Этиотропное и патогенетическое лечение осложненной тропической малярии

Специфическая терапия начинается немедленно при наличии подозрения на малярию, так как основная задача - это максимально быстрое действие противомалярийного препарата. В настоящее время таким препаратом является хи­нин. Использовавшийся ранее с этой целью и с хорошим эффектом хлорохин стал недостаточно надежен из-за широкого распространения во всем мире хлорохиноустойчивых штаммов P.falciparum. Хинин же по-прежнему сохраняет свое действие практически на все штаммы Р falciparum.

Лечение начинается с внутривенного введения хинина. Это объясняется быстротой действия хинина, интенсивной висцеральной и особенно церебраль­ной диффузией, возможностью быстро создать высокие и постоянные концен­трации его в сыворотке крови.

Используют хинина гидрохлорид в суточной дозе 1-2 г взрослому пациен­ту. Разовая доза хинина гидрохлорида 500-650 мг (10 мг/кг массы тела больно­го). Во избежание коллапса рекомендуется вводить препарат капельно в изото­ническом растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для предупреж­дения осложнений необходимо помнить следующие: вводить хинин в большом разведении и очень медленно в течение 2-4 часов. Введение повторяют через 8-12 часов 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного до тех пор, ко­гда он сможет принимать хинин внутрь. Лечение хинином следует продолжать по крайней мере 7 дней и еще 3 дня после исчезновения бесполых эритроцитар-ных форм из периферической крови. При крайне тяжелом состоянии больного первую дозу хинина можно ввести внутривенно шприцем струйно медленно в течение 10 минут: 300-600 мг в 10- 15мл дистиллированной воды для инъекций либо на изотоническом растворе NaCl. После чего сразу ввести 1мл 1 % р-ра ад­реналина под кожу, что способствует предупреждению коллапса и оказывает положительное действие при отеке мозга. При невозможности по какой-либо причине внутривенного введения хинина, препарат можно ввести внутримы­шечно в разовой дозе 10 мг/кг с восьмичасовыми интервалами, до появления возможности перорального приема.

В странах Западной Африки для внутривенного введения широко используют киноформ (Quinoforme) и кинимакс (Quinimax). При появлении острой почечной недостаточности, когда нарушается их выведение из организма с мо­чой, их концентрация в крови возрастает (кумулятивный эффект), то последующие дозы препарата снижают до 10 мг/кг в сутки

Лечение одним хинином бывает недостаточным, и поэтому его комбинируют с тетрациклином (250 мг х 4 раза в день, курсом 7 дней) или с фансидаром, или мефлахином, в зонах где сохранена чувствительность к хлорохину, то в комбинации с хлорохином. При непереносимости хинина - появление лихорад­ки, судорог, развитие неврологической симптоматики, применение препарата прекращают и заменяют другим, аналогичным по действию.

В зонах, где отсутствуют хлорохинустойчивые штаммы плазмодия используют хлорохин, который вводят внутривенно, но разовая доза не должна превышать 0,3 г основания хлорохина, это количество содержится в 10 мл (2 ампулы) официнального раствора, а максимальная суточная доза 0,9 г (6 ам­пул). При улучшении состояния больного и при возможности использования перорального приема препарата нужно переходить на этот способ введения лечебной дозы препарата.

На фоне специфического, этиотропного лечения проводится синдромальная, патогенетическая терапия в условиях реанимационного отделения, выпол­няющая следующие цели:

- дезинтоксикационную терапию;

- восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), микроциркуляции; (низкомолекулярный декстран-полиглюкин 500 мл/сут, препятствует агрегации

эритроцитов + 5000 - 10 000 ЕД гепарина каждые 6 часов в течение первых 2 суток. Изотонический р-р NaCl, 5 - 10 % р-р глюкозы и гемодеза, сложносоле-вые р-ры. Но количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 литра в сутки или 20 мл/кг массы тела каждые 8-12 часов. Угроза отека легких и моз­га!

• восстановление функции почек (фуросимид в дозе от 40 мг до 500 мг);

• противоотечная терапия, при угрозе развития отека мозга и легких (20% р-р манитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, 2,4 р-р эуфиллина);

- восстановление водно - электролитного баланса и коррекция кислотно-основного состояния (КОС) (4% р-р соды);

- оксигенотерапия.

Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии осложненного течения болезни кратковременно как средства вспомогательной патогенетиче­ской терапии для воздействия на несиецифические патологические процессы.

Используют внутривенное введение преднизолона в средней дозе 30-60 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 90-120 мг) и дексаметазона 4-8 мг каждые 8 часов в течение 2-5 дней до получения стойкого положительного эффек­та.

При снижении содержания гемоглобина до 50 г/л, а гематокритного числа до 15 - 20 %, показано переливание свежей цельной крови - 10-20 мл/кг в сутки либо эритроцитарной массы 5-10 мл/кг массы.

Лечение гемоглобинурийной лихорадки также носит неотложный характер, с отменой препаратов, способных провоцировать гемолиз Ег. Используются противошоковые средства, глюкокортикостероиды, при необходимости перели­вание одногруппной крови. Проведение гемодиализа, гиперболической оксиге-нации (ГБО),

Необходимо помнить, что неправильно выбранная врачебная тактика в лечении тропической малярии может привести к развитию осложнений и ле­тальному исходу.

Основные причины:

1) поздно начатое специфическое лечение;

2. низкая доза препарата либо недостаточная продолжительность курса лече­ния;

3. отсутствие коррекции в дозе препарата в случае развития функциональной несостоятельности почек и печени (куммулятивный эффект);

4. избыток вводимых инфузионных растворов при неадекватном диурезе.

Лечение неосложненной малярии

Химиотерапия малярии