Федеральное агентство по образованию

Гоувпо «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»

Специальность «Лечебное дело–65»

Междисциплинарный экзамен Ситуационная задача №

Больной К., 47 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, правой поясничной области, усиливавшиеся при движении, кашле, глубоком дыхании. Температура тела 38˚ С сохраняется в течение длительного времени (до 1,5 месяца). По данным анамнеза, больной 2 месяца назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита в ЦРБ. Через неделю после выписки больного появились боли в правом подреберье. В течение последующего месяца находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу правостороннего плеврита. Однако после лечения улучшения не наступило. Объективно общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки бледные, питание снижено. Температура тела 37,4˚ С, пульс 108 в минуту, АД 110 и 60 мм. рт. ст. В правой подвздошной области послеоперационный рубец. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

П ри рентгенографии легких отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы и уменьшение его экскурсии, правый реберно-диафрагмальный синус затемнен. При обзорной рентгенографии брюшной полости горизонтальных уровней жидкости, свободного газа не выявлено. При УЗИ брюшной полости под диафрагмой справа определяется гипоэхогенное образование 6×6 см. с неровными контурами с гиперэхогенными включениями. Анализ крови Нb 104 г/л, эритроциты 3,9× 10¹² /л, лейкоциты 11,0× 10⁹/л, СОЭ 52 мм в час. Анализ мочи: плотность 1022, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты единичные в поле зрения.

Вопросы

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы причины развития осложнения.

3. Назовите карманы, пространства, каналы, сумки брюшной полости.

4. Каковы особенности клинической картины.

5. Приведите методы инструментально-лабораторной диагностики.

6. Назовите прямой и косвенные рентгенологические признаки заболевания.

7. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

8. Назовите принципы лечения данного заболевания

9. Каковы особенности консервативной терапии.

10. Какие хирургические доступы Вы знаете.

11. В чем заключается хирургическое лечение.

12. Возможно ли выполнение малоинвазивного хирургического лечения. Назовите преимущества и недостатки.

13. Приведите принципы рациональной антибактериальной терапии

14. Каково лечение в послеоперационном периоде.

15. Профилактика осложнения.

Председатель ЦМС профессор А. В. Зорькина

Декан профессор М. Д. Романов

Федеральное агентство по образованию

Гоувпо «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»

Специальность «Лечебное дело–65»

Междисциплинарный экзамен Ситуационная задача №

Б ольная П., 39 лет поступила в стационар с полученной за день до поступления колото-резаной раной левого бедра. Рану получила на дачном участке при падении на стекло. Соседом по даче на рану была наложена тугая повязка. При поступлении в стационар рана бедра размером 6×0,4 см. Проведена первичная хирургическая обработка раны, рана обработана раствором хлоргексидина и была зашита наглухо. Назначен цефазолин 1 г 4 раза в день, анальгин. Через несколько часов возникла гиперемия, отек вокруг раны. Через день появилось беспокойное поведение больной, сухость кожи и слизистых оболочек, на левом бедре отек усилился, определяется «врезывание» швов, образовался большой инфильтрат. На 2^-е сутки больная отметила усиление боли в операционной ране, появилась крепитация на левом бедре, температура тела повысилась до 38,9˚С, пульс 122 в минуту, АД 105 и 60 мм рт.ст. Появилась желтушность кожных покровов и склер (билирубин крови 54,39 мкмоль/л). Состояние больной прогрессивно ухудшалось, в крови лейкоцитоз (25,5×10⁹/л), сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ 62 мм в час, в моче белок 0,165 г/л. Под наркозом сняты швы с операционной раны, края раны отечны, отделяемое грязно-серого цвета с неприятным гнилостным запахом. Рана расширена и сделан дополнительный разрез над инфильтратом. Клетчатка и апоневроз грязно-серого цвета, на значительных участках расплавлены, имеется выбухание мышц (см. рисунок). Выделения из ран гнойно-геморрагическое с гнилостным запахом и пузырьками газа. При экспресс–диагностике в раневом содержимом и кусочках тканей обнаруживалась C. perfringens.