<<МИНИСТЕРСТВО >< >< ><ЗДРАВООХРАНЕНИЯ >< >< ><РОССИЙСКОЙ >< ><ФЕДЕРАЦИИ>
<КАЗАНСКИЙ ><ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ><МЕДИЦИНСКИЙ ><УНИВЕРСИТЕТ>
<Кафедра ><инфекционных ><болезней>
< ><МАЛЯРИЯ>
<(клинико-эпидемиологические >< ><аспекты,>
<диагностика,>< >< >< ><лечение, >< >< ><профилактика)>
<Методическое ><пособие ><для ><врачей ><- ><инфекционистов, ><терапевтов,>
<эпидемиологов, ><ординаторов, ><студентов ><старших ><курсов ><медицинских ><вузов.>
<Казань ><2000>
<<Малярия ><как ><важнейшая ><медико-социальная ><проблема>
<Малярия ><- ><острое ><инфекционное ><заболевание ><протозойной ><этиологии ><с ><циклическим ><течением, ><характеризующееся ><сменой ><лихорадочныхых ><пароксиз><мов ><и ><межприступных ><состояний, ><анемией, ><спленогепатомегалией ><и ><рециди-><вирующим ><течением.>
<Малярия ><все ><еще ><остается ><одной ><из ><самых ><распространенных ><инфек><ционных ><болезней ><субтропического ><и ><тропического ><климатических ><поясов. ><Наиболее ><крупным ><и ><стойким ><очагом ><малярии ><в ><настоящее ><время ><остается ><африканский ><континент. ><Высокая ><заболеваемость ><малярией ><регистрируется ><и ><в ><ряде ><стран ><Юго-Восточной ><Азии.и ><Южной ><Америки. ><Эпидемиологическое ><благополучие, ><сложившееся ><в ><России ><и ><в ><развитых ><странах ><Европы, ><а ><также ><в ><Японии, ><Австралии, ><США, ><Канаде, ><где ><малярия ><была ><ликвидирована ><к ><на><чалу ><60-х ><годов, ><может ><быть ><нарушено ><вследствие ><постоянного ><и, ><к ><сожале><нию, ><возрастающего ><завоза ><инфекции ><из ><эндемически ><неблагополучных ><зон ><субтропического ><и ><тропического ><поясов.>
<Серьезная ><проблема ><для ><здравоохранения ><многих ><стран ><возникла ><с ><по><явлением ><хлорохинустойчивых ><штаммов ><малярийных ><плазмодиев ><(P.falciparum)><, ><вначале ><регистрируемых ><только ><в ><отдельных ><эндемичных ><зо><нах ><африканского ><континента ><(Танзания, ><Моз><амбик, ><Замбия). ><К ><концу ><90-х ><годов ><хлорохинустойчивые ><штаммы ><малярийного ><плазмодия ><зарегистрирова><ны ><практически ><во ><всех ><странах ><Экваториальной ><Африки ><и ><некоторых ><стра><нах ><Южной ><Америки.>
<Первый ><опыт ><борьбы ><с ><малярией ><в ><эндемичных ><очагах, ><проведенный ><ВОЗ ><в ><соответствии ><с ><резолюцией >< ><Vlll><-й ><сессии ><Всемирной ><Ассамблеи ><здра><воохранения ><(1955, ><1967-69гг.), ><не ><достиг ><ожидаемых ><результатов ><- ><повсеме><стной ><ликвидации ><заболевания. ><Тем ><не ><менее, ><некоторые ><пункты ><программы ><были ><выполнены, ><что ><привело ><к ><заметному ><улучшению ><эпидемиологической ><ситуации. ><Мировой ><ареал ><болезни ><сократился ><почти ><вдвое, ><ежегодная ><забо-><леваемость ><снизилась ><до ><115>< ><млн. ><человек ><к >< >< >< ><064 ><году. ><Ряду ><стран ><удалось ><полностью ><ликвидировать ><болезнь, ><но ><как ><ни ><парадоксально, ><большинству ><стран ><тропического ><пояса, ><где ><в ><особенности ><рьяно ><проводилась ><компания ><ликвидации ><малярии, ><достичь ><этой ><цели ><не ><удалось. ><Даже ><в ><обозримом ><бу><дущем ><в ><эндемичных ><очагах ><снизить ><заболеваемость, ><а ><тем ><более ><ее ><ликвиди><ровать ><представляется ><маловероятным.>
<В ><настоящее ><время ><в ><странах ><Юго-Восточной ><Азии, ><Африки ><и ><Латин><ской ><Америки ><ежегодная ><смертность ><от ><малярии ><составляет ><от ><1,5 ><до ><2,7 ><млн. ><человек. ><В ><этих ><же ><регионах ><малярией ><болеют ><до ><500 ><млн. ><человек ><ежегодно, ><что ><указывает ><на ><значительное ><ухудшение ><эпидемиологической ><ситуации ><к ><концу ><XX ><века. ><В ><некоторых ><странах ><тропической ><Африки ><заболеваемость ><и ><смертность ><от ><малярии ><в ><-настоящее ><время ><такая ><же, ><как ><и ><в ><начале ><века. ><Потенциально ><опасными ><остаются ><районы ><с ><развивающейся ><системой ><по><ливного ><земледелия, ><где ><увеличивается ><численность ><комаров ><рода >Anopheles <из-за ><прекращения ><обработки ><мест ><выплода ><комаров ><инсектицидами. ><Соци><альные ><и ><экономические ><потери ><только ><в ><Африке ><оцениваются ><в ><1><,8 ><биллио><нов ><долларов ><США ><в ><год.>
<Основным ><требованием ><профилактики ><неблагоприятных ><клинических ><и ><эпидемиологических ><последствий ><завоза ><малярии ><в ><страны ><"благополу><чия" ><из ><эндемических ><очагов ><является ><- ><ранее ><выявление ><и ><лечение ><больных. ><Поэтому ><знание ><клинической ><картины ><и ><современных ><методов ><диагностики ><и ><лечения ><болезни ><приобретает ><важное ><значение.>
<Краткий ><исторический ><очерк>
<Малярия ><в ><переводе ><означает ><"дурной ><испорченный ><воздух", ><т.к. ><испа><рения ><тропических ><болот ><считались ><причиной ><развития ><заболевания. ><История ><научных ><открытий ><в ><маляриологии ><наминается ><с ><1640 ><г., ><когда ><врач ><Хуан ><дель ><Вего ><впервые ><применил ><настой ><коры ><хинного ><дерева ><для ><лечения ><маля><рии, ><хотя ><лечебные ><свойства ><этого ><растения ><были ><уже ><известны ><аборигенам ><Африканского ><континента. ><Первое ><подробное ><описание ><клинической ><картины ><и ><лечения ><малярии >< >< ><хинной ><корой ><сделал ><женевский ><врач ><Мортон ><в ><1696 ><г.>
<Только ><в ><1880 ><г. ><французский ><врач ><Лаверан ><в ><Алжире ><открыл ><возбуди><теля ><малярии ><человека. ><В ><1897 ><г. ><военный ><врач ><английской ><армии ><Рональд ><Росс ><экспериментально ><доказал, ><что ><переносчиками ><малярии ><являются ><кома><ры ><рода ><Anopheles.>
<В ><1945 ><году ><американскими ><учеными ><Андерзаг ><и ><Кикуч ><были ><синтези><рованы ><4 ><аминохинолиновые ><противомалярийные ><препараты, ><а ><в ><1950 ><г. ><Эль><дерфильд ><(США) ><синтезировал ><примахин. ><который ><сыграл ><огромную ><роль ><в ><противорецидивном ><лечении ><заболевания. ><Синтезированный ><в ><нашей ><стране, ><близкий ><к ><примахину ><препарат ><хиноцид ><сыграл ><свою ><роль ><в ><ускорении ><лик><видации ><малярии ><в ><бывшем ><СССР.>
<Созданный ><в ><1920 ><г. ><в ><Москве ><Тропический ><институт, ><переименован><ный ><затем ><в ><Институт ><медицинской ><паразитологии ><и ><тропической ><медицины ><им. ><Е.И.Марциновского ><был ><и ><остается ><научно-методическим ><центром ><по ><разработке ><теоретических ><и ><практических ><вопросов ><маляриологии. ><В ><первые ><годы ><создания ><института ><его ><работу ><возглавил ><известный ><ученый-><инфекционист, ><микробиолог ><и ><эпидемиолог ><К.И. ><Марциновекий, ><который ><внес ><значительный ><вклад ><в ><программу ><ликвидации ><малярии ><в ><бывшем ><Совет><ском ><Союзе ><как ><массового ><заболевания.>
<В ><1953 ><году ><на ><основе ><анализа ><многолетнего ><опыта ><по ><профилактике ><и ><борьбе ><с ><малярией ><академик ><АМН ><СССР ><П.Г. ><Сергиев ><научно ><обосновал ><и ><разработал ><план ><полной ><ликвидации ><малярии ><на ><территории ><бывшего ><Совет><ского ><Союза ><к ><1960 ><году.>
<В ><результате ><к ><1961 ><году ><малярия ><была ><ликвидирована ><практически ><на ><всей ><территории ><СССР, ><за ><исключением ><отдельных ><районов ><Азербайджана ><и ><Таджикистана, ><в ><которых ><она ><регистрируется ><по ><настоящее ><время.>
<Значимый ><вклад ><в ><отечественную ><маляриологию ><внесли ><выдающиеся ><ученые, ><такие ><как ><Н.А.Сахаров, ><Е.М.Тареев, ><Ф.И.Топорков, ><И.А.Кассирский ><Ш.Д.Машковский, >< >< >< ><Б.П. >< >< ><Николаев, >< >< ><В.Н.Биклемишев, >< >< >< ><Н.Н.Озерцковская, ><Л.Б.Лобан ><и ><многие ><другие.>
<Этиология ><и ><география ><распространения>
<Возбудители ><малярии ><относятся ><к ><типу ><простейших ><(Protozoa), ><классу ><Sporozoa, ><роду ><Plasmodium. ><Известно ><более ><70 ><видов ><возбудителей ><малярии ><обезьян, ><грызунов, ><птиц ><и ><ящериц. ><У ><человека ><паразитируют ><4 ><вида ><плаз><модиев: ><P. ><vivax, ><P. ><ovale, ><P. ><malaria, ><P. ><falciparum.>
<Виды ><малярийных ><плазмодиев ><отличаются ><друг ><от ><друга ><морфологи><ческими ><признаками, ><вирулентностью, ><длительностью ><инкубационного ><пе><риода, ><эпидемиологическими ><характеристиками, ><чувствительностью ><к ><хи><миотерапевтическим ><препаратам.>
<Географический ><ареал ><малярии ><ограничен ><зоной ><распространения ><пе><реносчиков ><- ><комаров ><рода ><Anopheles ><и ><температурой ><внешней ><среды, ><обес><печивающей ><завершение ><спорогонии ><в ><организме ><комара. ><В ><пределах ><одного ><географического ><ареала ><наблюдается ><неравномерность ><распространения ><бо><лезни ><в ><зависимости ><от ><природных ><и ><социально-экономических ><условий.>
<Наиболее ><интенсивные ><очаги ><малярии ><сформированы ><в ><странах ><тропи><ческого ><и ><субтропического ><пояса. ><Пораженность ><населения ><Центральной ><Африки ><почти ><100 ><% ><до ><настоящего ><времени, ><высока ><заболеваемость ><в ><стра><нах ><Юго-Восточной ><Азии, ><Южной ><и ><Центральной ><Америки, ><островах ><Кариб><ского ><бассейна, ><Океании ><(рис. ><1).>
<Из ><четырех ><видов ><возбудителя ><малярии ><у ><человека ><наибольшее ><рас><пространение ><имеет ><P.vivax. ><Он ><встречается ><в ><странах ><Северной ><и ><Восточной ><Африки, ><Юго-Восточной ><Азии, ><Латинской ><Америки, ><Средней ><Азии ><(Таджи><кистан, ><Узбекистан), ><Закавказья ><(Азербайджан), ><Дагестан. ><В ><странах ><Запад><ной ><Африки, ><заселенной ><преимущественно ><негроидами, ><малярия ><vivax ><встре><чается ><редко, ><что ><объясняется ><генетически ><обусловленной ><врожденной ><не><восприимчивостью ><африканских ><негров ><к ><P. ><vivax.>
<В ><России ><в ><настоящее ><время ><стойких ><местных ><очагов ><малярии ><vivax ><не ><зафиксировано. ><Регистрируются ><в ><основном ><завозные ><случаи ><малярии, ><коли><чество ><которых ><заметно ><возросло. ><Если ><в ><1992 ><году ><было ><зарегистрировано ><66 ><больных ><малярии ><vivax, ><то ><уже ><в ><1997 ><году ><их ><количество ><достигло ><793. ><В ><основном ><завоз ><осуществляется ><мигрантами ><из ><бывших ><республик ><СССР ><-><Азербайджана, ><Таджикистана, ><Узбекистана, ><где ><сформировались ><стойкие ><очаги ><малярии ><vivax. ><За ><последние ><6 ><лет ><в ><Таджикистане ><количество ><зареги><стрированных ><случаев ><малярии ><возросло ><в ><10 ><раз. ><По ><данным ><экспертов ><ВОЗ ><на ><1998 ><год ><в ><отдельных ><регионах ><этой ><среднеазиатской ><республики ><до ><70 ><% ><населения ><инфицировано ><плазмодиями ><малярии >vivax.
<Широкое ><распространение ><малярии ><vivax ><объясняется ><способностью ><Р. ><vivax ><развиваться ><в ><теле ><комара ><при ><более ><низких ><температурах ><окружающей ><среды ><(16-17° ><С). ><Кроме ><того, ><плазмодий ><может ><длительно ><в ><течение ><несколь><ких ><месяцев ><и ><даже ><лет ><сохраняться ><в ><организме ><хозяина ><в ><неактивном, ><дрем><лющем ><состоянии, ><в ><виде ><так ><называемых ><брадиспорозоитов, ><или ><гипнозоитов.>
<Тропическая ><малярия ><в ><настоящее ><время ><в ><основном ><распространена ><в ><странах ><тропического ><пояса ><Западной ><и ><Центральной ><Африки. ><Ранее ><ее ><географический ><ареал ><достигал ><45-50° ><северной ><широты ><и ><20 ><южной ><широты. ><Тропическая ><малярия ><встречалась ><даже ><в ><некоторых ><районах ><Средней ><Азии, ><но ><с ><1957 ><г. ><была ><ликвидирована. ><Однако ><в ><последние ><годы ><в ><Республике ><Таджикистан ><появились ><местные ><очаги ><тропической ><малярии. ><Это ><единственная ><территория ><в ><Европейском ><регионе ><ВОЗ, ><где ><имеется ><местная ><передача ><P.falciparum. ><Для ><средней ><полосы ><России ><такая ><опасность ><маловероятна ><из-за ><отсутствия ><тропических ><подвидов ><комаров ><рода ><Anopheles, ><способных ><быть ><переносчиками ><тропических ><штаммов ><P.falciparum. ><Несмотря ><на ><сравнительно ><ограниченный ><географический ><ареал ><P.falciparum ><обуславливает ><50 ><% ><заболеваемости ><малярией ><в ><мире >< >< ><и ><98%>< ><всех ><летальных ><исходов.>
<Малярия, ><вызываемая ><P.malariae ><(четырехдневная ><малярия), ><в ><настоящее ><время ><встречается ><на ><африканском ><континенте ><и ><в ><некоторых ><районах ><Цен><тральной ><и ><Южной ><Америки, ><странах ><Карибского ><бассейна, ><Юго-Восточной ><Азии. ><Во ><многих ><очагах ><тропической ><и ><трехдневной ><малярии ><возбудитель ><че><тырехдневной ><малярии ><отсутствует. ><Для ><ареала ><обитания ><P. ><malariae ><характерна ><гнездность, ><причем ><для ><данного ><вида ><также ><характерна ><территори ><граниченность. ><Ранее ><на ><территории ><CCC ><четырехдневная ><малярия ><в ><республиках ><Азербайджан, ><Грузия, ><Молдавия, ><а ><также ><на ><территории ><Средней ><Азии, >< ><Поволжья, >< ><Северного ><Кавказа.>
<Для >< ><малярии >< >< ><ovale ><(P. ><ovale) ><характерны ><очаги ><в ><тропической ><зоне ><в ><основном <в ><странах ><Западной >Африки. <Спорадические ><случаи >заболевания <встре><чаются ><в ><Новой >Гвинее<, ><Филиппинах ><и ><в >Индокитае. <Ограниченность ><ареала ><Р. >ovale, <связана ><с ><длительной ><спорогонией, ><проходящей ><при ><достаточно >высоких <температурах ><(15 ><дней >при <температуре ><25%С), ><низкой ><и ><непостоянной ><продукци>ей <гаметоцитов, ><что ><уменьшает ><возможность ><заражения ><переносчика. ><Распро><странение ><инфекции ><в ><другие ><районы >со <сходными ><климатическими ><условиями ><ограничено ><отсутствием ><в ><них ><видоспецифичного ><переносчика ><из >подвида <Anopheles >gambiae.>
Биология и жизненный цикл паразита
В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты проделывают сложный цикл развития со сменой хозяев: половой цикл (спорогония) в ор<ганизме ><комара ><и ><бесполый ><(шизогония) ><в ><организме ><человека. ><Стадии ><разви><тия ><возбудителя ><в ><организме ><человека ><и ><связь ><с ><фазами ><малярийного ><пароксиз><ма ><получили ><название ><"закона ><Голъджи">
<Спорогония ><А ><Комары ><рода ><Anopheles ><заражаются ><от ><больного ><малярией ><человека ><или ><паразитоносителя, ><с ><кровью ><которого ><в ><желудок ><комара ><попадают ><половые ><формы ><плазмодиев ><- ><мужские ><и ><женские ><гаметоциты ><(рис. ><2).>
<
>
<Рис.2. ><Половой >< >< ><цикл ><(спорогония) ><в >< >< ><организме >< >< ><комара >< >< ><и >< >< ><бесполой ><(шизогония) ><в ><орга><низме ><человека;>
<В >< >< ><желудке ><комара ><происходим ><спаривание ><женского ><гаметоцита ><(макрогамета) ><1 ><и ><мужского ><(микрогамета) ><2, ><после ><чего ><образуется ><оплодотворенная ><женская ><клетка ><- ><зигота ><3. ><Последняя ><превращается ><в ><оокинету ><4, ><которая >< >< ><проникает ><через ><стенку ><желудка ><комара, ><под ><его ><наружной ><оболочкой ><округляется, ><превращаясь ><в ><ооциету ><S. ><окруженную ><оболочкой. ><Из ><одной ><ооцисты ><образуются ><10 ><000 ><спорозоитов, ><которые ><в ><большом ><количестве ><скапли><ваются ><в ><слюнных ><железах ><комара ><6. ><Такой ><комар >< >< ><становится ><заразным ><для ><человека ><и ><со><храняет ><свою ><инвазивность ><до ><1-2 ><месяцев. ><Для ><спорогонии ><требуется ><определенный ><темпе><ратурный ><режим ><внешней ><среды >< >< ><(выше ><16оС), ><при ><более ><низких >< ><температурах >< ><у ><многих ><ви><дов ><плазмодиев ><развитие ><прекращается. ><Этим ><и ><обусловлен ><ограниченный ><ареал ><малярии.>
<Шизогония ><(экзоэритроцитарная ><и ><эритроцитарная) ><Во ><время ><укуса ><инфициро><ванного ><комара ><спорозоиты ><находящиеся, ><в ><слюнной ><железе ><переносчика ><плазмодии, ><попа><дают ><в ><подкожный ><капилляр ><7. ><После ><чего ><спорозоиты ><циркулируют ><по ><кровяному ><руслу ><в> <течение ><30 ><минут, ><затем ><попадают ><с ><током ><крови ><в ><гепатоциты. ><С ><этого ><момента ><начинается ><стадия ><бесполого ><развития ><плазмодия ><- ><экзоэритроцитарная, ><тканевая ><шизогония ><В. ><Дли-><><тельностъ ><шизогонии ><для ><каждого ><вида ><плазмодиев ><различна. ><Так, ><для ><P.vivax ><она ><составляет ><6 ><суток ><(для ><тахиспорозоитов), ><для ><Р><.falciparum ><- ><8 ><суток, ><для ><P.ovale ><- ><9 ><и ><P.malariae ><- ><15 ><суток. ><В ><отличие ><от ><тропической ><малярии ><и ><малярии, ><вызываемой ><P.malariae, ><при ><маля><><рии ><vivax ><и ><ovale ><возможно ><и ><более >< >< ><длительное ><пребывание ><паразитов ><в ><клетках ><печени ><("дремлющие" ><формы ><- ><гипнозоиты ><или ><"x-body") ><8, ><от >< >< ><нескольких >< >< ><месяцев ><и ><даже ><лег, ><с ><последующим ><выходом ><в ><кровь ><и ><манифестацией ><заболевания. ><По ><мнению ><большинства ><ма><ляриологов ><у ><всех ><возбудителей ><малярии ><человека ><экзоэритроцитарная ><фаза ><развития ><огра><ничивается ><только ><одной ><генерацией ><преэритроцитарной ><шизогонией, ><но ><вследствие ><поли><типичности ><спорозоитов ><часть ><из ><них ><в ><гепатоцитах ><дает ><начало ><"дремлющим" ><формам, ><во><зобновление ><активности ><которых ><и ><обуславливает ><поздние ><повторные ><проявления ><и ><дли><тельный ><период ><инкубации ><при ><малярии ><ovale ><и ><vivax ><В>< ><результате ><многократного ><деления ><из ><одного ><спорозоита >< >< ><образуется ><огромное ><число ><мерозоитов, ><так ><у >< >< ><P.vivax >< >< ><- >< >< >< ><10 >< >< ><тысяч, ><P.ovale ><15 ><тысяч, ><P.malaria ><- ><7,5 ><тысяч. >< >< ><Наибольшее ><количество ><меразоитов ><образуется ><при ><тропической ><малярии ><до ><50 ><тысяч, ><что >< >< ><и ><обуславливает ><злокачественность ><течения ><заболе><вания, ><вызываемого ><Р ><falciparum.>
<Развитие ><плазмодиев ><в ><гепатоцитах ><проходит ><бессимптомно, ><что ><объясняется ><не><большим ><количеством ><пораженных ><клеток ><и ><огромной ><компенсаторно-регенеративной ><способностью ><печени. ><Тканевая ><шизогония ><укладывается ><в ><инкубационный ><период ><заболе><вания. ><Образовавшийся ><в ><гепатоците ><тканевой ><шизонт ><с ><огромным ><числом ><мерозоитов, ><дос><тигнув ><зрелости, ><разрывается ><9, ><и ><в ><кровь ><выбрасываются ><мерозоиты, ><имеющие ><тропность ><к ><эритроцитам ><10. ><Мерозоит, ><взаимодействуя ><с ><рецептором ><эритроцита ><(Ег), ><прикрепляется ><к ><нему ><апикальной ><частью, ><после ><чего ><мембрана ><Ег ><деформируется ><1 ><1 ><и ><мерозоит ><втягивается ><внутрь ><клетки ><с ><образованием ><паразитоформной ><вакуоли. ><Весь ><процесс ><проникновения ><ме><розоита ><в ><Ег ><длится ><30 ><секунд. ><С ><этого ><момента ><наступает ><втор ><период ><бесполого ><разви><тия ><малярийного ><плазмодия ><в ><организме ><человека ><- ><эритроцшарная ><шизогония ><(С), ><проте><кающая ><в ><кровяном ><русле.>
<После ><проникновения ><в ><Ег ><мерозоиты ><увеличиваются ><в ><размере ><и ><превращаются ><в ><бесполые ><формы ><трофозоиты ><( ><растущие ><паразиты >< >< ><с ><одним ><ядром ><12,13, ><14, ><затем ><шизонт>
<(делящиеся, ><многоядерные ><паразиты) ><15,16>< ><и ><половые ><формы ><- ><мужские ><и ><женские ><гамето><циты ><1,2. ><Эта ><фаза ><развития ><малярийного ><плазмодия ><носит ><название ><эритроцитарной ><ши><зогонии ><и ><клинически ><выражается ><в ><манифестации ><заболевания ><с ><характерным ><симптомо><комплексом.>
<В ><процессе ><развития ><паразита ><выделяют ><следующие ><морфологические ><формы: ><кольцевидный ><трофозоит ><- ><вид ><кольца ><с ><одним ><ядром ><12;>< ><юный ><- ><появление ><псевдоподии, ><а ><в ><цитоплазме ><зерна ><пигмента ><13; ><взрослый ><трофозоид >< ><занимает ><весь ><Ег, ><зерна ><пигмента ><группируются ><14; ><незрелый ><шизонт ><- ><появление ><нескольких ><ядер ><в ><одной ><цитоплазме ><15; ><зрелый ><шизоит ><или ><морула ><- ><содержит ><множество ><ядер, ><окруженных ><цитоплазмой, ><обра><зующих ><розетку ><с ><глыбками ><пигмента ><по ><периферии ><16.>
<Половые ><клетки ><- ><гаметоциты ><имеют ><различную ><форму ><для ><различных ><видов ><- ><круг><лые ><или ><овальные ><у ><P. ><vivax, ><ovale, ><malariae ><и ><банановидиые ><у ><P.falciparum, ><располагающие><ся ><внутри ><Ег. ><По ><мере ><созревания ><плазмодия ><внутри ><эритроцита ><до ><зрелого ><шизонта ><проис><ходит ><разрыв ><мембраны ><Ег ><и ><выход ><мерозоитов ><в ><кровь ><17.>< ><Часть ><из ><них ><гибнет, ><но ><боль><шинство ><прикрепляется ><к ><мембране ><очередного ><Ег, ><и ><процесс ><повторяется ><18. ><Гаметоциты ><19,20, ><вышедшие ><в ><кровь ><вместе ><с ><бесполыми ><формами ><паразита, ><циркулируют ><в ><крови ><и ><если ><они ><не ><попадают ><в ><тело ><комара, ><то ><погибают ><через ><несколько ><часов, ><за ><исключением <Р.><falciparum ><у>< ><которого >< >< ><половые >< >< ><клетки >< >< ><сохраняют >< >< ><свою ><жизнеспособность ><в ><течение ><нескольких ><недель.>>
<Длительность ><шизогонии ><для ><различных ><видов ><плазмодиев ><различна. ><Для ><P.vivax, ><ovale, ><falciparum ><- ><48 ><часов, ><для ><P.malariae ><- ><72 ><часа. ><В ><периферической ><крови ><при ><микроскопировании ><можно ><обнаружить ><все ><стадии ><развития ><плазмо><дия ><от ><кольца ><до ><морулы, ><но ><для ><P.falciparum ><это ><не ><характерно, ><так ><как ><разви><тие ><происходит ><в ><капиллярах ><внутренних ><органов ><и ><появление ><промежуточных ><форм ><паразита ><в ><крови ><является ><плохим ><прогностическим ><признаком ><- ><угрозой ><развития ><малярийной ><комы.>
<Эпидемиология>
<В ><эпидемиологическом ><отношении ><малярия ><- ><типичный ><антропоноз. ><Рас><пространение ><заболевания ><возможно ><при ><наличии ><источников ><инфекции, ><пере><носчика ><возбудителя, ><восприимчивого ><населения ><и ><благоприятных ><природно><клима-тических ><факторов.>
<Источник ><инфекции ><- ><больной ><человек, ><а ><также ><паразитоноситель, ><в ><пери><ферической ><крови ><которого ><должны ><находиться ><зрелые ><половые ><формы ><маля><рийного ><плазмодия ><(гаметоциты).>
<Для ><ovale ><и ><vivax ><- ><малярии ><появление ><гаметоцитов ><в ><периферической ><крови ><свойственно ><уже ><в ><первые ><дни ><от ><начала ><заболевания, ><с ><последующим ><на><растанием ><рос ><численности. ><Для ><тропической ><малярии ><появление ><гаметоцитов ><характерно ><лишь ><на ><10-12>< ><день ><от ><начала ><заболевания ><с ><максимумом ><к ><14-15 ><дню.>
<В ><очагах ><с ><высокой ><заболеваемостью, ><где ><взрослое ><население ><в ><подав><ляющем ><большинстве ><обладает ><приобретенным ><иммунитетом, ><источником ><ин><фекции ><являются ><дети ><старше ><года>
<Переносят ><возбудитель ><малярии ><только ><самки ><комара ><рода ><Anopheles. ><В ><их ><организме ><происходит ><половой ><путь ><развития ><малярийного ><плазмодия><- ><спорого><ния, ><которая ><завершается ><при ><температуре ><окружающей ><среды ><не ><ниже ><16 ><С. ><При ><более ><высоких ><температурах ><процесс ><споргонии ><ускоряется.>
<В ><условиях ><жаркого ><климата ><при ><высоких ><температурах ><быстрее ><проис><ходит ><переваривание ><крови ><самками ><комара, ><они ><чаще ><питаются ><кровью ><челове><ка, ><у ><них ><образуется ><больше ><ооцист, ><что ><обуславливает ><интенсивность ><зараже><ния ><переносчика ><спорозоитами. ><Численность ><комаров ><в ><странах >< >< >< ><тропического ><климатического ><пояса ><очень ><большая, ><а ><температура ><и ><влажность ><окружающей ><среды ><оптимальны ><для ><их ><бурного ><развития, ><что ><и ><обеспечивает ><высокую ><сте><пень ><передачи ><малярии ><практически ><круглый ><год. ><Для ><зон ><с ><субтропическим ><и ><с ><умеренным ><климатом ><характерна ><сезонность ><вылета >< >< ><и ><выплода ><комаров ><в ><лет><неосенние ><месяцы. ><Всего ><за ><теплый ><сезон ><может ><вылететь ><3-5 ><новых ><генераций ><комаров, ><а ><в ><более ><южных ><районах ><до ><8-10>< ><и ><более.>
<В ><зависимости ><от ><природно-климатических ><условий ><и ><социальных ><условий ><формируются ><малярийные ><очаги ><с ><определенным ><уровнем ><интенсивности ><пере><дачи, ><которые ><остаются ><неизменными ><и ><стабильными ><в ><течение ><десятилетий.>
<Степень ><поражения ><малярией ><в ><очагах ><характеризуется ><паразитарным ><и>< ><селезеночным ><индексами, ><устанавливаемые ><на ><основании ><массового ><обследова><ния ><населения ><на ><наличие ><плазмодиев ><в ><крови ><и ><увеличения ><селезенки ><(в ><про><центах ><к ><общему ><числу ><обследованных).>
<По ><классификации ><ВОЗ ><(1964), ><различают ><4 ><типа ><эндемических ><очагов:>
<гипоэндемичная ><малярия ><- ><селезеночный ><индекс ><у ><детей ><от ><2-х ><до ><9 ><лет ><дос><тигает ><10 ><%;>
<мезоэндемичная ><малярия ><- >< >< ><I ><I ><-50 ><%;>
<гиперэндемичная ><малярия ><- ><выше ><50 ><% ><и ><у ><взрослых ><также ><высокий.>
<голоэдемичная ><малярия ><- ><селезеночный ><индекс ><у ><детей ><от ><2-х ><до ><9 ><лет ><посто><янно ><выше ><75 ><%, ><у ><взрослых ><- ><низкий ><(африканский ><тип) ><или ><высокий ><(новогвинейский ><тип). ><Паразитарный ><индекс ><у ><детей ><грудного ><возраста ><посто><янно ><выше ><75 ><%.>
<В ><очагах ><гипо- ><и ><мезоэндемичной ><малярии ><риск ><заражения ><невысок. ><Для ><очагов ><гипер- ><и ><голоэндемичной ><малярии ><характерен ><очень ><высокий ><риск ><зара><жения. ><Таким ><очагом ><является ><практически ><вся ><территория ><Западной ><и ><Эквато><риальной ><Африки, ><с ><преобладанием ><инвазий, ><обусловленных ><Р.><falciparum, ><реже ><P.ovale, ><P.malariae ><и ><крайне ><редко ><P.vivax. ><В ><Восточной ><Африке, ><Азии ><и ><Южной ><Америке ><преобладающей ><является ><инвазия ><P.vivax ><и ><реже ><Р.><falciparum.>
<Механизм ><заражения ><- ><трансмиссивный. >< >< ><Основной ><путь ><передачи ><- ><через ><укусы ><комаров ><рода ><Anopheles.>
<В ><эндемичных ><районах, ><кроме ><основного ><пути ><распространения, ><возможен ><и ><внутриутробный ><путь ><заражения ><через ><плаценту ><(в ><случаях ><её ><повреждения)>
<или ><в ><процессе ><родов ><при ><смешивании ><крови ><матери >< >< >< >< >< ><пода ><(вертикальная ><пе><редача).>
<Возможны ><случаи ><заражения ><малярией ><при ><парентеральном ><введении ><ин><фицированной ><крови, ><полученной ><от ><паразитоноеителей, ><реконвалесцентов, ><или ><препаратов ><из ><этой ><крови.>
<Патогенез>
<Развитие ><малярийных ><плазмодиев ><при ><всех ><видах ><малярии ><в ><организме ><человека ><происходит ><в ><клетках ><печени. ><Это ><тканевая ><шизогония, ><которая ><соот><ветствует ><периоду ><инкубации ><и ><клинически ><никак ><не ><проявляется. ><В ><конце ><ин><кубации ><из ><гепатоцитов ><выходят ><в ><периферическое ><русло ><тканевые ><мерозоиты, ><которые ><проникают ><в ><эритроциты.> <Происходящее ><дальнейшее ><развитие ><малярийных ><плазмодиев ><в ><эритроци><тах ><человека ><получило ><название ><эритроцитарной ><шизогонии, ><которая ><и ><обуслав><ливает ><все ><клинические ><проявления ><болезни. ><С ><завершением ><эритроцитарной ><шизогонии ><наступает ><одновременный ><гемолиз ><эритроцитов ><с ><выходом ><в ><кровь ><эритроцитарных ><мерозоитов. ><В ><кровяное ><русло ><поступают, ><кроме ><того, ><продук><ты ><обмена ><веществ ><паразита ><и ><продукты ><гемолиза, ><что ><совпадает ><с ><клинически><ми ><проявлениями ><заболевания ><- ><развитие ><малярийного ><пароксизма.>
<Приступ ><малярии ><начинается ><только ><в ><случае ><нарастания ><количества ><па><разитов ><в ><крови ><до ><определенного ><уровня, ><к ><примеру ><для ><трехдневной ><малярии ><необходимо ><100 ><паразитов ><в ><1 ><мкл, ><а ><для ><тропической ><малярии ><их ><количество ><должно ><достичь ><600 ><в ><1 ><мкл ><(так ><называемый ><"пирогенный ><порог"). ><При ><первич><ных ><приступах ><"пирогенный ><порог" ><ниже ><(200 ><- ><500 ><паразитов ><в ><1 ><мкл), ><чем ><при ><рецидивах ><заболевания ><(около ><5000 ><в ><1 ><мкл), ><что ><обусловлено ><изменением ><реак><тивности ><макроорганизма ><наступающей ><в ><результате ><повторных ><антигенных ><раздражений.>
<Патологические ><процессы ><начинаются ><под ><воздействием ><паразита, ><про-><никающего ><и ><изменящего ><его. ><Пр><оникновение ><плазмодиев ><в ><эритроцит ><хозяина ><реализуется ><посредством ><его ><мембранных ><рецепторов ><- ><гликофоринов ><А ><и ><В. ><На ><мембранах ><инфицированных ><эритроцитов ><образуются ><шиловидные ><выросты ><-><"кнобы" ><(поверхностные ><лиганды ><адгезивные ><рецепторы ><инфицированных ><клеток), ><посредством ><которых ><эритроциты ><прилипают ><друг ><к ><другу ><(цитоадге><зия) ><и ><к ><эндотелию ><микрососудов ><(секвестрация).>
<Секвестрация >< >< ><(встречается >< >< ><при >< ><тропической ><мал><ярии) >< >< ><ведет >< ><к >< ><каскаду>
<(рис.3) >< >< ><патологических ><процессов, ><имевших ><неспецифический ><характер>< ><(кас><кад ><Холла).>
<Возникает ><генерализованная >< ><неспецифическая ><воспалительная>< ><реакция ><с>
<активацией >< ><гуморальных (калликреиновая система) и клеточных>< ><(><моноцитарно-макрофагальных) ><злементов.>
<Экзогенным ><пирогенам ><паразитарной ><природы ><отводится ><в ><основном ><роль>
<активаторов ><воспалительной ><реакции, ><хотя ><не ><исключается ><и ><их ><прямое>< ><повре><ждающее ><действие >< ><на ><сосудистую ><стенку.>
<Малярийный ><пароксизм ><(озноб, ><жар, ><пот) ><представляет ><собой ><неспецифи><ческую ><ответную ><реакцию ><макроорганизма ><на ><патогенное ><воздействие ><комплек><са ><пирогенных ><факторов ><- ><чужеродного ><белка, ><образующегося ><в ><результате ><рас><пада ><мерозоитов, ><малярийного ><пигмента, ><денатурированных ><собственных>< ><бел><ков ><организма ><и, ><возможно, ><малярийного ><токсина.>
<Малярийные ><пароксизмы ><ведут ><к ><выраженным >< ><циркуляторным ><изменени><ям, ><включающим >< ><генерализованное ><сужение ><периферических ><сосудов ><в период озноба, за которыми следует в течение нескольких часов резкое их расширение (период пота). В начале заболевания эти явления не играют большого значения, но с каждым новым приступом недостаточность кровообращения приводит к нарушению метаболизма и функции органов>
Высвобождение в результате гемолиза Ег тромбопластических и вазоактивных веществ: гнетамина, калликреин-кининового комплекса приводит к сдвигам в свертывающей системе крови и повышенной проницаемости сосудистой стенки. С уходом в интерстиций воды и протеинов повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза крови, образованием внутрисосудистых тромбов.
<Все ><эти ><аспекты ><взаимосвязаны ><и >< >< ><формируют ><общий ><патогенетический ><механизм >< >< ><с ><выраженной ><полиорганностью ><клинических ><проявлений ><заболева><ния-><Плазмодии ><малярии ><паразитируют ><в ><эритроцитах, ><потребляют ><гемоглобин> <с ><образованием ><малярийного ><пигмента ><и ><обуславливают ><повторяющийся ><гемо><лиз ><в ><процессе ><эритроцитарной ><шизогонии. ><Массовый ><повторяющийся ><гемолиз ><инвазированных ><эритроцитов ><сопровождается ><снижением ><уровня ><гемоглобина ><и ><уменьшением ><числа ><эритроцитов. ><Поэтому ><развитие ><гемолитической ><гипохром-><ной ><анемии ><при ><малярии ><закономерно ><и ><связано:>
<а) ><с ><разрушением ><большого ><числа ><Ег ><при ><массивной ><паразитемии;>
<б) ><с ><повышением ><кроворазрушительной ><функции >< ><ретикуло- ><эндотелиаль><ной ><системы, ><в ><особенности ><гиперплазированной ><селезенкой,>
<в)>< ><с ><образованием >< >< ><иммунных >< >< ><комплексов, >< >< ><способных >< >< ><гемолизировать ><неинфицированные ><Ег;>
<г)>< ><с ><повышением ><эритропоэтической ><активности ><костного ><мозга ><после ><прекращения ><паразитемии ><(ретикулоцитарный ><криз).>
<Тяжесть ><анемии ><зависит ><от ><интенсивности ><инвазии ><и ><продолжительности ><болезни.>
<В ><периферической ><крови ><больного ><малярией ><в ><острую ><фазу ><заболевания ><наблюдается ><незначительное ><повышение ><количества ><регикулоцитов ><и ><снижение ><числа ><тромбоцитов. ><Изменения ><белой ><крови ><при ><малярии ><также ><имеют ><место, ><что ><может ><служить ><в ><качестве ><одного ><из ><дифференциально-диагностических ><симптомов. ><Наблюдается ><лейкопения, ><нейтропения ><с ><палочкоядерным ><сдвигом, ><эозинопенил, ><лимфоцитоз ><и ><моноцитоз. ><В ><начале ><заболевания ><возможно ><увели><чение количества ><лейкоцитов, ><с ><последующей ><лейкопенией ><Лейкопения ><и ><ней><тропения ><при ><малярии ><отражает ><прежде ><всего ><состояние ><гиперспленизма, ><кото><рое ><сопровождается ><угнетением ><костно-мозгового ><кроветворения, ><задерживает ><нормальное ><созревание ><и ><поступление ><в ><кровь ><гранулоцитов. ><СОЭ ><при ><малярии ><постоянна ><и ><значительно ><повышена ><и ><коррелирует ><с ><тяжестью ><заболевания. ><Ос><новным ><фактором ><повышения ><СОЭ >< ><является ><повышение ><лабильности ><коллоидов ><плазмы ><крови ><и ><анемия.>
<Спленомегалия ><- ><наиболее ><ранний ><и ><постоянный ><признак ><малярийной ><ин><фекции, ><имеющий ><важное ><диагностическое ><значение. ><Пальпация ><селезенки ><становится ><доступной ><уже ><после ><первых ><пароксизмов. ><Увеличение ><селезенки ><обусловлено ><значительным ><кровенаполнением ><органа, ><а ><в ><последующем ><- ><лим><фоидной ><и ><ретикулоэндотелиальной ><гиперплазией ><с ><повышением ><гемолитиче><ски-фагоцитарной ><функции ><органа. ><При ><частых ><реинфекциях ><и ><рецидивах ><раз><вивается ><склероз ><пульпы ><с ><расширением ><синусов. ><После ><лечения ><и ><прекращения ><приступов ><малярии ><селезенка >< ><сокращается >< >< ><обычно ><в >< >< ><течение ><2 ><недель. >< >< >< >При <условии ><постоянной ><реинфекции ><в ><гипер- ><и ><голоэндемичном ><очаге ><селезенка ><сохраняется ><увеличенной.>
<Тяжелым ><осложнением ><малярии ><является ><спонтанный ><разрыв ><селезенки ><наблюдаемый ><у ><первично ><болеющих ><при ><быстром ><и ><значительном ><увеличении ><органа. ><У ><больных ><с ><длительной ><спленомегалией ><разрыв ><органа ><мало ><вероятен ><в ><связи ><с ><развитием ><фиброза ><и ><периспленита.>
<Гепатомегалия ><обусловлена ><также >< ><полнокровием >< ><органа >< ><и ><гиперплази><ей ><ретикулоэндотелия ><с ><последующим ><фиброзом >< >< ><тканей ><печени. ><Увеличение ><печени ><относится ><также ><к ><числу ><постоянных ><симптомов ><данного ><заболевания ><и ><представляется ><как ><мезенхимальный ><гепатит. ><При ><тяжелом ><течении ><заболевания ><в ><особенности ><при ><тропической ><малярии ><в ><процесс ><вовлекается ><не ><только ><ме><зенхима, ><но ><и >< >< ><гепатоциты ><с ><быстро ><преходящими ><функциональными ><наруше><ниями, ><сопровождающимися ><повышением ><уровня ><как ><непрямого, ><так ><и ><прямого ><билирубина ><с >< >< ><повышением ><показателей ><аминотрансфераз ><в ><1,5-2 ><раза ><и ><щелоч><ной ><фосфатазы. ><Осадочные ><пробы, ><отражающие ><коллоидальную ><устойчивость ><сыворотки, ><положительны ><при ><нарушении ><белкового ><обмена ><в ><сторону ><грубо-><дисперсных ><белков ><- ><при ><повышении ><уровня ><альфа- ><, ><бета- ><и >< >< ><особенно ><гамма-><глобулинов, ><при ><снижении ><содержания ><общего ><белка ><сыворотки ><крови ><за ><счет ><уменьшения ><содержания ><альбуминов.>
<Как ><правило, ><острый ><малярийный ><гепатит ><не ><вызывает ><существенных ><на><рушений ><в ><состоянии ><больных ><и ><сравнительно ><легко ><подвергается ><обратному ><развитию ><после ><специфического ><лечения ><и ><прекращения ><реинфекции. ><В ><энде><мичных ><очагах ><в ><результате ><повторных ><супер- ><и ><реинвазий ><у ><больных ><сохраня><ется ><значительное ><и ><стойкое ><увеличение ><печени ><в ><сочетании ><со ><спленомегалией. ><Поражение ><почек ><имеет ><место ><в ><двух ><случаях: ><а) ><транзиторный ><нефрит, ><имеющий ><функциональный ><характер, ><проявляющийся ><синдромом ><почечной ><аноксии ><с >< >< ><гиперазотемией, >< >< ><протеинурией, ><цилиндроурией, ><в ><тяжёлых ><случаях>
<с ><развитием >< >< ><острой ><почечной ><недостаточности ><(ОПН><), ><уремии ><нефротиче><ский ><синдром ><наблюдается ><при ><малярии, ><вызванной ><P.malaria, ><при ><которой ><происходит ><отложение ><иммунных ><комплексов ><на ><базальной ><мембране ><клубоч><ков, ><с ><последующим ><развитием ><других ><патологических ><изменений ><аутоиммун><ного ><характера.>
<Поражение ><ЦНС ><встречается ><только ><при ><тяжелых ><первичных ><формах ><тропической ><малярии. ><Важным ><фактором ><в ><генезе ><церебральной ><малярии ><яв><ляется ><развивающаяся ><гипоксия ><ткани ><головного ><мозга, ><обусловленная ><рядом ><причин, ><а ><именно:>
<а) ><недостаточностью ><кислородотранспортной ><функции ><инфицированных ><эрит>роцитов,
<б) ><образованием ><в ><мелких ><сосудах ><головного ><мозга ><"паразитарных ><тромбов" ><, ><и ><наличием ><кровоизлияний ><в ><белое ><вещество ><мозга. ><И ><как ><следствие ><этого ><- ><разви><тие ><отека ><и ><набухания ><головного ><мозга.>
<В ><легочной ><ткани ><в ><острой ><стадии ><малярии ><наблюдается ><полнокровие, ><ге><моррагическое ><пропитывание, ><сосуды ><переполнены ><инфицированными ><Ег. ><Отек ><легких ><может ><наблюдаться ><в ><терминальной ><стадии ><тропической ><малярии, ><свя><занной ><с ><повреждением ><эндотелия ><капилляров ><и ><развитием ><периваскулярного ><отека. ><Возможно ><развитие ><бронхопневмонии, ><обусловленной ><активизацией ><бак><териальной ><микрофлоры.>
<Нарушения ><со ><стороны ><сердечно-сосудистой ><системы ><носят ><функцио><нальный ><характер ><и ><исчезают ><без ><следа ><после ><выздоровления. ><Наиболее ><часто ><во ><время ><приступов ><отмечается ><снижение ><артериального ><давления ><с ><небольшим ><подъемом ><его ><в ><фазе ><озноба, ><приглушением ><тонов ><сердца, ><тахикардия, ><преходя><щий ><систолический ><шум ><на ><верхушке, ><иногда ><небольшое ><расширение ><границ ><сердца ><влево.>
<При ><электрокардиографических ><исследованиях ><отмечается ><снижение ><воль><тажа ><всех ><зубцов, ><укорочение ><интервала ><P-Q><)>< ><и ><комплекса ><QRS, ><удлинение ><сегмента ><S-T, ><снижение ><или ><дискордантность ><зубца ><Т.>
<Нарушения ><функции ><желудочно-кишечного ><тракта ><обусловлены ><мик><роциркуляторными ><расстройствами. ><Резкое ><сужение ><кишечных ><артериол ><вле><кут ><за ><собой ><развитие ><кишечного ><синдрома. ><Но, ><как ><правило, ><диарейный ><син><дром, ><наблюдаемый ><у ><жителей ><э><ндемичных ><зон, ><был ><обусловлен ><сопутствую><щими ><заболеваниями ><(дизентерией, ><амёбиазом, ><глистными ><инвазиями, ><гипови><таминозами, ><спру ><и ><др.).>
<Эндокринные ><нарушения. ><Одним ><из звеньев ><><><патогенеза ><фонической ><ма><лярии ><является ><гипогликемия, ><зависимая ><от ><двух ><ф><акторов ><пов><ышенной >< >< ><ак><тивности ><инсулярного ><аппарата ><поджелудоч><ной>< ><железы ><активации ><гликоли><тического ><пути ><энергопродукции ><в ><тканях ><хозяина>< ><и ><в ><малярийных>< ><плазмодиях. ><Поражение ><надпочечников ><с ><развитием ><острой ><надпочечниковой ><недос><таточности ><(синдром ><Уотерхауса ><- ><Фридериксена) ><является ><патогенетическим ><фактором ><в ><развитии ><редко ><встречающегося ><осложнения ><тропической ><маля><рии ><- ><алгида.>
<Степень ><вовлечения ><в ><патологический ><процесс ><отдельных ><органов ><и ><сис><тем ><при ><малярии, ><а ><также ><выраженность ><функциональных ><расстройств ><этих ><органов ><во ><многом ><определяются ><их ><исходным ><состоянием, ><а ><также ><общим ><фоном, ><на ><котором ><развивается ><данная >< ><инфекции.>
<Иммунитет>
<Восприимчивость ><к ><малярии >< ><практически ><всеобщая>
<В ><эндемичных ><районах ><новорожденные, ><родившиеся ><от ><иммунных ><мате<рей, ><обладают ><пассивным ><иммунитетом ><до ><2-3 ><месяцев. ><К ><шестимесячному ><воз><расту ><защитные ><антитела ><в ><крови ><уже ><не ><обнаруживаются.>>
<Имеются ><популяции ><населения, ><которые ><обладают ><полной ><или ><частичной ><врожденной ><невосприимчивостью ><к ><определенным ><видам ><возбудителей.>
<Африканские ><негры ><обладают ><врожденной, ><генетически ><обусловленной ><невосприимчивостью ><к>< ><P. ><vivax, ><которая ><до ><настоящего ><времени ><сохраняется ><у ><их ><потомков ><- ><американских ><негров. ><Причина ><невосприимчивости ><заключается ><в ><недостаточности ><у ><негроидов ><антигенов ><крови ><группы ><Даффи ><(Fy ><или ><Fy), ><кото><рые ><являются ><паразитарными ><рецепторами, ><факторами ><прикрепления ><паразита ><к ><эритроцитам.>
<Выраженной ><устойчивостью ><к ><P.falciparum ><облачают ><носители ><гемогло><бина ><S ><(HbS) ><и ><других ><патологических ><глобинов ><- ><C ><и ><Е.>< ><По-видимому, ><маля><рийный ><паразит ><не ><способен ><усваивать ><аномальные ><гемоглобины. ><Установлено, ><что ><у ><неиммунных ><лиц ><с ><HbS ><при ><заражении ><Р><.falciparum ><т><ропическая ><малярия ><протекаете ><невысокой ><паразитемией ><и ><значительно ><легче, ><чем ><у ><больных ><с ><нор><мальным ><гемоглобином, ><а ><при ><наличии ><приобретенного ><иммунитета ><наблюдает><ся ><полная ><невосприимчивость.>
<Имеется ><корреляция ><в ><распространении ><талассемии ><и ><малярии. ><Относи><тельная ><устойчивость ><к ><малярии ><гетерозиготных ><носителей ><талассемии ><объясня><ется ><недостатком ><в ><эритроцитах ><необходимого ><паразиту ><железа.>
<У ><лиц ><с ><дефицитом ><глюкозо-6--фосфат-дегидрогеназы ><также ><имеется ><не><восприимчивость ><к ><P. ><falciparum.>
<Приобретенный ><иммунитет ><при ><малярии ><включает ><клеточный ><и ><гумораль><ный ><ответы. >< ><Началом ><иммунных >< ><процессов, >< ><которые ><стимулируют ><выработку ><антител, ><является ><фагоцитирование ><малярийных ><паразитов ><макрофагами, ><в ><ци><топлазме ><которого ><происходит ><процессиинг ><поглощённого ><белка ><с ><выделением ><иммуногенных ><детерминант ><или ><зпитопов. ><Макрофаг ><через ><интерлейкин-1>< ><(ИЛ-><1) ><стимулирует ><Т-лимфоцит ><хелперного ><ряда, ><который ><помогает >< >< >< ><"запустить" ><иммунный ><ответ. >< ><Антигены ><предъявляются ><лимфоцитам ><Т-хелперам >< ><вместе ><с ><комплексом ><гистосовместимости ><(HLA). >< ><презентация >< ><способствует ><выроботке ><интерлейкина-2 ><(ИЛ-2), ><который ><и ><активизирует >< >< ><размножение ><и ><дифференци><ровку ><различных >< ><клонов >< >< ><В-клеток, >< ><синтезирующих >< >< ><специфические >< ><антитела. ><Антитела ><атакуют ><эпитопы ><антигенов, ><нарушая ><их ><функцию. ><Кроме ><того, ><ИЛ-2 ><стимулирует ><размножение ><и ><дифференцировку ><Т-цитотоксических ><лимфоцитов, ><которые ><атакуют ><инфицированные ><эритроциты ><в ><непосредственном ><клеточном ><контакте. >< >< ><Антигенными >< ><раздражителями >< >< ><в >< >< ><естественных >< ><условиях >< ><являются ><только >< ><эритроцитарные ><стадии ><плазмодиев. ><Антигенными ><детерминантами, ><ко><торыми ><обладают ><не ><только ><поверхностные ><белки ><различных ><стадий ><развитая ><паразита, ><но ><и ><его ><функциональные ><белки, ><в ><частности ><протеинр41, ><обладаю><щий ><в ><плазмодии ><альдолазной ><активностью. ><Он ><способствует ><выработке >энер<гии, ><которая ><используется ><на ><репликацию ><и ><созревание ><плазмодия ><в ><эритроците. ><Спорозоиты, ><гаметоциты ><и ><тканевые ><стадии ><паразитов ><не ><вызывают ><активности ><иммунного ><ответа ><и, ><следовательно, ><образования ><к ><ним ><специфических ><антител. ><Развивающийся ><иммунитет ><обуславливает ><синхронизацию ><размножения ><паразитов ><в ><эритроцитах ><с ><упорядочением ><лихорадочных ><пароксизмов, ><посте><пенное ><снижение ><паразитемии ><и ><в ><дальнейшем ><спонтанное ><прекращение ><при><ступов.>
<Образование ><специфических ><антител ><начинается ><с ><первых ><дней ><заболе><вания. ><Серологические ><реакции ><становятся ><положительными ><через ><5-12 ><дней ><от ><начала ><заболевания. ><Наиболее ><высокие ><титры ><отмечаются ><через ><4-6 ><недель. ><За><тем ><наблюдается ><снижение ><титров ><антител, ><но ><серологические ><реакции ><остают><ся ><положительными ><в ><низких ><титрах ><еще ><в ><течение ><двух ><лет ><при ><тропической ><малярии, ><6 ><лет ><- ><при ><трехдневной ><и ><15 ><лет ><- ><при ><четырехдневной ><малярии.>
<У ><лиц, ><живущих ><в ><эндемичных ><районах, ><в ><результате ><постоянного ><реин><фицирования ><развивается ><высокий ><иммунитет, ><поэтому ><клинические ><проявле><ния ><малярии ><выражены ><слабо, ><либо ><отсутствуют ><совсем. ><Но ><прекращение ><по><вторных ><заражений, ><в ><случае ><выезда ><из ><эндемичной ><зоны, ><приводит ><к ><посте><пенному ><угасанию ><иммунитета ><и ><при ><заражении ><малярией ><спустя ><несколько ><лет, ><повлечет ><за ><собой ><тяжелое ><течение ><заболевания>
<Как ><и ><при ><других ><инфекциях., ><иммунитет ><при ><малярии ><строго ><видо- ><и ><штаммоспецифичен. ><Установлено, ><что ><быстрее ><вырабатывается ><иммунитет ><к ><P.vivax ><и ><P.malariae ><и ><медленнее ><к >P. falciparum< ><При ><обследовании ><населения ><деревень ><Центральной ><Африки ><получены ><><следующие ><данные: >< >< >< ><в ><первые ><годы> <жизни ><дети ><заражаются ><всеми ><видами возбудителей ><малярии ><><><и ><тяжело ><болеют. ><К ><9 ><годам ><у ><них ><из ><крови ><исчезает ><P.vivax, ><к ><14 ><годам ><- ><P.malariae, ><и ><только ><по><сле ><16 ><лет ><вырабатывается ><некоторый ><иммунитет ><к ><топической ><малярии. ><Им><мунитет ><при ><овале-малярии ><развивается ><быстро, ><о ><чем ><свидетельствует ><быстрое ><спонтанное ><прекращение ><приступов ><при ><пой ><инфекции.>
<Известно, ><что ><размножение ><малярийных ><плазмодиев ><приводит ><к ><истоще><нию ><иммунной ><системы ><инфицированного ><человека, ><что ><может ><частично ><объ><яснить ><развитие ><на ><фоне ><тропической ><малярии ><лимфомы ><Б><ер><кита. ><Показано, ><что ><инфицирование ><малярией ><приводит ><к ><иммунодефициту ><со ><снижением ><количест><ва ><Т-хелперов, ><запускающих ><иммунный ><ответ, ><гак ><как ><именно ><Т-хелперы ><эли><минируются ><при ><малярийных ><приступах ><(Лалаянц ><Н.Э., ><Милованова ><Л.С. ><1988). ><С ><70-х ><годов ><проводятся ><исследования ><по ><созданию ><эффективных ><вакцин, ><однако ><к ><настоящему ><времени ><вакцин, ><пригодных ><для ><человека, ><нет. ><В ><то ><же ><время ><новейшие ><молекулярно-биологические ><исследования ><позволяют ><глубже ><проникнуть ><в ><биологию ><малярийного ><плазмодия ><и ><генез ><иммунного ><ответа, ><про><следить ><динамику ><смены ><антигенов ><различных ><стадий ><развития ><плазмодия, ><их> <функциональную ><структуру. ><Можно ><надеяться, ><что ><в ><скором ><будущем ><будут ><созданы ><долгожданные ><действенные ><вакцины ><против ><малярии.>
<Клиническая ><классификация ><и ><общая ><характеристика ><различных ><форм ><малярии>
<В ><соответствии ><с ><видовыми ><особенностями ><возбудителя ><выделяют ><сле><дующие ><4 ><клинические ><формы ><малярии:>
<тропическую, ><вызываемую ><P. ><falciparum,>
<трехдневную, ><связанную ><с ><P.vivax,>
<ovale><-малярию, ><обусловленную ><P.ovale,>
<четырехдневную, ><вызываемую ><P.malaria.>
<В ><настоящее ><время ><во ><избежание ><терминологических ><ошибок ><принято ><указывать ><форму ><малярии ><по ><виду ><плазмодия, ><вызывающего ><заболевание: ><vivax-malaria, ><ovale-malaria, ><falciparum-malaria, ><malariae-malaria.>
<В ><течении ><малярии ><выделяют ><инкубационный ><период ><- ><время ><от ><момента ><заражения ><до ><появления ><первых ><клинических ><симптомов ><болезни. ><Продолжи><тельность ><инкубационного ><периода ><может ><варьировать ><в ><достаточно ><широких ><пределах ><в ><зависимости ><от ><вида ><и ><даже ><штамма ><малярийного ><плазмодия, ><а ><так><же ><от ><количества ><введенных ><спорозоитов, ><от ><состояния ><иммунной ><системы.>
<В ><конце ><инкубационного ><периода ><можно ><выявить ><в ><толстой ><капле ><крови ><малярийные ><плазмодии, ><если ><их ><количество ><не ><менее ><10 ><в ><1 ><мкл ><крови. ><Время ><от ><момента ><заражения ><до ><поя><вления ><плазмодиев ><в ><периферич><еской ><крови><- ><это ><так ><назыв><аемый ><скрыт><ый ><период ><(prepotent ><period). ><П><оявление ><первой ><генера><ции ><паразитов ><в ><кр><ови ><свид><етельствует ><о ><завершении ><экзоцитарно><й ><и ><нач><але, ><эритроцитарной ><ш><изогони><и.>
< >< >< >< >< ><Под ><первичной ><атакой ><(первичный ><приступ, ><первичная ><малярия, ><malaria ><recens) ><- ><понимают ><ряд ><острых ><лихорадочных ><приступов, ><которые ><сменяются ><безлихорадочным ><периодом.>
<При ><п><ервичной ><малярии>< ><температура ><тела ><повышается ><до ><высоких ><цифр ><38-39° ><С, ><лихорадка ><приобретает ><неправильно ><ремиттирующии ><характер ><с ><пере><ходом ><в ><ежедневную ><(febris ><quotidiana), ><без ><выраженных ><ознобов. ><Это ><так ><назы><ваемая ><начальная ><лихорадка, ><которая ><через ><2-5 ><дней ><переходит ><в ><типичные ><ма><лярийные ><пароксизмы, ><с ><классической ><триадой ><Тареева, ><поочередно ><сменяю><щихся ><фаз ><- ><озноба, ><жара ><и ><профузного ><пота.>
<Малярийный ><пароксизм ><при ><всех ><видах ><малярии >< >< ><сходен >< >< ><и >< >< ><состоит ><из ><классической ><триады; ><озноба, ><жара, ><пота ><(рис.4).>
<Данную ><триаду ><необходимо ><дополнить ><фазой ><сна. ><С ><появлением ><пота ><са><мочувствие ><больного ><улучшается, ><хотя ><он ><испытывает ><общую ><слабость, ><разби><тость; ><наступает ><облегчение, ><общее ><успокоение, ><и ><больной ><погружается ><в ><сон.>
<Начало ><м><алярийного ><пароксизма ><- ><озноба>< ><- ><совпадает ><с ><окончанием ><цикла ><эритроцитарной ><шизогонии, ><распадом ><мор><ул, ><массовым ><гемолизом ><пораженных>
<эритроцитов ><и ><выходом ><в ><кровь ><молодых ><паразитов ><- ><мерозоитов. ><При ><наличии <в ><крови ><одной ><ведущей ><генерации ><паразита ><лихорадка ><имеет ><обычно ><правиль><ный ><интермиттирующий ><характер ><с ><наступлением ><пароксизмов ><через ><48 ><ч ><при ><малярии><-vivax ><и ><-ovale ><и ><иногда ><при ><тропической ><и ><через ><72 ><ч ><- ><при ><малярии-><malariae. ><Важная ><в ><диа><гност><ическом ><п><лане ><черта>< ><малярийной ><лихорадки ><- ><на><ступление ><пароксизмов ><через ><определенные ><интервалы ><времени, ><в ><одно ><и ><то ><же ><время ><су>ток.>
Если в крови больного» кроме ведущей генерации паразитов, формируется дополнительная и достаточно крупная генерация, то происходят наслоение приступов, сглаживание периода апирексии, что ведет к искажению типичного характера лихорадки. Появление дополнительной генерации паразитов особенно с часто наблюдается у P.falciparum. Поэтому при тропической малярии часто наблюдаются ремиттирующая, континуальная или неправильного типа лихорадка (рис.5 ).
<
>
<Рис.4. ><Типичные ><лихорадочные ><пароксизмы, ><наблюдаемые ><при ><малярии.>
<>
Длительность малярийного пароксизма в зависимости от вида малярийного плазмодия составляет от нескольких часов до суток и более. Число пароксизмов при нелеченой первичной малярии может быть различным - от 10 до 14, независимо от форм болезни.
Температура тела достигает максимума на 2-й неделе болезни; при последующих пароксизмах она постепенно снижается, уменьшается паразитемия и прекращаются приступы. Состояние больных постепенно улучшается.
В периоде реконвалесценции могут сохраняться непостоянные головные боли, нарушение сна, субфебрилитет, болезненность при пальпации в области печени и селезенки. Печень и селезенка постепенно сокращается до нормальных размеров.
У нелеченных или недостаточно леченных больных через 7-14 дней иногда и более (до 2-х месяцев) после первичной атаки лихорадочные приступы возобновляются. Это ближайшие эритроцитарные рецидивы, развитие которых связано с усилением размножения эритроцитарных форм паразита, сохранившегося в небольшом количестве в кровеносном русле.
Ближайшие эритроцитарные рецидивы наблюдаются при всех формах малярии в течение 2-3-х месяцев.
Но только при ovale-malaria и vivax-malaria после одного или нескольких ближайших эритроцитарных рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из кровяного русла и клиническим выздоровлением. Через 6-11 месяцев может развиться повторная атака -отдаленный экзоэритроцитарный рецидив, обусловленный активизацией "дремлющих" тканевых форм плазмодия - гипнозоитов, находившихся в гепатоцитах. Повторная атака может также в течение ближайших недель сопровождаться одним или несколькими ближайшими рецидивами.
После перенесенных острых приступов и рецидивов, а у некоторых лиц и без указания на манифестную инфекцию в анамнезе, возможно паразитоносительство, т.е. наличие паразитов в периферической крови без явных характерных клинических проявлений малярии.
Если паразиты обнаруживаются в крови вскоре после манифестных проявлений заболевания, но их нахождение не вызывает ответную пирогенную реакцию у человека, то это рассматривается как паразитарный рецидив, выявить который можно только при систематическом исследовании крови.
Паразитоносительство широко распространено среди иммунного населения высокоэндемичных малярийных районов тропических стран. Паразитоносительство может продолжаться от 12 до 20 месяцев. Описаны случаи выявления P.falciparum и Р. malariae через 18-24 месяца после выезда из эндемических очагов у студентов-африканцев. Как правило, паразитемия бывает очень на низком уровне, что представляет большую трудность для ее установления.
В эндемичных очагах нередко встречаются смешанная малярия -одновременное заражение двумя, иногда и тремя видами возбудителей; например, falciparum-malaria+vivax-malaria+malariae-malaria. Обычно в такой ситуации доминирующим будет P.falciparum, который будет оказывать супрессивное действие на другие виды плазмодиев, и только лишь после его элиминации из организма проявляют себя P.vivax и P.malariae. Таким образом, между разными видами возбудителей малярии существуют антагонистические паразитоценотические отношения.
При смешанной малярийной инфекции клинические проявления не отличаются большей тяжестью.
Лихорадка неправильного типа с переходом на 4 день в ремиттирующую
Рис.5. Температурные кривые, наблюдаемые при тропической малярии.
При сочетании малярии с другими острыми инфекциями, такими как брюшной и сыпной тиф установлена подавляющая роль последних на развитие малярийного плазмодия, поэтому лихорадочные малярийные пароксизмы приходятся на период реконвалесценции тифозных заболеваний. При присоединении малярии к туберкулезному процессу, происходит обострение туберкулеза, нередко с гематогенной диссеминацией. Эти факты становятся понятными, если учитывать угнетающее влияние малярии на выработку иммунитета к сопутствующим заболеваниям, что утяжеляет и удлиняет их течение.