/я,31 %, 0.34 %, лимф.24 %, мон.11 %; СОЭ 54 мм/час. Вопросы:

1. О каком еще заболевании можно думать? Обоснуйте Ваше предположение.

2. Какой тип лихорадки наблюдался у больной?

3. Какие еще лабораторные исследования необходимы в данном случае? Ответы

1. Первично-латентная форма овале-малярии. Больная прибыла из эндемичного района по овале-малярии Конго (Экваториальная Африка). Исключаем наличие у больной vivax-малярии, так как в Экваториальной и Западной Африке плазмодий vivax не встречается, а для тропической малярии несвойственен длительный инкубационный период.

Длительная инкубация в данном случае заболевания обусловлена сохранением "дремлющих" тканевых форм P.ovale. Проведение химиопрофилактики гематошизотропным препаратом (в данном случае нивахин) не предупреждает отдаленные (поздние) рецидивы, так как он не воздействует на тканевые формы плазмодия. Характерна для овале-малярии интермиттирующая трехдневная лихорадка, вечернее наступление лихорадочных пароксизмов, наличие невысокой степени анемии, гепатоспленомегалии.

2. Интермиттирующая трехдневная лихорадка.

3. По приказу № 167 МЗ РСФР от 23.03.82.: лица, прибывшие из эндемических очагов по малярии (в течение первых трех лет с момента прибытия) в слу­чае лихорадочного состояния должны быть обследованы на малярию - забор крови на толстую каплю и мазок. Все лихорадящие больные длительностью три дня и более, когда диагноз вызывает затруднения, должны быть обследованы на тифо-паратифозную группу (кал, мочу, кровь на бактериологическое исследование), сыпной тиф (кровь на РПГА) и малярию (мазок крови и толстую каплю).

Задача 5

Больной Л., 44 года, заболел 13.03.96., спустя 7 дней после возвращения из Гвинеи (Конакри), где был в двухмесячной командировке. Личную химиопрофилактику малярии проводил нерегулярно. 13.03 повысилась температура тела до 39 С, с ознобом, появился насморк, кашель, головная боль. Среди чле­нов семьи больного были случаи заболевания гриппа. На 3-й день болезни (15.03) вызван участковый врач, который расценил состояние как ближе к среднетяжелому. Температура тела на момент осмотра была повышенной 40° С.

Кожа без сыпи, в зеве умеренная гиперемия, инъецированность склер. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, тахипное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60 мм рт. ст., пульс - 94 ударов в минуту. Печень и селезенка не увели­чены. Поставлен диагноз грипп, назначено симптоматическое лечение.

Утром следующего дня больной заметил потемнение мочи, "цвета пива" . Температура снизилась до 38 С, но улучшения в самочувствие больной не отме­чал. Ночь провел беспокойно, отмечалась головная боль, повторная рвота, боли в правом подреберье, мочился мало. Моча темного насыщенного цвета. 17.03 в связи с резким ухудшением состояния повторно вызван участковый врач. В 17 часов 30 минут потерял сознание, вызвана бригада скорой помощи. Врач "Ско­рой помощи" заподозрил вирусный гепатит, осложненный печеночной комой. Доставлен в инфекционный стационар.

При осмотре в приемном отделении состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Кожа с желтушным оттенком, покрыта холодным липким потом, диффузный цианоз. Дыхание шумное, редкое, 8-10 в минуту, слева в подлопаточной области выслушивались крупнопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно притупления не выявлено. Тоны сердца глухие, аритмичные 98-100 сердечных сокращений в минуту, АД 85/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Живот несколько вздут, пальпируется увеличенная печень плотноватой консистенции, высту­пающая на 3 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. Селе­зенка плотная выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Реакция зрачков на свет отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлек­сы отсутствуют. Выражена ригидность затылочных мышц. Мышечный тонус повышен. Судорожные сокращения мышц нижних конечностей и левой руки.

С учетом эпидемиологического анамнеза и развития клинической картины заболевания врач - инфекционист выставил диагноз: "Тропическая малярия осложненная малярийной комой".

В реанимационном отделении начата посиндромальная интенсивная тера­пия. Мазок крови и толстая капля на плазмодий малярии, выполненный по cito, подтвердил диагноз, выявлены P.falciparum в большом количестве.

Внутривенно капельно введено 10 мл 5% раствора хлорохина на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту, преднизолон в/в 90 мг. На фоне интенсивной терапии состояние не улучшалось, больной оставался без сознания, постоянные судорожные сокращения мышц нижних и верхних конечностей. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корнеальный рефлекс отсутствует. Дыхание стало частым, поверхностным, 36 дыха­тельных движений в минуту. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного напол­нения и напряжения. Тоны сердца сохранялись глухими, АД повысилось на фо­не введения допмина до 100/60 мм рт.ст. С помощью мочевого катетера получено около 200 мл темной мочи. В связи с наличием признаков начинающегося отека мозга проводилась дегидратационная терапия.

Несмотря на проводимую посиндромальную патогенетическую терапию и этиотропную - хлорохином, больной находился в коме 3 суток.

20.03 больной пришел в сознание, хотя оставался несколько заторможен­ным.

Мочеотделение сохранялось сниженным. Наросло содержание остаточно­го азота, мочевины более чем в три раза. Больной переведен на гемодиализ 21.03.

Спустя месяц больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Вопрос:

1. Что явилось причиной развития данного заболевания и осложнения?

Ответ:

1. В данном случае, причиной развития заболевания тропической малярии по­служила нерегулярность приема химиопрепарата как в эндемической зоне (Гви­нее), так и невыполнения требования личной химиопрофилакгаки - прием шизотропного препарата в течение 6 недель после возвращения из эпидемичной зоны.

2. Поздняя диагностика и несвоевременное лечение у неиммунных лиц данного заболевания приводит к развитию церебрального осложнения тропической ма­лярии. Больной доставлен в стационар в коматозном состоянии.